Оценка витальных функций

Функции дыхания и кровообращения определяются, прежде всего, по частоте и особенностям дыхания, наличию патологичес­ких типов дыхания, признакам нарушения проходимости дыхатель­ных путей, результатам аускультации легких и сердца, частоте и на­полнению пульса, высоте артериального давления.

Снижение артериального давления чаще наблюдается при ко­мах, развившихся в результате отравления алкоголем и барбиту­ратами, при внутренних кровотечениях, инфарктах миокарда, сеп­тицемии грамотрицательными палочками, аддисонических кри­зах.

Сочетание артериальной гипертонии с брадикардией (феномен Кушинга) указывает на повышение внутричерепного давления.

По типу дыхания можно судить о локализации, а иногда и о ха­рактере патологического процесса.

Поверхностное замедленное, но ритмичное дыхание характер­но для вторичных цереброгенных ком, развившихся на фоне мета­болических нарушений или токсического действия лекарственных препаратов, в то время как частое глубокое дыхание Куссмауля воз­можно при метаболическом ацидозе либо деструктивных пораже­ниях варолиева моста и среднего мозга.

Дыхание Чейна—Стокса — серии постепенно увеличивающих­ся по глубине вдохов, чередующихся с периодами поверхностного дыхания или кратковременными остановками дыхания — свидетель­ствует о двустороннем поражении глубинных структур полушарий и базальных ядер или верхней части ствола.

Еще чаще дыхание Чей­на—Стокса наблюдается при метаболических угнетающих воздей­ствиях и соматических заболеваниях (например, при тяжелой сер­дечной недостаточности).

Центральная нейрогенная гипервентиляция — учащенное (свыше 30 в минуту) ритмичное глубокое дыхание, обычно с умень­шенной амплитудой экскурсии грудной клетки (иногда именует­ся «машинным дыханием») — служит неблагоприятным диагнос­тическим признаком, так как свидетельствует об углублении комы.

Нейрогенный характер гипервентиляции устанавливается лишь после исключения других ее возможных причин, которыми могут являться метаболический ацидоз (при диабетическом кетоацидозе, лактацидозе, уремии, отравлении органическими кислотами), респираторный алкалоз (при печеночной энцефалопатии, отрав­лении салицилатами) или гипоксемия (исключается, если значе­ния рО₂ при двух измерениях в течение суток превышают 70 мм рт. ст.).

Апнейстическое дыхание характеризуется удлиненным вдохом с последующей задержкой дыхания на высоте вдоха («инспираторный спазм») и имеет топическое значение, указывая на очаг в сред­них и каудальных отделах варолиева моста (при инфарктах в обла­сти моста, реже при менингоэнцефалитах и гипогликемических со­стояниях).

Дыхание Биота — частые ровные дыхательные движения, раз­деленные периодами апноэ — характерно для поражения варолиева моста.

Атактическое дыхание, характеризующееся неритмичным чере­дованием глубоких и поверхностных вдохов с паузами, возникает при поражении ретикулярной формации (дыхательного центра) про­долговатого мозга. При этом повышается чувствительность цереб­ральных структур к седативным и другим лекарственным веществам, увеличение дозы которых легко вызывает остановку дыхания.

Агональные вздохи — судорожные одиночные вдохи на фоне апноэ — возникают при агонии и обычно предшествуют полной ос­тановке дыхания.

Оценка степени нарушения сознания

Цель данного обследования — определение возможности ори­ентировки больного в окружающей обстановке, его реакции на ре­чевое обращение и на болевые раздражения.

Клинические характе­ристики различных степеней угнетения сознания были приведены выше.

Для количественной оценки используются различные шка­лы; наиболее известной является шкала Глазго, согласно которой состояние больного описывается по трем параметрам: открыванию глаз, словесному и двигательному ответам на внешние раздражите­ли (табл. 1).

Таблица 1.

Шкала Глазго для определения степени угнетения сознания

Клинический признак	Характер реакции	Оценка в баллах
Открывание глаз	Спонтанное открывание В ответ на словесную инструкцию В ответ на болевое раздражение Отсутствует	4 3 2 1
Двигательная активность	Целенаправленный ответ на словесную инструкцию Целенаправленный ответ на раздражение (отдергивание конечности) Целенаправленный ответ на болевое раздражение (отдергивание со сгибанием конечности) Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение	6 5 4 3 2 1
Словесные ответы	Сохранность ориентации, быстрые правильные ответы Спутанная речь Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция Нечленораздельные звуки Отсутствие речи	5 4 3 2 1

Примечание. Для определения степени угнетения сознания необхо­димо суммировать баллы, определяющие состояние каждой из трех предлага­емых функций.

Соответствие характеристик по шкале Глазго традиционным критериям

Суммарная оценка по шкале Глазго в баллах	Традиционные термины
15 13-14 9-12 4-8 3	Ясное сознание Оглушение Сопор Кома Смерть мозга

Установление причины комы по данным анамнеза

При выяснении обстоятельств развития комы уточняется, во-первых, откуда больной доставлен в стационар - из дома, с работы или улицы.

Если больной доставлен из дома машиной скорой помо­щи, необходимо получить информацию - производился ли врачом скорой помощи осмотр места происшествия; не находилось ли око­ло больного прощальной записки.

Если незадолго до потери созна­ния больной принимал что-то внутрь, изъята ли посуда с остатками употреблявшейся им пищи или жидкости; взяты ли на анализ ос­татки промывных вод.

Если больной доставлен из дома родствен­никами, у них следует спросить, не исчезли ли из домашней аптечки какие-либо сильнодействующие средства (психотропные, сердеч­ные, гипотензивные).

Важно уточнить сведения о хронических бо­лезнях пациента, предшествующих инфекциях, интоксикациях, опе­рациях; о приеме лекарств (по поводу диабета, болезней сердца, пси­хических и других болезней); о фактах злоупотребления алкоголем; травмах в анамнезе; тяжелых психических потрясениях; эпизодах необычного поведения или ухудшения настроения в предшествую­щий коме период.

При поступлении больного с производства также следует обра­тить внимание на прием внутрь каких-либо веществ, и если это имело место, постараться получить тару с остатками этого вещества или промывные воды. От врача приемного покоя в этом случае требует­ся выяснить через ЦСЭН или администрацию предприятия, исполь­зуются ли на данном производстве какие-либо ядовитые вещества, и имел ли пациент к ним доступ.

У свидетелей потери больным сознания важно получить сведе­ния о скорости возникновения нарушений, а также о тех симпто­мах, которые предшествовали коме в случае ее постепенного разви­тия (возбуждение, оглушение, судороги и др.).

Постепенное начало более характерно для печеночной, почечной, барбитуратовой ком, а также у больных с ишемическим инсультом (за исключением эмбо­лии мозговых сосудов) и у больных с декомпенсацией сахарного диабета по типу кетоацидотической и гиперосмолярной комы, у от­равленных алкоголем, соединениями ртути, фосфорорганическими соединениями.

Остро развивается гипогликемическая и гиперлактацидемическая диабетические комы, а также комы вследствие эпилепсии, эк­лампсии, комы при черепно-мозговых травмах, острой кровопотере, отравлениях угарным газом, морфином, геморрагических инсуль­тах.

Полученные сведения могут подтвердить или исключить такие причины комы, как черепно-мозговые травмы, инсульт, остро про­являющуюся метастатическую опухоль головного мозга, передози­ровку лекарственных препаратов, прием яда, что важно для направ­ления больного в соответствующий стационар и выбора последую­щих лечебных мероприятий.

Кроме того, если в процессе сбора анамнеза выясняется, что у поступившего - токсическая природа комы, принимаются меры к розыску возможных участников трапезы, чтобы оказать им помощь.