Лечение в остром периоде геморрагического инсульта

Проводится лечение, которое включает в дополнение к мероп­риятиям базисной терапии использование лекарственных веществ, воздействующих на проницаемость сосудистой стенки, препаратов, угнетающих фибринолиз, и препаратов — блокаторов кальциевых каналов.

Для нормализации проницаемости сосудистой стенки при­меняют дицинон (этамзилат натрия) — 12,5% раствор по 2— 4 мл в/м 3—4 раза в сутки.

Антифибринолитическая терапия назначается в основном при субарахноидальном кровоизлиянии из разорвавшейся аневризмы для предупреждения повторного кровоизлияния.

С этой целью с первых же дней после развития субарахноидального кровоизлия­ния начинают лечение эпсилон-аминокапроновой кис­лотой (5% раствор по 100 мл в/в капельно в изотоническом ра­створе хлорида натрия 2 раза в день в течение 3—5 дней, затем один раз в день 2—3 дня с последующим переходом на пероральный при­ем препарата.).

Нежелательно начинать лечение эпсилон-аминокап­роновой кислотой на 7—10-й день после субарахноидального кро­воизлияния, поскольку в этот период значительно возрастает риск артериального спазма с церебральной ишемией. Препарат противо­показан при нарушении функции почек.

В качестве антифибринолитических средств можно использо­вать также ингибиторы протеолитических ферментов, в частности контрикал (трасилол) 20—30 тыс. ЕД, затем 10 тыс. ЕД 2 раза в день в/в капельно в течение 5—10 дней.

Вместо контрикала можно применять гор доке 300 тыс. ЕД, затем по 100 тыс. ЕД 4 раза в сутки в/в капельно 5—10 дней. При выраженном атеросклерозе во избежание тромботических осложнений введение антифибринолитиков сочетают с малыми дозами гепарина — по 2500 ЕД 4 раза в день под кожу живота.

Для профилактики сосудистого спазма при субарахноидальном кровоизлиянии используют блокатор кальциевых каналов нимотоп.

Его назначают в/в капельно по 1 мг/ч (5 мл 0,02% раствора в час) в первые два часа лечения и по 2 мг/ч непрерывно в последую­щие 5—6 сут. Препарат вводится через боковой кран в шланг дей­ствующей капельницы, через который поступает изотонический ра­створ хлорида натрия со скоростью 40 мл/ч.

Лечение при черепно-мозговой травме

Всем больным в коме, обусловленной травмой черепа и повреж­дением мозга, показана консультация нейрохирурга, задача которо­го — определить показания к оперативному вмешательству (напри­мер, в связи с внутричерепной гематомой) или подтвердить отсут­ствие таковых.

При установлении диагноза внутричерепной гематомы вопрос о показаниях к ее оперативному удалению решается в зависимости от степени нарушения функций мозга и угрозы транстенториального вклинения мозга.

Иногда окончательно определить тактику ве­дения больного (консервативную или оперативную) возможно лишь при повторном неврологическом обследовании, которое осуществ­ляется через 2 ч после первичного осмотра и иногда имеет большее значение, чем первоначальное обследование, так как позволяет вы­явить динамику состояния.

Считается, что консервативное лечение отека мозга следует про­водить только после установления факта отсутствия внутричереп­ной гематомы, поскольку при наличии ее подобное лечение окажет­ся безрезультативным и даже вредным.

Больным с черепно-мозговой травмой в коматозном состоянии показано раннее проведение интубации трахеи, поскольку у них ча­сто развивается недостаточность дыхания в связи с обструкцией дыхательных путей или с ущемлением мозга.

Если планируется ком­пьютерная томография мозга, то обязательной является иммобили­зация тела, которой можно достичь лишь с помощью миорелаксантов в условиях интубации трахеи.

Лечение при эндотоксических комах

Кетоацидотическая кома

Лечение представляет весьма слож­ную задачу прежде всего из-за неблагоприятного сочетания гипер­гликемии с дегидратацией.

Помощь начинается на догоспитальном этапе. Она направлена на устранение дегидратации, гиповолемии, гипергликемии, гемодинамических нарушений.

Это достигается с помощью регидратационной терапии с использованием изотонического раство­ра натрия хлорида. Его вводят со скоростью не менее 1 л за 1-2 ч.

У пожилых больных с признаками сердечной недостаточно­сти скорость инфузии должна быть меньше.

Наряду с энергичной инфузионной терапией проводят инсулинотерапию, которая включает одномоментное внутривенное введе­ние простого инсулина (из расчета 0,22—0,3 ЕД/кг (10—20 ЕД больному с массой тела около 70 кг).

После госпитализации больного исследуют гликемию, кетонемию, ацетонурию, кислотно-основное состояние, концентрацию ка­лия, натрия, кальция, хлора, фосфора, магния, мочевины.

Желатель­но определить гематокрит, содержание молочной и бета-оксимасляной кислоты.

Одновременно продолжают лечение, начатое на догоспиталь­ном этапе. Инсулин вводят путем постоянной внутривенной инфу­зии в изотоническом растворе натрия хлорида со скоростью 5—10 ЕД/ч или 0,15 ЕД/кг/ч.

Содержание глюкозы крови должно определяться каждый час, при снижении ее уровня до 11-14 ммоль/л (200-250 мг/мл) физ. ­раствор заменяют 5% раствором глюкозы и вводят его со скоростью 500 мл за 3—4 ч.

Это предупреждает возможность развития гипо­гликемии.

Раствор гидрокарбоната натрия в/в вводят только при рН ниже 7,0 и уровне гидрокарбонатов крови ниже 9 ммоль/л.

В период восстановления электролитного баланса в организм можно вводить раствор Батлера.

Сердечные гликозиды, мезатон, кофеин, корди­амин вводят по показаниям. В связи с выраженной коагулопатией больным с кетоацидозом вводят гепарин под контролем вре­мени свертываемости крови.

Необходимо устранить факторы, вызвавшие декомпенсацию сахарного диабета.