Эхокардиографическое исследование

• ЭхоКГ исследование при НК мало специфическое и свидетельствует о гипо- и дискинезии миокарда;

• накоплении небольшого количества жидкости в полости перикарда;

• увеличении левого желудочка и левого предсердия;

• снижении сократительной способности миокарда.

Рентгенологическое исследование

• при врожденном фиброэластозе рентгенологически легочной рисунок чаще нормальный или незначительно усилен по венозному руслу. Для фиброэластоза более типична шаровидная или овоидная форма сердца, для постмиокардитического эластофиброза - трапециевидная форма с вытянутым левым желудочком, которая отмечается у больных с более благоприятным течением и большей продолжительностью жизни;

• при позднем врожденном кардите на рентгенограмме тень сердца увеличена значительно меньше и она отличается стабильностью показателей КТИ и объемов в течение ряда лет, возможна полная нормализация показателей при лечении;

• при острых приобретенных кардитах на рентгенограммах грудной клетки обращает на себя внимание значительное усиление легочного рисунка и умеренное увеличение сердца за счет левого желудочка. Кардиомегалия свидетельствует о продолжительности заболевания - более I мес;

• при подострых НК рентгенологически определяется незначительное усиление легочного рисунка, изменение конфигурации сердечной тени. Симптомы стойкие;

• при хронических кардитах рентгенологически определяются усиление легочного рисунка, изменение конфигурации сердечной тени (по типу «аортальной», «митральной», «трапециевидной»), увеличение КТИ, дилатация левых и правых полостей сердца, признаки митральной недостаточности, выраженный венозный застой в малом круге кровообращения и интерстициальный отек легких.

Лечение.

Лечение неревматического кардита включает:

• стационарное на протяжении не менее чем 1,5 мес;

• амбулаторное;

• санаторное.

Инфекционный эндокардит

Определение. Инфекционный эндокардит - воспалительное заболевание эндотелиального пласта сердца инфекционной этиологии с локализацией патологического процесса в эндокарде, клапанах сердца и эндотелии больших сопредельных сосудов.

Этиология. Возбудителями инфекционного эндокардита являются стрептококки, стафилококки, грамотрицательные бактерии, грибы, L - формы, и другие микроорганизмы.

Классификация. (Украинское научное общество кардиологов, 2000 г.).

I. Активность процесса: активный, неактивный

II. Эндокардит нативных клапанов:

• первичный

• вторичный (приобретенная и врожденная сердечная недостаточность)

Эндокардит протезированного клапана:

3. Локализация:

• аортальный клапан

• митральный клапан

• трикуспидальный клапан

• клапан легочной артерии

- эндокард предсердий или желудочков

IV. Возбудитель (грамм-положительные, грамм-отрицательные, L-формы бактерий, рикетсии, грибы)

V. Стадия порока сердца, стадия сердечной недостаточности

VI. Осложнения.

Диагностические критерии (адаптировано за R.Shlant, R.W.Alexander, 2000).

Главные:

Положительные результата посевов крови, характеры для инфекционного эндокардита:

• а) типичный возбудитель заболевания в двух разных посевах крови (зеленящий стрептококк, S.bovis, S.aureus, энтерококки при отсутствии первичного очага).

• б) стойко положительные результата посевов крови, взятой в промежутке больше 12 ч, или во всех трех отдельных посевах, взятых с интервалом в 1 час.

Признака поражения эндокарда:

• а) данные за инфекционный эндокардит по результатам ЭхоКГ:

• осциллирующие внутрисердечные образования на клапанах или подклапанных структурах, или на пути струи регургитации, или на имплантированном материале без альтернативного анатомического пояснения;

• абсцесс;

• впервые возникший частичный надрыв протезу клапану.

б) впервые возникшая клапанная недостаточность (усиление или изменение уже существующих шумов не является достоверным признаком). Дополнительные:

1. Склонность: наличие содействующих условий (протезы клапанов, врожденные “синие” пороки сердца, аортальные пороки, митральные пороки, коарктация аорты и т.п.).

1. Гарячка: >38,0 °С.

2. Сосудистые симптомы: эмболии больших артерий, септические инфаркты легких.

2. Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.

3. Данные микробиологического исследования: положительный посев крови, который не отвечает главным критериям или серологические признаки активной инфекции потенциальным возбудителем инфекционного эндокардита.

4. ЭхоКГ: изменения, характеры для инфекционного эндокардита, которые не отвечают главным критериям.

Наличие 2-х главных критериев, или 1-го главного и 3-х дополнительных, или 5-ти дополнительных критериев свидетельствует о достоверном инфекционном эндокардите. Диагноз инфекционного эндокардита отрицается при исчезновении синдрома, который напоминал эндокардит, через 4 или меньше дней антибиотикотерапии, или при наличии убедительного альтернативного диагноза.

Лечение. Медикаментозное лечение базируется на применении антибиотиков, антикоагулянтов, иммуномодуляторов, кортикостероидов, ингибиторов протеолитических ферментов и кининов, а также дезинтоксикационной и симптоматической терапии.

Основные принципы антибактериальной терапии:

1. Лечение антибиотиками следует проводить сразу же после установления диагноза.

2. Применяют высокие дозы антибиотиков, преобладающий способ введения - внутривенный.

Продолжительность антибактериальной терапии должна быть не меньше 4-6 недель при раннем и 2 месяца при запоздалом начале терапии. К выделению возбудителя могут быть предложенны следующие варианты имперической терапии:

- Бензилпенициллин 12-20 млн. ЕД в сутки, внутримышечно равными дозами каждые 3-4 часа вместе с аминогликозидами (гентамицин в дозе 1,7 мг/кг каждые 8 часов, амикацин 7,5 мг/кг/пор каждые 12 часов)

- Цефалоспорины – 6-12гр в сутки с интервалами 6-8 часов.

Альтернативной терапией может быть: ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 часов в сочетании с аминогликозидами или рифампицином 600 мг внутрь.

При идентификации возбудителя применяют антибиотики, к которым он чувствителен. Кроме антибиотиков применяют:

• Антикоагулянты

• Антиагреганты Иммуномодулирующая терапия

• Гемосорбция и плазмаферез.

• Ингибиторы протеолитических ферментов и кининов: контрикал, гордокс.

Показание к гормонотерапии:

• Бактериальный шок.

• Гломерулонефрит, миокардит, полисерозит, васкулит.

• Аллергические реакции на антибиотики.

• Резистентность к антибактериальной терапии.

Симптоматичная терапия:

• Лечение сердечной недостаточности.

• Лечение суставного синдрома.

• Терапия тромбоэмболических осложнений, анемии, повышенного АД.

Показание к оперативному лечению:

• быстрое развитие сердечной недостаточности;

• рефрактерность к антибактериальной терапии;

• рецидивирующие тромбоэмболии;

• эндокардит после комиссуротомии или протезирования клапанов;

• повторные рецидивы эндокардита.

Диспансеризация. Больной должен находиться в стационаре до нормализации температуры тела, лабораторных показателей, отрицательных посевов крови, исчезновения клинических проявлений.

После выписки из стационара больной должен находиться под наблюдением участкового педиатра.

Мероприятия:

• измерение температуры тела два раза в день, а один раз в неделю - каждые 3 ч в течении суток.

• анализ крови и мочи 1 раз в 2 недели.

Если в течение 6 месяцев у больного не было обострения болезни, врачебные осмотры проводят дважды в месяц в течение 6 месяцев, а потом дважды в год. Контроль анализов крови и мочи проводят 1 раз в месяц в течение 3-6 месяцев. Каждые 6 месяцев больные проходят обследование в поликлинике с проведением ЕКГ.

Прогноз зависит от своевременной диагностики и применения антибактериальной терапии или проведение хирургического лечения. Летальность при инфекционном эндокардите составляет от 43,4 до 90 % в зависимости от возбудителя.