8

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. ПИРОГОВА

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

(зав. кафедрой - член-корр. РАМН, профессор Ю.Б. Белоусов)

Клинико – фармакологическая карта

Ф.И.О. больного____Ешилбашан Корюн Гургенович

Возраст_55_______________ Рост_____183см__ Вес ________65кг_____________

Профессия _________не работает_________________________________________

Дата поступления ___21.09.2014__________________________________________

Лечебное учреждение ___ГКБ №6________________________________________

Отделение__ терапевтическое_______ палата ______________510______________

Диагноз:_Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония_

Дыхательная недостаточность 1

ГБ 3степень, 3стадия, риск4. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. НК 2, ст2Б

Ф.И.О. куратора Масленников РВ____ __________________________________ группа_______604В__________________________________________________________

Преподаватель ___________Галицкий АА_______________________________________

Оценка ________________________________________________________________

1. Краткий клинический анамнез

Пациент считает себя больным с 20.09.2014, когда после переохлаждения появились одышка в покое и кашель с мокротой желтого цвета. Самостоятельно не лечился, терпел, но вечером 21.09.14 вызвал СМП, которая доставила его в ГКБ№6 с диагнозом "Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония".

2. Аллергологический анамнез и лекарственная переносимость

Аллергологический анамнез не отягощен, переносит все лекарства.

3. Лечение до поступления в стационар (препарат, доза, длительность приема, эффективность, побочные эффекты)

Не проводилось.

4. Дневник курации.

23.09.2011

Жалобы на одышку в покое , кашель с мокротой желтого цвета. Состояние средней тяжести. Температура тела 36,9.Кожные покровы бледные. Отеки стоп и голеней. Грудная клетка бочкообразная Перкуторный звук коробочный. Дыхание жесткое, хрипы сухие свистящие рассеянные и мелкопузырчатые в проекции нижней доли правого легкого, ЧДД 26 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 120/мин, АД 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижняя граница печени выступает за край реберной дуги на 6см. Нижний край печени гладкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

24.09.2011

Жалобы на одышку в покое , кашель с мокротой желтого цвета. Состояние средней тяжести. Температура тела 36,7. Кожные покровы бледные. Отеки стоп и голеней. Грудная клетка бочкообразная Перкуторный звук коробочный. Дыхание жесткое, хрипы сухие свистящие рассеянные и мелкопузырчатые в проекции нижней доли правого легкого, ЧДД 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 100/мин, АД 14085 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижняя граница печени выступает за край реберной дуги на 6см. Нижний край печени гладкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

5.Результаты дополнительных исследований (должны отражать динамику показателей в процессе лечения).

Клинический анализ крови

	Эрит.	Гем.	Тромб.	Лейк	Эоз	Баз	Пал	Сегм	Лимф	Мон	Соэ
Норма Дата	4-6 *10/л	130- 160 г/л	180-320 *10/л	4-9* 10/л	0,5-5% 0,02-0,3 *10/л	0-1% 0-0,065 *10/л	1-6% 0,04-0,3 *10/л	47-72% 2-5*10/л	19-37% 1,2-3 *10/л	3-11% 0,09-0,6 *10/л	2-10 мм/ч
22.09.14	4,4	130	234	9,5	11	0	6	60	13	10	15

Биохимический анализ крови от 22.09.14

общий белок	70	60-80г/л
альбумин	42	35-55г/л
билирубин общий	32	3,4-25 ммоль/л
АЛАТ	26	0-55Ед/л
АСАТ	28	5-37Ед/л

Клинический анализ мочи

дата	цвет	Плотн.	Прозр.	Сахар.	Белок.	Эп. кл.	Лейк.	Эрит.	Цил.
22.09.14	желт	1025	прозр	-	-	-	1-2	-	-

Другие исследования:

Электрокардиограмма:

Дата 21.09.14 Синусовая тахикардия, гипертрофия левого желудочка, полная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Эхокардиография: 22.09.14

КДО (мл) КСО ЛЖ (мл) Фракции выброса в %	167 79 52
Толщина МЖП ЗСЛЖ	в диастолу: выносящего тракта 1,4 ( норма - 0,6-1,1), средняя треть 1,3 (норма - 0,6-1,1), верхушечный сегмент 1,2 (норма - 0,6-1,1) 1,2 (0,8-1,1)

Заключение: Атеросклеротический стеноз клапана аорты, гипертрофия стенок левого желудочка, дилатация левых отделов сердца, ФВ в норме

УЗИ органов брюшной полости 22.09.14

Заключение: Жировой гепатоз. Камни в желчном пузыре. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Киста левой почки.

Рентгенография органов грудной клетки:

Дата 21.09.2014

Затемнение в нижней доле правого легкого.

Функция внешнего дыхания 22.09.14

Показатель	% от должного
ЖЕЛ ФЖЕЛ ОФВ1 ОФВ1/ФЖЕЛ=70% ПСВ	28 34 30 29

Заключение:

Выраженные рестриктивные нарушения. Незначительные необратимые обструктивные нарушения.