• предотвратить переохлаждение;

• бережно перемещать больного при транспортировке. До­ставить в ближайший стационар.

Все препараты вводятся внутривенно, так как при наруше­нии микроциркуляции подкожное и даже внутримышечное введение лекарственных препаратов - неэффективно.

Геморрагический шок. Геморрагический шок развивается при острой кровопотере более 10 % ОЦК и характеризуется критическим снижением кровотока в тканях. В жизни в «чи­стом виде» встречается при вскрытии вен (суицид), внематоч­ной беременности, разрывах селезенки, профузном язвенном кровотечении. Тяжесть шока определяется не столько объемом, сколько скоростью кровопотери.

Механизм развития: кровопотеря - снижение ОЦК - сниже­ние возврата крови к сердцу - снижение сердечного выброса, рост ПСС - централизация кровообращения - нарастание ги­поксии и ацидоза - критическое расстройство функции жиз­ненноважных органов.

В течении геморрагического шока выделяют четыре фазы:

• сосудистый спазм;

• фаза вазодилятации (потеря сосудистого тонуса);

•ДВС;

• фаза необратимых изменений.

Клиническая картина состоит из общих и местных признаков кровотечения. Выделяют три степени геморрагического шока.

Степень компенсации (обратимая) - кровопотеря 15-20 % (до

5. Л). Бледность, холодный пот, спавшиеся вены на руках, уме­ренная тахикардия, мягкий пульс, незначительное снижение ад.

Декомпенсированный (обратимый) шок - кровопотеря 1,5- 2,0 л. Больной заторможен, появляется цианоз (признак центра­лизации кровообращения), олигурия, глухие тоны сердца. Яв­ный ацидоз за счет тканевой гипоксии, шоковое легкое. АД резко снижено, пульс 120-140 ударов в минуту, слабого наполнения.

Необратимый шок - кровопотеря более 30 % (более 2 л). Сознания нет, мраморность и цианоз кожных покровов, ану­рия, ацидоз, шоковая почка, шоковое легкое.

Шоковый индекс (ШИ) Альговера - Бурри: пульс/систоли­ческое артериальное давление (0,5-0,6 - норма). Увеличение ШИ на 0,1 соответствует потере 200 мл крови.

Неотложная помощь:

• остановка наружного кровотечения осуществляется лю­бым доступным способом (жгут, давящая повязка, тампонада раны, наложение зажима на кровоточащий сосуд);

• пункция и катетеризация от одной до трех перифериче­ских вен;

• возмещение ОЦК: внутривенноенно струйное влива­ние плазмозамещающих растворов (10 %-ного гидроксиэтил- крахмала, декстран-натрия хлорида, 7,5 %-ного раствора на­трия хлорида - 5-7 мл на 1 кг массы тела) со скоростью 30- 50 мл/кг/ч. При отсутствии среднемолекулярных декстранов внутривенно струйное вливание растворов электролитов, объ­ем инфузии при этом должен превышать объем кровопотери в 3—4 раза. Струйное переливание растворов продолжается до поднятия систолического АД выше критического минимально­го уровня (80-90 мм рт.ст.). В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень артериаль­ного давления 80-90 мм рт.ст. При недостаточном эффекте инфузионной терапии внутривенно капельно вводится 1-2 мл 0,2 %-ного раствора норэпинефрина или 5 мл 0,5 %-ного рас­твора допамина, разведенных в 400 мл плазмозамещающего раствора, глюкокортикоиды (преднизолон до 30 мг/кг внутри­венно);

• оксигенотерапия: в течение первых 15-20 мин -100 %-ный кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем - кислородно-воздушная смесь с содержанием 40 %-ного кислорода;

• транспортировка в ближайший стационар с продолжени­ем инфузионной терапии.

Жировая эмболия. При повреждении длинных трубчатых костей, костей таза, множественных переломах, обширных по­вреждениях мягких тканей в кровеносное русло попадают ка­пельки жира, способные вызвать эмболию легочных сосудов, сосудов сердца и головного мозга. Эмболия может развиться как в первые часы после травмы, так и спустя некоторое время. В основе ее лежит острая кислородная недостаточность пора­женного органа.

Важными моментами профилактики жировой эмболии яв­ляются: надежная иммобилизация, тщательный гемостаз, бе­режные перекладывание, транспортировка и хирургическая обработка раны. В ряде случаев назначается липостабил 2 раза в сутки по 10-60 мл в течение 3-6 дней.

Раздел 2 частная хирургия

Врожденная хирургическая патология

Врожденные хирургические заболевания - это пороки раз­вития или аномалии, уродства, под которыми понимают грубые изменения анатомического строения со стойкими нарушения­ми функции органа или системы. Они встречаются у 11 % но­ворожденных, из них в хирургической коррекции нуждаются 3 % детей, 25 % новорожденных с пороками развития умирают.

Причины возникновения аномалий:

• наследственная или генетическая природа;

• тератогенное действие на зародыш (от греческого «тера- тос» - урод, чудовище) различных факторов, особенно на 1—2-й неделе (имплантация) и 3-6-й неделе (плацентация):

• механическая травма;

• различные виды радиации;

• алкоголизм, бытовые и производственные отравления;

• действие лекарств (транквилизаторы и др.);

• инфекционные и вирусные заболевания матери;

• образ жизни (вредные привычки), психические травмы.

Аномалии могут быть скрытыми и проявиться у взрослых.

Пороки развития головы, шеи. Незаращение верхней губы - «заячья губа» (рис. 68). Кормление новорожденного становится невозможным из-за нарушения герметичности по­лости рта. Лечение: пластика верхней губы в первые три меся­ца жизни.

Незаращение нёба - «волчья пасть» (рис. 69). Лечение до 4-летнего воз­раста консервативное - применение обтурато­ров, затем оперативное - пластика нёба. Из-за гну­савости речи показано лечение у логопеда.

Короткая уздечка языка - кончик языка фиксирован, подвиж ность его ограничена, мешает сосанию, ребенок прищелкива­ет языком. У взрослых бывает дефект речи.

Мозговые грыжи (рис. 70) образуются в результате нару­шения эмбриогенеза. Грыжи бывают передние, обычно не­больших размеров, и задние. Содержимым грыжевого мешка могут быть как оболочки с це­ребральной жидкостью, так и вещество мозга.

Рис. 69. «Волчья пасть»

Рис. 70. Мозговые грыжи

Гидроцефалия (рис. 71) - во­дянка головного мозга- избыточное накопление ликвора в моз­говых желудочках (внутренняя водянка) и подпаутинных про­странствах (наружная водянка) с резким увеличением окружно­сти головы и признаками слабоумия. Гидроцефалия может быть врожденной или приобретенной в результате родовой травмы. При врожденной гидроцефалии ребенок рождается с большой головой и ее размеры после рождения увеличиваются.

Кривошея (рис. 72) - спастическое или рубцовое укороче­ние кивательной мышцы, чаще одностороннее, проявляется вынужденным поворотом и наклоном головы. На стороне на­клона мышца напряжена в виде тяжа. Своевременное обнару­жение патологии у новорожденных позволяет с помощью кон­сервативных методов добиться излечения: в течение первого года жизни гимнастика, тепло, массаж. Ребенка следует располагать таким образом относительно игрушек, чтобы он стремился сам по­ворачивать голову в нужную сторону. Оперативное лечение - после трех­летнего возраста.

Боковые и срединные кисты шеи (см. цветную вклейку) проявляются эластичными опухолями, иногда ви­димые глазом, могут уменьшаться при опорожнении, нагнаиваться, образо­вывать свищи. Лечение оперативное.

Шейные ребра - добавочные ребра чаще 7-го шейного позвонка. Пальпи­руются редко, диагноз ставится рент­генологически. Требуют удаления только при болевом синдроме, при­знаках сдавления сосудов и нервов

кривошея Гидроцефалия

Пороки развития желудочно-кишечного тракта. Атрезия пищевода - полная его непроходимость. Сразу после рождения выявляются пенистые выделения изо рта и носа, затем цианоз, аспирационная пневмония, так как часто имеется пищеводно- трахеальный свищ. Для диагностики зондируют пищевод кате­тером и делают снимок.

Показана ранняя операция (в первые часы или дни после рождения).

Ахалазыя пищевода, или кардиоспазм, - нарушение прохо­димости кардинального отдела пищевода из-за повышенного тонуса дистального отдела пищевода. Проявляется после 3 лет регургитацией, дисфагией, чувством задержки пищи и ее оста­новки. Лечение: консервативное - кардиодилятация (растяже­ние) или операция - рассечение кардии.

Свищи пупка - нарушение облитерации желточного или мо­чевого (урахуса) протоков, что ведет к возникновению полного или неполного свища пупка. Проявляется «мокнутием» пупка, выделением мочи или кишечного содержимого. Диагноз под­тверждается фистулографией. Лечение оперативное.

Пупочные грыжи (см. цветную вклейку) возникают в ре­зультате незаращения пупочного кольца. Самоизлечение воз­можно к 3-5 годам. Для этого укрепляют брюшной пресс: в возрасте одного месяца ребенка укладывают на живот на 1-- 3 мин 5-10 раз в сутки; в дальнейшем делают массаж, гимна­стику, ванны. При больших грыжах лечение оперативное.

Грыжа пупочного канатика - органы брюшной полости рас­полагаются в пуповинных оболочках. Лечение оперативное.

Врожденный пилоростеноз - нарушение проходимости пилоруса из-за гипертрофии привратника. Наблюдается рвота фонтаном после кормления, усиленная перистальтика кишеч­ника, ребенок теряет вес. Диагностика рентгенологическая. Лечение оперативное - рассечение пилоруса (2-8-я неделя жизни).

Заращение анального отверстия (рис. 73, а) и атрезия пря­мой кишки (рис. 73, б) - полная непроходимость прямой киш­ки. Нет мекония, стула, симптомы кишечной непроходимости. Показано экстренное оперативное лечение в первые часы и дни после рождения).

Дивертикул Меккеля - часть незаросшего желточного про­тока на тонкой кишке. Может достигать 10 см и симулировать клинику острого аппендицита.

Мегаколон, или болезнь Гиршпрунга, - расширение и увели­чение в размерах толстой (обычно сигмовидной) кишки. Про­является склонностью к запорам, кишечной непроходимостью. Диагноз устанавливается с помощью ирригоскопии. Лечение оперативное: резекция кишки в 2-3-летнем возрасте. Копро- стаз устраняется сифонными клизмами.

Эктопия анального отверстия - заднепроходное отверстие расположено в нетипичном месте. При промежностной его ло­кализации операция не показана, при вестибулярной заднепро­ходное отверстие переносится на обычное место.

Аномалии мочеполовой системы. Подковообразная почка - сращение обеих почек нижними или верхними полюсами. Добавочная почка - выявляется при урографии.

Дистопия - нетипичное расположение почки.

Нефроптоз - опущение почки.

Аплазия почки - недоразвитие почки.

Удвоение почек и мочеточников (рис. 74) - самая частая аномалия, протекает бессимптомно, выявляется случайно.

Рис. 74. Удвоение почек и мочеточников

(рентгенограмма)

Рис. 75. Варианты гипоспадии

Рис. 76. Варианты эписпадии

Гипоспадия - это нижняя расщелина уретры, открывается на половом члене, мошонке, промежности. Лечение оператив­ное. На рис. 75 показаны возможные места открытия уретры.

Эписпадия (рис. 76) - это верхняя расщелина дистального отдела уретры. Лечение оперативное.

Гермафродитизм (рис. 77) бывает истинный, когда одно­временно имеются и мужские, и женские половые органы, и ложный - внутренние органы одного пола, а наружные не­доразвиты (клитор или половой член, мошонка или половые губы - трудно определить). Для кор­рекции применяются пластические операции.

Рис. 77. Гермафродитизм

Дивертикулы мочевого пузыря (рис. 78) - мешковидные выпячива­ния стенок, сообщающиеся с моче­вым пузырехм.

Фимоз (рис. 79) - сужение отвер­стия крайней плоти. До двухлетнего возраста это явление физиологиче­ское, встречается у всех мальчиков. При наличии сращений крайней пло­ти с головкой необходимо их разру­шить пуговчатым зондом, а крайнюю плоть растянуть зажимом Кохера. Детям ше­стилетнего возраста делают операцию иссечения (обре­зания) листков крайней пло­ти. Профилактикой является обнажение головки во время купаний ребенка, поддержа­ние гигиены для избежания воспаления крайней плоти.

Гипоплазия яичка - не­доразвитие яичка. Лечится эндокринологом.

Монорхизм - рождение мальчика с одним яичком.

Анархизм - отсутствие обоих яичек.

Крипторхизм - неопущение (эктопия) яичка по пути сле­дования в мошонку. Диагноз ставят при пальпации. Лечение оперативное - низведение яичка в 6- 9-летнем возрасте.

Рис. 77. Гермафродитизм

Рас. 79. Фимоз

Рис. 78. Дивертикул мочевого пузыря (цистография)