Повторная резекция печени

При выявлении локального внутрипеченочного рецидива показано выполнение ререзекции печени, что может быть выполнено у 10-20% больных. Следует отметить значительную техническую сложность выполнения повторных резекций печени – ввиду наличия выраженных сращений, нарушения анатомических взаимоотношения после первичной операции. Однако, у пациентов, перенесших ререзекции печени, отмечено значительное увеличение продолжительности жизни – 3- и 5-летняя выживаемость в этой группе больных составляет 35-71% и 20-40% соответственно. В связи с тем, что ререзекция печени возможна лишь при своевременном выявлении рецидива, всем больным, перенесшим резекцию печени по поводу ГЦР показано тщательное динамическое наблюдение и обследование не реже каждых 3-6 мес. после первичной операции.

Резекция печени в сочетании с локальным воздействием на опухоль

При наличии билобарного поражения показано выполнение гемигепатэктомии на стороне, имеющей больший объем поражения, в сочетании с иссечением единичных мелких метастазов в противоположной доле или с использованием одного из методов локальной деструкции опухоли. Важным условием для использования методов локальной деструкции опухоли является наличие небольших размеров очагов и ограниченное их число с тем, чтобы деструкция опухоли не вызывала значительных нарушений функции оставшейся после резекции доли печени. Локальные воздействия на опухоль выполняются или во время основного оперативного вмешательства или в раннем послеоперационном периоде, после стабилизации состояния больного.

Среди всех способов локальной деструкции опухоли в настоящее время можно выделить 3 основных:

1. Внутриопухолевое введение этанола. Манипуляция впервые предложена Sigiura N. et al. в 1983 г. Процедура заключается в чрескожном внутриопухолевом введении 99,5% спирта под УЗ – контролем или непосредственно во время операции на печени. Введение спирта в опухоль вызывает гибель опухолевых клеток вследствие клеточной дегидратации, развития микрососудистых тромбозов и коагуляционных некрозов с формированием последующего фиброза. Противопоказанием для данного метода является наличие опухоли более 5 см. в диаметре и наличие более 3-х опухолевых узлов. Такие осложнения, как разрыв опухоли, желчный перитонит, кровотечение, диссеминация опухоли по ходу пункционного канала являются крайне редкими. В тоже время отмечается достаточно низкая эффективность метода, в связи с чем в последние годы предпочтение отдается таким методам локальной деструкции опухоли как криоабляция и радиочастотная абляция.

2. Криоабляция. Первые сообщения о возможности криоабляции опухоли печени сделаны Cooper J. в 1963 г. Эффект воздействия на опухолевую ткань основан на развитии некроза тканей, вызванного прямым воздействием холода, и образованием микрососудистых тромбозов. Криоаппликатор подводится непосредственно к опухоли и замораживание происходит путем охлаждения аппликатора жидким азотом до температуры -180°С.

Помимо сочетанного с резекцией печени применения криоабляции, этот метод может использоваться и как самостоятельный – при лечении злокачественных опухолей на фоне выраженного цирроза печени, когда выполнение резекции непереносимо для больного.

3. Термоабляция. Наибольшее распространение из методов термического воздействия на опухоль получила радиочастотная абляция (РЧА). Локальное гипертермическое воздействие температурой свыше 50°С при РЧА приводит к развитию коагуляционного некроза сферической формы с последующим замещением его соединительной тканью. Метод РЧА может быть использован как интраоперационно, так и без операции – путем чрескожного доступа под контролем УЗИ (данный доступ является превалирующим в настоящее время). Частота полных некрозов опухоли при использовании РЧА при ГЦР достигает 81-83,2%, при метастазах колоректального рака – 72% - в том случае, если размер опухолевого узла не превышает 4 см. в диаметре. В тех случаях, когда диаметр опухолевого узла превышает возможную зону некроза, применяются специальные методики перекрывающихся полей. Общая частота таких тяжелых осложнений после РЧА, как внутрибрюшные кровотечения, гематомы, биломы, абсцессы печени, гемоторакс cоставляет менее 4%, при этом летальность не превышает 0,3%.

РЧА в последние годы находит все большее применение как самостоятельный метод лечения метастатического поражения печени, а также как метод лечения резектабельного гепатоцеллюлярного рака на фоне цирроза печени в стадии А и В по Child. 1-, 2- и 3-летняя выживаемость при этом составляет 95%, 86% и 80% соответственно.

Регионарная химиотерапия

Целью применения в предоперационном периоде регионарной химиотерапии является возможность уничтожения микрометастазов, а также уменьшение массы опухоли, что может облегчить последующее выполнение резекции. Поскольку опухолевая ткань кровоснабжается в основном из печеночной артерии, целесообразным является внутриартериальный путь введения химиопрепаратов. Однако доказано, что предоперационная химиотерапия не улучшает отдаленные результаты. Поэтому при резектабельных опухолях печени этот вид лечения в настоящее время не считается показанным ни в виде регионарной внутриартериальной, ни в виде системной химиотерапии.

Предоперационная химиотерапия в любом из вариантов показана лишь при неоперабельных опухолях печени с целью уменьшения их объема и перевода в резектабельное состояние.

Однозначного суждения о целесообразности послеоперационной химиотерапии при радикальной резекции печени по поводу ГЦР нет; этот вопрос требует дальнейшего изучения.