Критериями принятия решения для выполнения экстренных и срочных операций были:

1. оценка тяжести состояния пациента по шкале TS - не ниже 12 баллов

2. лабораторные показатели соответствовали:

• гемоглобин – не ниже 100г/л

• лейкоциты – не более 9х10⁹/л

• тромбоциты – не ниже 200х10⁹/л

• ПТИ – 11-15с

• общий белок – не ниже 70г/л

• pH крови – не ниже 7, 32

• pCO₂ крови– не ниже 32 мм рт ст. (капиллярная кровь)

• pO₂ крови – не ниже 83 мм рт ст

• В.В. – не ниже 43,7 ммоль/л

• В.Е. - 0±2,3 ммоль/л

3. определение доминирующего повреждения

4. выбор метода оперативного лечения

Одноэтапные операции - это операции на разных анатомических областях (или разных сегментах одной анатомической области), выполняемые одной хирургической бригадой последовательно или двумя бригадами одномоментно (параллельно).

Одноэтапно-последовательный остеосинтез был выполнен 96 пациентам (61,5±3,9%). У 60 пациентов (38,5±3,9%) был выполнен одноэтапно – одномоментный остеосинтез.

Показаниями для срочного одноэтапно-последовательного остеосинтеза являлись:

1. Односторонние переломы бедра и голени

2. Переломы бедра и голени сочетанные с нетяжелыми переломами таза без разрыва его сочленений.

3. Двусторонние переломы бедер

4. Двусторонние переломы голеней.

5. Открытые переломы любых локализаций в сочетании с закрытыми переломами нижних конечностей.

Показанием для срочного одноэтапно-одномоментного остеосинтеза являлись сочетания переломов верхних и нижних конечностей.

Рисунок 2. Сроки оперативного вмешательства при закрытых переломах у пациентов основной группы

Количество пациентов

5,1%%%

31,4%

14,1%

49,4%

Большая часть пациентов была оперирована в первые трое суток – 77 пациентов (49,4±4,0%). 45,5±4,0% пациентов были оперированы в период полной стабилизации состояния.

Выбор метода остеосинтеза зависел от тяжести состояния пациента, тяжести повреждения конечности и характера перелома.

Классификация повреждений мягких тканей при открытых переломах производилась по классификации Gustilo – Anderson (таблица №5). Мы наблюдали 191 открытый перелом длинных костей конечностей, что составляет 31,7±3,4% от всех переломов.

Все пациенты с открытыми переломами были оперированы в первые 6-10 часов с момента травмы. Сразу при поступлении таким больным начинали антибактериальную терапию. При переломах II степени (при множественных переломах скелета) выбор остеосинтеза зависел больше от состояния пациента, чем от характера повреждения мягких тканей в зоне открытого перелома. При открытых переломах III степени по Gustilo выполнялась только ПХО ран и наложение аппарата наружной фиксации, преимущественно стержневого или спице-стержневого, так как этот метод стабилизации минимально травматичен и занимает гораздо меньше времени (таблица №6).

Таблица 5. Распределение открытых переломов по степени тяжести

Тип перелома по Gustilo – Anderson/кол-во переломов, %													Всего %
Сег- мент	I			II		IIIa		IIIb			IIIc
	осн	конт	осн		конт	осн	конт	осн	кон	осн		кон
бедро	-	-	38		26	6	4	-	-	-		-	74 38,7±3,5
голень	7	-	25		17	28	9	6	-	2		-	94 49,2±3,6
плечо	1	1	6		4	4	2	-	-	-		-	18 9,4±2,1
предплечье	1	1	1		1	1	-	-	-	-		-	5* 2,6%
Всего %	9 4,7±1,5	2* 1,1%	70 36,6±3,5		48 25,1±3,1	39 20,4±3	15 7,9±2	6* 3,1%	-	2* 1,1%		-	191 100%

Как видно из представленной таблицы, 61,7±3,5% переломов имели повреждения мягких тканей II типа, 28,2±3,3% - III типа.

Таблица 6. Методы остеосинтеза открытых переломов

тип перелома	Вид остеосинтеза/кол-во переломов, %									Всего, %
	АНФ				ИМО			НО
	бедро	голень	плечо	предпл	бедро	голень	плечо		предпл
I	-	1	-	1	-	6	2		1		11 5,8±1,7%
II	33	34	10	-	31	8	-		2		118 61,8±3,5%
IIIa	10	37	6	1	-	-	-		-		54 28,3±3,3%
IIIb	-	6	-	-	-	-	-		-		6 3,1±1,3%
IIIc	-	2	-	-	-	-	-		-		2* 1,0%
Всего, %	43 30,5±3,9% 100%	80 56,7±4,2% 100%	16 11,3±2,7% 100%	2* 1,4% 100%	31 66±6,9% 100%	14 29,8±6,9% 100%	2* 4,3% 100%		3* 100%		191 100%

Основное внимание уделяли тщательной ПХО раны. Края раны и подлежащие мягкие ткани экономно иссекались в пределах здоровых тканей. Удаляли явно нежизнеспособные мелкие костные отломки, оценивали степень повреждения надкостницы. Важное значение в ходе ПХО раны придавали широкой фасциотомии, особенно при переломах костей голени. Она позволяла не только тщательно ревизовать рану, но и снимала напряжение тканей, улучшала перфузию тканей, предотвращала нарастание отека. Далее в зависимости от степени повреждения мягких тканей и кости производили остеосинтез либо стержневым аппаратом наружной фиксации, либо интрамедуллярным стержнем без рассверливания с блокированием. При диафизарных переломах бедра, плеча и голени типа I и части переломов типа II по Gustilo. Раны на бедре и голени (в случае первичного интрамедуллярного остеосинтеза) всегда ушивали. В ране оставляли активную дренажную систему.

Если при переломах II типа рану (при уверенности в том, что в ней остались явно жизнеспособные ткани) не удавалось ушить без натяжения, то старались закрыть место перелома перемещенными мягкими тканями. При невозможности первичного закрытия раны жизнеспособными мягкими тканями использовали первично отсроченный шов.

При лечении 121(63,4±3,5%) открытого перелома первичная стабилизация стержневым аппаратом наружной фиксации являлось временной. Окончательная стабилизация выполнена при помощи интрамедуллярных блокируемых стержней в 98 (81±3,6%) случаях и в 23 (19±3,6%) случаях был произведен остеосинтез аппаратом Илизарова. Смена фиксаторов была выполнена в срок с 6 по 14 день. Критерием замены на интрамедуллярный остеосинтез считали: отсутствие признаков воспаления (как со стороны раны, так и устьев введения стержней), нормальные показатели температуры тела и лабораторные данные (они также соответствовали норме).

По нашим данным множественные переломы костей конечностей наблюдались у 19 больных старше 60 лет (6,0%). Основная группа составила 9 человек, контрольная – 10. Преобладали женщины. Средний возраст больных в этой группе составил 68 лет.

Тяжесть травмы составляла 8-14 баллов. Травматический шок выявлен у 7 пациентов. Пациенты с тяжестью травмы до 13 баллов госпитализировались в отделение реанимации. Проводимая терапия соответствовала описанной выше.

При поступлении таких больных мы всегда стремились к ранней стабилизации доминирующего перелома. Важная роль придавалась оценке тяжести травмы по шкале TS – она не должна быть ниже 12 баллов. Оперативное лечение зарытых переломов у больных с тяжелой декомпенсированной соматической патологией откладывалось.

Закрытые переломы костей плеча, предплечья, лодыжек после обезболивания и ручной одномоментной репозиции иммобилизовали гипсовыми повязками.

В зависимости от характера и локализации переломов были использованы следующие виды остеосинтеза (таблица № 8).

Таблица 7. Локализация и методы лечения переломов у пациентов пожилой группы

Локализация переломов	консерватив ное лечение		Способы остеосинтеза							Всего перело мов
			ИМО		НО		АНФ
	осн	конт	осн	конт	осн	конт	осн	конт
11	1	-	1	1	-	-	-	-	3
12	-	-	-	1	-	-	-	-	1
13	-	1	-	-	-	-	-	-	1
21	-	-	-	-	-	1	-	-	1
22	-	-	-	1	-	1	-	-	2
23	1	1	-	-	-	-	1	2	5
31	-	-	1	1	-	-	-	-	2
32	-	-	2	1	-	-	1	1	5
33	-	-	-	2	3	1	-	-	6
41	-	1	-	-	-	1	1	-	3
42	-	1	2	4	-	-	3	2	12
43	-	-	-	-		1	1	-	2
44	-	1	-	-	1		-	-	2
Всего	2	6	6	11	4	5	7	5	46

Из этой таблицы следует, что чаще использовали интрамедуллярный остеосинтез. В то же время, в 8-ми случаях из-за тяжести повреждений и сопутствующих заболеваний мы были вынуждены отказаться от операции и ограничиться гипсовой иммобилизацией. У 9 пациентов аппараты наружной фиксации, наложенные на открытые переломы, были заменены на интрамедуллярный остеосинтез после заживления ран. У 3-х аппараты наружной фиксации, наложенные на предплечье – кисть, заменены на гипсовые циркулярные повязки через 2 недели после травмы по спадании отека.

На наш взгляд, идеальным фиксатором для переломов диафиза бедра у пожилых людей является стержень UFN. Для внутрисуставных дистальных переломов бедра - система LISS DF или DFN со спиральным клинком. При переломах проксимального отдела бедра методом выбора по нашему мнению является остеосинтез стержнем PFNa.

Общая летальность составила 9,7% (26 больных). В основной группе умерло 7 пациентов (4,5%), в контрольной - 19 (17%). После операций раннего остеосинтеза в течение трех суток умерло 2 (1,3%) пациента в основной и 4 (3,6%) пациента в контрольной группе наблюдений.

Послеоперационная летальность в основной группе оказалась ниже на 12,5%, чем в контрольной.

Таблица 8. Причины смерти

Осложнения	Основная группа	Контрольная группа	Всего
ЖЭ	2 (28,6%)	5 (26,3%)	7 (26,9±8,7%)
ТЭЛА	-	3 (15,8%	3 (11,5±6,2%)
Пневмония	3 (42,9%)	9 (47,4%)	12 (46,2±9,8%)
ССН	2 (28,5%)	2 (10,5%)	4 (15,4±7,1%)
Всего	7 (26,9±8,7%) 100%	19 (73,1±8,7%) 100%	26 100%

По нашему мнению, развитие гипостатических осложнений чаще обусловлено вынужденным неподвижным положением больного на скелетном вытяжении при переломах бедра, костей таза. Также этому более подвержены тучные больные, больные пожилого возраста и пациенты, страдавшие ХОБЛ до травмы.

Развитию тромбозов вен нижних конечностей способствовали переломы костей таза и проксимального отдела бедра, причем у ряда больных наблюдались нарушения венозного оттока до травмы.

При выявлении сегментарного флотирующего или окклюзивного распространенного тромбоза устанавливали кава-фильтр. На нашем клиническом материале установка кава-фильтра потребовалась 7 (2,6%) больным.

Ближайшие результаты оценивались нами в течение того времени, пока больной находился на стационарном лечении. Они были изучены у всех 268 пациентов.

Хорошие – достижение прочной фиксации перелома с гладким послеоперационным течением.

Удовлетворительные - были связаны с развитием поверхностного воспаления, краевых некрозов в области послеоперационных ран. Неудовлетворительные - нестабильная фиксация перелома, потребовавшая дополнительной внешней иммобилизации или повторной операции, и инфекционные осложнения со стороны операционной раны.

Таблица 9. Ближайшие результаты остеосинтеза закрытых переломов в исследуемых группах

Результаты	Способы остеосинтеза/кол-во переломов, %								Всего операций %
	ИМО		НО			АНФ
	осн	контр	осн	контр	осн		контр
хорошие	156	157	36	38	3		5	395 96,6%
удовлетвори - тельные	3	2	1	1	1		1	9 2,2%
неудовлетвори - тельные	2	3	-	-	-		-	5 1,2%
Всего операций, %	161 100%	162 100%	37 100%	39 100%	4 100%		6 100%	409 100%

Результаты остеосинтеза в сравниваемых группах не были связаны со временем оперативного вмешательства и этапностью. Хорошие результаты в обеих группах были одинаковыми и составили 96,9%. Удовлетворительные результаты связаны с развитием поверхностного воспаления, краевых некрозов в области послеоперационных ран и воспаления в местах проведения спиц.

Неудовлетворительные - связаны с нагноением гематом в области перелома и в двух случаях с развитием интрамедуллярного воспаления.

Таблица 10. Ближайшие результаты остеосинтеза открытых переломов в исследуемых группах

Результаты лечения	Способы остеосинтеза/кол-во переломов, %						Всего операций,%
	ИМО		НО		АНФ
	осн	контр	осн	контр	осн	контр
хорошие	31 93,9%	13 92,9%	1	1	89 89,9%	28 66,7%	163 85,3±2,6%
удовлетвори - тельные	-	-	1	-	3 3%	4 9,5%	8 4,2±2,0%
неудовлетво - рительные	2 6,1%	1 7,1%	-	-	7 7,1%	10 23,8%	20 10,5±2,2%
Всего операций, %	33 100%	14 100%	2 100%	1 100%	99 100%	42 100%	191 100%

Таким образом, при интрамедуллярном остеосинтезе процент хороших результатов в исследуемых группах составил 93,9±1,7% в основной и 92,9±1,7% в контрольной. При аппаратном методе в основной – 89,6±2,2%, контрольной – 66,7±3,4%.

Удовлетворительные результаты при накостном остеосинтезе связаны с нагноением послеоперационной раны, что обусловлено как нерадикальной ПХО раны, так и необоснованным выбором метода остеосинтеза при открытом переломе. В 3 случаях в основной группе и в 2-х в контрольной при иммобилизации переломов АНФ произошло нагноение мягких тканей в области проведения спиц.

Неудовлетворительные результаты лечения при интрамедуллярной фиксации были связаны с развитием инфекции в костном канале при остеосинтезе большеберцовой кости в 2-х случаях в основной и в 1-ом в контрольной. В одном случае произошел некроз мягких тканей над переломом, что было связано с тяжелым повреждением мягких тканей в момент перелома и неправильной иммобилизацией последнего на догоспитальном этапе, что (по нашему мнению) и привело к необратимым последствиям в этой зоне. В 7 случаях в основной группе и 10 в контрольной при аппаратной методике неудовлетворительные результаты были связаны с некрозом кости или нагноением мягких тканей.

При замене АНФ на интрамедуллярный фиксатор плохих результатов не получено.

Было проведено изучение сроков пребывания в стационаре в основной и контрольной группах. В основной группе средние сроки госпитализации составили 3-4 недели, в контрольной – 4-6 недель. Данная разница объясняется тем, что при одноэтапном остеосинтезе в один наркоз мы значительно сокращаем сроки дальнейшего лечения.

Отдаленные результаты в сроки не менее 1 года после травмы были изучены у 206 пациентов обеих групп больных, у 161 при обследовании в клинике, остальные 42 пациента ответили на вопросы анкеты по телефону. Основными критериями оценки считали степень восстановления функции, отсутствие (наличие) болевого синдрома, степень и сроки восстановления трудоспособности больных. Кроме того, учитывали время консолидации переломов, необходимость повторных восстановительных или корригирующих операций, наличие постоянной инвалидности, обусловленной повреждениями опорно-двигательного аппарата.

Хорошие - полное анатомо-функциональное восстановление поврежденных конечностей, отсутствие жалоб, возвращение прежней трудоспособности или прежнего качества жизни у нетрудоспособных пациентов преклонного возраста.

Удовлетворительные - сращение перелома (переломов) в средние сроки, умеренное ограничение движений в смежных суставах, снижение профессиональной трудоспособности у лиц физического труда (вплоть до смены профессии на более легкую), отсутствие постоянной инвалидности.

Неудовлетворительные - замедление консолидации, неправильно сросшиеся переломы с выраженной деформацией и ограничением функции, стойкая контрактура сустава (суставов), остеомиелит, постоянная инвалидность, связанная с повреждениями опорно-двигательного аппарата.

Таблица 11. Отдаленные результаты лечения множественных переломов костей скелета.

Отдаленные результаты лечения	Группы больных/кол-во больных		Всего, %
	основная	контрольная
хорошие	71 69,6±4,6%	53 51±5,0%	124 60,2±3,4%
Удовлетвори- тельные	23 22,6±4,1%	34 32,7±4,6%	57 27,7±3,1%
Неудовлетвори- тельные	8 7,8±2,7%	17 16,3±3,6%	25 12,1±2,3%
Всего %	102 100%	104 100%	206 100%

Таким образом, в отдаленном периоде в основной группе наблюдений хороших результатов больше чем в контрольной на 12,1±%, а неудовлетворительных меньше на 18,6 %.

Таблица 12. Сравнительные результаты числа и характера осложнений в основных и контрольных группах в отдаленном периоде

Группы больных	Характер осложнений					Всего ослож-ний %
	контрак – тура	замедлен- ное сра – щение	ложный сустав	неправиль ное сраще ние	остео – миелит
Основная	18	4	1	1	7	31 37,8±5,4%
Контрольная	29	8	2	2	10	51 62,2±5,4%
Всего осложнений, %	47 57,3±5,5% 100%	12 14,6±4,0% 100%	3 3,7% 100%	3 3,7% 100%	17 20,7±4,5% 100%	82 100%

Как видно из таблицы, наиболее частым осложнением являлись контрактуры поврежденных суставов. Они составили 38,3±7,1% в основной группе и 61,7±7,1% в контрольной. Это связано с тяжелыми внутрисуставными переломами или открытыми переломами. Также к данной группе относятся пожилые больные и больные с излишним весом, которые в силу своих особенностей не могли адекватно заниматься восстановительным лечением.

Обращают на себя внимание трудности при лечении посттравматического остеомиелита. Мы наблюдали 17 таких осложнений (7 в основной и 10 в контрольной группах). В 2-х случаях мы наблюдали развитие остеомиелита после остеосинтеза стержнем в основной группе, где над местом перелома развился глубокий некроз мягких тканей.

Таблица 13. Характер нарушений консолидации переломов в зависимости от характера и локализации.

Нарушение консолидации	Характер и локализация переломов										Всего
	закрытые					открытые
	плечо		бедро			плечо		голень
	осн	контр	осн	контр	осн		контр	осн	контр
замедленная консолидация	1	2	-	1	1		-	2	5	12 80%
Ложный сустав	1	-	-	-	-		2	-	-	3 20%
Всего осложнений	2 40%	2 40%	-	1 20%	1 10%		2 20%	2 20%	5 50%	15 100%

Таблица 14. Характер нарушений консолидации в зависимости от метода остеосинтеза.

Нарушение консолидации	Способы остеосинтеза									Всего
	ИМО			НО			АНФ
	осн	контр	осн		контр	осн		контр
Замедленная консолидация	2	3			1	2		4	12 80%
Ложный сустав	-	-	1		1	-		1	3 20%
Всего осложнений	2 13,3%	3 20%	1 6,7%		2 13,3%	2 13,3%		5 33,3%	15 100%

Приведенные данные свидетельствуют о том, что при открытых переломах нарушения консолидации встречались в два раза чаще, чем при закрытых. Тот факт, что при АНФ подобные нарушения наблюдались чаще, чем при других методах остеосинтеза можно объяснить лишь тем, что этот способ нами использовался при наиболее тяжелых открытых переломах.

Стойкая нетрудоспособность отмечена у 2,4% пациентов основной группы и у 5,7% пациентов контрольной группы. В большинстве случаев (76,5%) она была связана с переломами длинных костей, 2,8% - переломами костей таза (особенно переломы вертлужной впадины, что в отдаленном периоде в ряде случаев приводило к асептическому некрозу головки бедра). У остальных больных причиной длительной нетрудоспособности и инвалидности послужили выраженные нарушения функции после внутрисуставных переломов различной локализации.