Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и основные рекомендации внедрены и используются в практической работе травматологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ №64, а также внедрены в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ для обучения студентов, интернов и клинических ординаторов.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены в докладах на второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей», Москва, 6-7 декабря 2005г; на III Научно-образовательной конференции травматологов – ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии», Дубна, 25-26 октября 2007г.

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития РФ 3 апреля 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано две научные работы в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 94 рисунка и 40 таблиц. В указателе литературы 312 работ, из них 156 отечественных и 156 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

Работа основана на опыте лечения 268 больных с множественными переломами длинных костей конечностей, лечившихся в городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы за период 2003 – 2008гг.

К множественным переломам отнесены переломы двух и более длинных костей конечностей и переломы одной и более конечностей в сочетании с повреждениями таза.

Все больные разделены на 2 группы:

А. Основная группа – больные, оперированные одноэтапно – одномоментно или одноэтапно - последовательно (156 больных).

В. Контрольная группа – больные, оперированные многоэтапно (112 больных).

Рисунок 1. Механизм возникновения множественных травм

Т аблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Возраст	Кол-во больных, %				Всего больных, %
	м		ж
	осн	контр	осн	контр
15 - 20 лет	6 6,4±2,5%	3* 4,1%	2* 3,2%	2* 5,1%	13 4,9±1,3%
21 – 30 лет	31 32,9±4,8%	25 34,2±5,6%	17 27,4±5,7%	11 28,2±7,2%	84 31,3±2,8%
31 – 40 лет	27 28,7±4,7%	19 26,0±4,5%	17 27,4±5,7%	6 15,4±5,8%	69 25,7±2,7%
41 – 50 лет	19 20,2±4,1%	17 23,3±4,9%	8 13,0±4,3%	7 18,0±6,1%	51 18,9±2,4
51 – 60 лет	9 9,6±3,0%	6 8,2±3,2%	11 17,7±4,8%	6 15,4±5,8%	32 11,9±2,0%
61 – 70 лет	1 * 1,1%	2* 2,7%	4 6,5±3,1%	5 12,8±5,3%	12 4,5±1,3
свыше 70 лет	1* 1,1%	1* 1,4%	3 * 4,8%	2* 5,1%	7* 2,6%
Всего, %	94 35,1±2,9% 100%	73 27,2±2,7% 100%	62 23,1±2,6% 100%	39 14,6±2,2% 100%	268 100%

* - для редких наблюдений ошибка не вычислялась (далее во всех таблицах)

Из приведенной таблицы следует, что в нашем исследовании преобладали мужчины (62,3±3,0%) и лица молодого, работоспособного возраста (81,0±2,4% больных до 50 лет). Среди пациентов старшей возрастной категории (старше 61 года) преобладали женщины – 14 (5,2±1,4%) пациенток.

В качестве причины травмы преобладал (79,4±2,5%) транспортный механизм (наезд автомобиля, травмы в салоне автомобиля при столкновениях, при езде на мотоцикле и др.). Кататравма послужила причиной переломов у 18,0±2,3% больных.

Для оценки тяжести травмы использовали шкалу TS. Оценку функции ЦНС производили по общепринятой шкале комы Глазго. Расчет тяжести травмы по шкале TS производили с учетом поправочного коэффициента на возраст.

Таблица 2. Оценка тяжести травмы по шкале TS

Баллы по TS	Количество больных, %		всего больных, %
	основная	контрольная
5-6	-	1* 0,9%	1* 0,4%
7-8	27 (17,3±3,0%)	21( 18,7±3,7%)	48 (17,9±2,3%)
9-10	48 (30,8±3,7%)	43 (38,4±4,6%)	91 (34,0±2,9%)
11-12	34 (21,8±3,3%)	34 (30,4±4,3%)	68 (25,4±2,7%)
13-14	24 (15,4±2,9%)	7 (6,3±2,2%)	31 (11,6±2,0%)
15-16	23 (14,7±2,9%)	6 (5,3%)	29 (10,8±1,9%)
Всего, %	156 (58,2±3,0%) 100%	112 (41,8±3,0%) 100%	268 100%

Большая часть пациентов поступала в клинику с тяжестью травмы 7 - 12 баллов по шкале TS (77,3±2,6%). Все пациенты с тяжестью травмы менее 13 баллов по шкале TS госпитализировались в отделение реанимации.

Состояние тяжести больного является не постоянной величиной и может меняться в ходе травматической болезни.

208 (77,6±2,5%) пациентов поступили в стационар в состоянии травматического шока различной степени тяжести.

Переломы длинных костей у наших больных оценивались по классификации переломов АО, а переломы костей таза по классификации Tile.

Таблица 3. Локализация переломов длинных костей конечностей по классификации АО

Группы больных/ кол-во переломов, %																	Всего, %
тип перелома			основная							контрольная
			А		В		С		А			В		С
Сегменты длинных костей конечностей	11	3		1		-		4			3		2		13 2,3±0,6%
	12	4		11		1		3			8		2		29 5,1±0,9%
	13	3		1		6		5			3		4		22 3,9±0,8%
	21	-		2		-		1			2		2		7 1,2%
	22	2		11		3		3			5		1		25 4,4±0,9%
	23	2		3		4		2			3		6		20 3,5±0,8%
	31	4		13		3		6			9		-		35 6,2±1,0%
	32	9		34		13		8			39		12		115 20,4±1,7%
	33	8		14		7		9			11		6		55 9,8±1,3%
	41	12		15		4		4			7		2		44 7,8±1,1%
	42	29		52		18		16			42		10		164 29,1±1,9%
	43	2		6		10		2			1		6		30 5,3±0,9%
	44	-		1		2		1			1		1		6 1,1%
Всего, %			78 25±2,45% 100%		163 52,2±2,8% 100%		71 22,8±2,4% 100%		64 25,4±2,7% 100%			134 53,2±3,1% 100%		54 21,4±2,6% 100%		564 100%

Как видно из таблицы, 449 (74,8±1,8%) переломов приходится на нижние конечности. Таким образом, повреждение костей голени составило 244 (40,7±2,1%) перелома, повреждение бедер - 205 (34,2±2,0%). Наиболее частыми были переломы типа В как в контрольной, так и в основной группах.

Наиболее частыми сочетаниями закрытых переломов являлись: бедро + голень, что наблюдалось у 30 пациентов (21,9±2,5%), голень + голень – 18 (13,1±2,1%) пациентов, бедро + бедро – 12 (8,6±1,7%) пациентов.

Таблица 4. Классификация переломов костей таза по Tile

Группы больных	Тип перелома/кол-во переломов, %								Всего, %
	Тип А		Тип В			Тип С
	А1	А2	В1	В2	В3	С1	С2	С3
Основная	1	3	6	2	1	2		1		16 44,4±8,2
Контроль ная	2	4	7	3	2		1	1		20 55,6±8,2
Всего %	3* 8,3% 100%	7 19,4±6,6 100%	13 36,1±8,0 100%	5 13,9±5,8 100%	3* 8,3% 100%	2* 5,6% 100%	1* 2,8% 100%	2* 5,6% 100%		36 100%

Таким образом, исходя из данных, представленных в таблице наиболее частыми были повреждения типа В₁ («открытая книга»). Первичная стабилизация тяжелых переломов костей таза С-рамой потребовалась 12 (33,3±7,9%)пациентам.

Время выполнения операции при множественных переломах:

1. Экстренные – операции, выполняемые в первые 6 часов после поступления как элемент реанимационных мероприятий на фоне проводимой противошоковой терапии. К ним относим: стабилизацию тяжелого перелома костей таза «С-рамой», операции ПХО и остеосинтеза открытых переломов, остеосинтез доминирующего закрытого перелома бедра. Методом выбора при таких ситуациях следует считать внеочаговый остеосинтез.

2. Срочные – операции, выполняемые в первые трое суток с момента травмы. Мы считаем этот период первичной стабилизации нарушенных функций оптимальным временем для выполнения повторной (ревизионной) обработки тяжелых открытых переломов всех локализаций, для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием закрытых переломов нижних конечностей, для интрамедуллярного остеосинтеза переломов, ранее стабилизированных АНФ, для открытой репозиции и остеосинтеза внутрисуставных переломов.

3. Отсроченные – операции, выполняемые после 10-14 суток с момента травмы. К данной категории относились больные, требующие реконструктивных операций и те больные, которым в силу разных причин остеосинтез переломов разных локализаций не был (при наличии показаний) произведен в более ранние сроки.