Накладення міхурової фістули (epicystostomia)

Показання: злоякісні новоутворення, що утруднюють випорожнення сечового міхура, гіпертрофія передміхурової залози за неможливості виконання радикальної операції, поранення та пластичні операції сечівника, сечового міхура.

Техніка операції. Виконують високий розріз сечового міхура. Постійну фістулу накладають за типом губоподібної, тобто стінку сечового міхура підшивають до передньобокової стінки живота, зіставляючи слизову оболонку та шкіру.

Якщо створюють тимчасову фістулу, на сечовому міхурі закріплюють гумову дренажну трубку діаметром 1,5 см, що має косо зрізаний кінець і 2—3 отвори на бічній поверхні, ближче до кінця. Краї розрізу сечового міхура вище і нижче від трубки зшивають вузловими кетгутовими адвентиційно-підслизовими швами так, щоб вона була щільно захоплена його стінкою (мал. 295, г).

Рану стінки живота зашивають пошарово (мал. 295, ґ).Через 3 дні трубку замінюють на катетер Петцера. Навколо катетера утворюється канал з грануляційної тканини, який після його видалення самостійно закривається.

Резекція сечового міхура (rеsеctіо vеsісае urіnаrіае)

Показання. Доброякісні та злоякісні новоутворення сечового міхура.

Трансвезикальна резеція. Проводять високий розріз сечового міхура. Виконують ревізію слизової оболонки. Визначають межі резекції стінки органа. За потреби розсікають очеревину, проводять мобілізацію стінки від прилеглих органів у ділянці її резекції та видаляють бічну тазову клітковину з регіонарними лімфатичними вузлами. Висікають стінку міхура разом з новоутворенням, відступивши від його краю не менше ніж на 2 см. Операцію завершують накладенням дворядного вузлового шва на дефект стінки сечового міхура або його пластичним закриттям. У передміхуровий клітковинний простір вставляють дренаж. Рану черевної стінки зашивають пошарово до дренажу.

Видалення сечового міхура (cystectomіа)

Показання: велике ураження стінки сечового міхура злоякісним новоутворенням, локалізація новоутворення в ділянці трикутника Льєто, шийці сечового міхура.

Техніка операції. Мобілізацію сечового міхура починають з пересікання очеревини в місці переходу її на стінки органа. Проводять хірургічне препарування, відділяючи стінку сечового міхура від прилеглих органів і стінок таза. Виділяють передміхурову та бічну клітковину таза з розташованими в ній регіонарними лімфовузлами. При цьому перев’язують і перетинають всі артерії та вени, досягаючи остаточної зупинки кровотечі. За потреби видалення передміхурової залози та сім’яних пухирців проводять промежинний дугоподібний розріз між відхідником та коренем калитки. Для цього ноги хворого фіксують на спеціальних підставках, піднявши їх догори та розвівши. Розсікають м’які тканини, діафрагму таза та по черевно-промежинному апоневрозу відпрепаровують передміхурову залозу від прямої кишки, що запобігає ушкодженню її стінки. У жінок сечовий міхур відділяють від матки та піхви, препаруючи по стінці сечового міхура.

Після чого між затискачами пересікають сечоводи, перев’язують і пересікають сечівник і видаляють сечовий міхур.

Сечу відводять у різні способи: формуючи гетеротопічний резервуар із клубової кишки або постійну шкірну норицю сечоводів, або ортотопічні утримувальні резервуари з клубового та клубово-сліпокишкового сегментів, з’єднаних із сечівником, або товстокишкові резервуари.

Загальновизнаним є спосіб формування сечового міхура з клубової кишки (мал. 296). На брижі зазначеної кишки викроюють сегмент завдовжки 15—20 см. Завдяки анастомозу “кінець у кінець” відновлюють непереривність тонкої кишки. Проксимальний кінець одержаної петлі зашивають наглухо, дистальний вшивають у передньобокову стінку живота у вигляді іліостоми. У створений резервуар пересаджують сечоводи.

Під час формування ортотопічного резервуара з клубової кишки її дистальний кінець сполучають із сечівником.

У разі створення прямокишкового резервуара товсту кишку перетинають на рівні прямокишково-сигмоподібнокишкового згину. Формують сигмостому та куксу прямої кишки, в яку пересаджують сечоводи. Існує багато модифікацій формування штучного сечового міхура. Основні наведено на мал. 297.

Надлобкова черезміхурова аденомектомія (аdеnоmесtоmіа transvesicalis).

Показання: аденома передміхурової залози II—IV ступеня.

Оперативний доступ: серединний надлобковий черезміхуровий (мал. 298).

Техніка одномоментної аденомектомії. На відстані 0,5—1 см від внутрішнього вічка сечівника по його передньому півколу розрізають стінку сечового міхура та хірургічну капсулу (стоншену та розтягнену новоутворенням паренхіму залози) аденоми. Асистент у цей самий час за допомогою тупфера затискає місце розрізу для запобігання виникненню кровотечі. Хірург одягає ще одну рукавицю на ліву руку й обмотує передпліччя та плече стерильною пелюшкою. Ввівши ІІ палець лівої руки в пряму кишку, підштовхує аденому допереду, а пальцем правої руки вилущує її з капсули через виконаний розріз (мал. 299). Асистент у проміжках між маніпуляціями хірурга затискає ложе аденоми за допомогою тупфера. Остаточну зупинку кровотечі досягають шляхом тампонади. Для цього краї сечового міхура, розсіченого навколо сечівника, прошивають по колу окремими П-подібними швами, використовуючи довгі кетгутові нитки № 6. Кінці ниток зв’язують і кріплять до катетера, введеного в порожнину міхура. Потягуючи за катетер, їх виводять назовні і прив’язують до них вантаж (200—600 г), перекидають його через блок. У порожнину сечового міхура вводять двопросвітний катетер і фіксують його до шкіри статевого члена вузловим швом.

Рану міхура та черевної стінки зашивають наглухо. Для запобігання розвитку інфекції в післяопераційному періоді через двопросвітний катетер сечовий міхур постійно промивають розчином антисептика. Через 12—24 год, коли промивна рідина посвітлішає (ознака повної зупинки кровотечі), видаляють нитки, що їх використовували для тампонади. Катетер видаляють після загоєння рани сечового міхура та сечівника, тобто після зникнення сукровиці в промивній рідині.

Техніка двомоментної аденомектомії. Операцію виконують в тих випадках, коли протипоказана одномоментна аденомектомія (цистит, фізіологічна недостатність нирок та ін.).

Накладають міхурову надлобкову фістулу. Здійснюють комплекс лікувальних заходів, спрямованих на відновлення функції нирок або лікування циститу, після чого розширюють надлобкову фістулу та видаляють аденому за описаною вище методикою.