Операції на прямій кишці

Операція при геморою за Міліганом — Морганом

Показання: геморой II—IV ступеня.

Положення хворого: лежачи на спині з розведеними та зігнутими в кульшових і колінних суглобах ногами.

Знеболювання. Внутрішньовенний, ендотрахеальний наркоз, рідше — місцева анестезія 0,25 % розчином новокаїну, введеним у тканини навколо зовнішнього м’яза — замикача відхідника й ампули прямої кишки.

Техніка операції (мал. 300). Після настання знеболення спочатку пальцями, а після за допомогою ректального дзеркала розтягують зовнішній м’яз — замикач відхідника у взаємно перпендикулярних напрямках. Оглядають відхідниковий канал і визначають обсяг оперативного втручання. Ректальне дзеркало розташовують так, щоб було видно один гемороїдальний вузол. На шкіру біля його основи накладають затискач Алеса, або цапку для білизни, за допомогою яких вузли витягують назовні. Внутрішній гемороїдальний вузол захоплюють за допомогою вікончастого затискача Люєра, після чого знімають шкірний затискач.

За допомогою ножиць роблять V-подібний розріз шкіри та слизової оболонки, що охоплює зовнішній і внутрішній гемороїдальні вузли аж до ніжки внутрішнього гемороїдального вузла. Підтягуючи вузол за допомогою затискача Люєра, ножицями відсікають його від підлеглих тканин. Вузол залишиться фіксованим на судинній ніжці. Останню прошивають і перев’язують, дистальніше від неї відсікають вузол. Подібні дії виконують і на інших вузлах.

Особливу увагу звертають на те, щоб залишилися слизово-шкірні місточки між ложами видалених вузлів. Якщо таких немає, рана загоюється з формуванням стенозу відхідника.

Модифікована методика передбачає відновлення цілісності слизової оболонки завдяки зашиванню лож гемороїдальних вузлів окремими вузловими кетгутовими швами. Для остаточної зупинки кровотечі у відхідник на 12 год уводять марлевий тампон з лініментом Вишневського.

Оперативне лікування при гострому парапроктиті

За локалізацією розрізняють підшкірний, підслизовий (криптабсцес), сіднично-прямокишковий і тазово-прямокишковий парапроктит (мал. 301).

Техніка операції. При підшкірному парапроктиті за Габріелем проводять два радіальні розрізи, що охоплюють гнояк. Висікають його ножицями разом із капсулою. Знайшовши канал нориці, що з’єднує абсцес і просвіт кишки, висікають його разом із криптою, в яку він відкривається.

При підслизовому парапроктиті потрібно широко розкрити відхідник за допомогою ректального дзеркала і поздовжньо розрізати гнояк у просвіті прямої кишки.

При сіднично-прямокишковому парапроктиті веретеноподібним розрізом на висоті інфільтрату висікають шкіру та підшкірну жирову клітковину. Спорожнюють гнояк. Виконують некректомію. За можливості висікають норицю та крипту, в яку вона відкривається. В глибину рани вводять дві дренажні трубки та фіксують їх швами до шкіри. Рану на 6—12 год тампонують марлевим тампоном, просякнутим 1—5 % розчином натрію хлориду.

При тазово-прямокишковому парапроктиті застосовують зовнішній або внутрішній спосіб. За внутрішнього відхідник розширюють за допомогою ректального дзеркала. Абсцес пунктують товстою голкою, після одержання гною, виконують розтин по голці. У порожнину гнояка занурюють дренажні трубки, які виводять через відхідниковий канал і фіксують швами до шкіри. У жінок передпрямокишковий гнояк розтинають через задню стінку піхви.

За зовнішнього способу при бічному тазово-прямокишковому парапроктиті операцію починають як при сіднично-прямокишковому. Після висікання поверхневих шарів під контролем пальця, введеного в пряму кишку, з боку рани затискачем або пальцем заходять у порожнину абсцесу, розсуваючи волокна тазової діафрагми. Спорожнюють гнояк. Розкривши затискач розширюють рановий канал. У порожнину гнояка заводять дренажні трубки (при ретроректальному парапроктиті дугоподібний розріз проводять позаду відхідника). Розсікають куприково-відхідникову зв’язку, спорожнюють гнояк і вставляють дренажі.

Оперативне лікування припрямокишкових нориць (при хронічному парапроктиті)

Нориця є наслідком гострого парапроктиту. За локалізацією первинного запального процесу розрізняють підшкірну, підслизову, сіднично-прямокишкову та тазово-прямокишкову припрямокишкові нориці (див. мал. 301). За сполученням нориці поділяють на: 1) повні (мають зовнішній отвір на шкірі і внутрішній — на слизовій оболонці прямої кишки), 2) неповні, що відкриваються лише на шкірі (зовнішня нориця) або лише в просвіт прямої кишки (внутрішня нориця). За розташуванням щодо зовнішнього м’яза — замикача відхідника поділяють на: 1) інтрасфінктерні (проходять зсередини від м’яза-замикача), 2) транссфінктерні (проходять через його товщу), 3) екстрасфінктерні (проходять ззовні від м’яза-замикача). Часто за ходом каналу нориці утворюються бокові розгалуження.

Вибір методики хірургічного лікування залежить від розташування зовнішнього та внутрішнього отворів нориці, а також відношення каналу нориці до зовнішнього м’яза — замикача відхідника. Під час операції виконують фістулографію і фарбування стінок каналу та його відгалужень завдяки введенню в норицю розчину метиленового синього чи бриліантового зеленого.

Суть операції полягає у висіченні нориці з усіма боковими відгалуженнями. Стінку прямої кишки зашивають. Рану залишають відкритою. При транссфінктерних норицях пересічену частину м’яза-замикача відновлюють завдяки зшиванню окремими вузловими швами. При підслизовій неповній внутрішній нориці обмежуються її розсіканням.

Операції при випаданні прямої кишки

Під випаданням розуміють вихід назовні шарів стінки прямої кишки через розслаблений і розширений зовнішній м’яз — замикач відхідника. Розрізняють чотири ступеня випадання прямої кишки.

Існує близько 200 способів оперативного лікування цієї патології, які можна розділити на чотири групи: 1) операції, спрямовані на звуження заднього проходу й укріплення м’яза — замикача відхідника, 2) пластичне укріплення тазового дна, 3) резекція частини кишки, що випала, 4) фіксація прямої чи сигмоподібної кишки. Перевагу віддають оперативним методам четвертої групи.

При початковій стадії випадання прямої кишки в дітей обмежуються введенням склерозувальних речовин (70 % розчин спирту етилового) в припрямокишкову клітковину, яке виконують під внутрішньовенним наркозом. Зазначена процедура сприяє фіксації прямої кишки. При інших стадіях доцільно виконувати фіксацію прямої чи сигмоподібної кишки за допомогою швів або стрічок до хребта (мал. 302).

Паралельно прямій кишці, та відступивши від неї праворуч на 1 см, розсікають пристінкову очеревину від мису до прямокишково-міхурової заглибини та до половини півкола кишки. Виділяють пряму кишку та передню поверхню мису хребта. Кишку максимально підтягують догори і в цьому положенні фіксують за допомогою лавсанової стрічки до хребта (кінці стрічки підшивають до стінки прямої кишки, середню частину — до передньої поздовжньої зв’язки та тіла хребця в ділянці мису). Відновлюють цілісність пристінкової очеревини, підшиваючи її до стінки прямої кишки поверх лавсанової стрічки.

Черевно-промежинна екстирпація прямої кишки

Показання: злоякісне новоутворення прямої кишки, розташоване на відстані 5 см від відхідника та нижче.

Положення хворого: лежачи на спині таким чином, щоб відхідник хворого заходив за край операційного стола. Нижні кінцівки зігнуті в суглобах та розведені.

Знеболювання: ендотрахеальний наркоз.

Техніка операції. Операцію виконують синхронно дві бригади хірургів.

Внутрішньочеревний етап. Виконують нижньосерединну лапаротомію. Після ревізії органів черевної порожнини відводять сигмоподібну кишку праворуч і розсікають очеревину біля основи брижі від низхідної кишки до прямокишково-міхурової складки. Брижу і кишку відсепаровують від задньої черевної стінки, оголюючи сечовід і беручи його на тримач. Відводять кишку ліворуч, пересікають брижу та пристінкову очеревину від рівня аорти вниз до попереднього розрізу. Нижню брижову артерію між затискачами перетинають та перев’язують. Від рівня відходження нижньої брижової артерії вниз відпрепаровують заочеревинну клітковину разом з лімфовузлами. Вводять руку в запрямокишковий простір і відпрепаровують пряму кишку від фасції крижа, запобігаючи її ушкодженню. Ушкодження фасції супроводжується кровотечею із травмованих вен. За допомогою ножиць і тупфера від’єднують передню стінку прямої кишки від сечового міхура та передміхурової залози у чоловіків і матки та піхви у жінок. Біля бокових стінок прямої кишки між затискачами перетинають і перев’язують середні прямокишкові артерії, розміщені в бокових зв’язках. На рівні резекції товсту кишку перетинають і перев’язують її кінці. Для запобігання інфікуванню на кінці пересіченої кишки одягають гумові рукавички та зав’язують їх ниткою (мал. 303). Дистальний кінець переміщують у таз і зашивають над ним пристінкову очеревину. В лівій клубовій ділянці косим розрізом розсікають черевну стінку. Окремими вузловими швами зшивають шкіру й очеревину. В отвір виводять сигмоподібну кишку та формують сигмостому. Рану черевної стінки зашивають пошарово.

Промежинний етап. Одночасно з першою друга бригада після зашивання відхідника кисетним швом починає мобілізацію прямої кишки з боку промежини. Шкіру та підшкірну жирову клітковину розсікають циркулярно навколо відхідника. Відпрепаровують клітковину сіднично-прямокишкової ямки до рівня м’язів — підіймачів відхідника. Розсікають куприково-прямокишкову зв’язку. По фасції Пирогова — Вальдеєра відділяють передню стінку кишки від передміхурової залози у чоловіків або піхви у жінок. На цьому етапі дві бригади зустрічаються. Пряму та сигмоподібну кишку виводять на промежину. Промежинну рану тампонують марлевими серветками, шкіру над ними зашивають. У задню частину рани вводять гумові дренажі. Тампони видаляють на 2-гу—3-тю добу, рана загоюється вторинним натягом.

Черевно-промежинна проктопластика

Показання: атрезія відхідникового каналу й ампули прямої кишки.

Знеболювання: ендотрахеальний наркоз.

Доступ: комбінований (серединна лапаротомія та промежинний).

Техніка операції. Виконують мобілізацію сигмоподібної та нисхідної ободової кишок до рівня, який забезпечить заведення дистального кінця на промежину без натягу судин брижі. Відпрепаровують облітерований дистальний кінець кишки або норицю до рівня м’яза — замикача відхідника, прошивають і перев’язують його. На промежині висікають шкіру та формують тунель у зовнішньому м’язі — замикачі відхідника. Під контролем пальця руки, введеної через лапаротомну рану, за допомогою затискача розводять краї лобково-куприкового м’яза. Виводять сигмоподібну кишку назовні та підшивають до пристінкової очеревини таза вузловими швами. Черевну стінку зашивають пошарово. На промежині вузловими швами фіксують виведену кишку до діафрагми таза. Надлишок її відсікають на другому етапі, що його виконують через 10—14 днів. Описана двомоментна методика може бути застосована за задовільного стану хворого. У разі тяжкого стану пацієнта на першому етапі накладають розвантажувальну сигмостому. Другий і третій етапи виконують через 6 міс.