Система оценки степени тяжести цирроза печени

по Child – Pugh

Параметры	1 балл	2 балла	3 балла
билирубин (мг/100 мл)	1 - 2	2 - 3	 3
альбумин (г/л)	>35	28-35	<28
протромбин. время (пролонг.сек)	1 - 4	4 - 6	 6
энцефалопатия (степень)	-	1 - 2	3 - 4
асцит	отсутствует	легкий	умеренный

5-6 баллов соответствуют стадии цирроза А

7-9 баллов соответствуют стадии цирроза В

9-15 баллов соответствуют стадии цирроза С

При циррозе печени в стадии В и С по Child резекционные вмешательства на печени любого объема непереносимы для больного. При циррозе в стадии А по Child возможно выполнение резекций печени в объеме сегмент- и субсегментэктомий, а у отдельных пациентов (при высоких показателях функционального резерва печени) – и выполнение обширных анатомических резекций печени.

Проведенный нами анализ информативности основных параметров функционального резерва печени показал, что наиболее чувствительными лабораторными показателями, отражающими вероятность развития тяжелой формы печеночной недостаточности, оказались дооперационные уровни альбумина и протеина С.

По нашему мнению окончательное решение вопроса о переносимости больным резекции печени должно приниматься на основании оценки его общего состояния, а также соотношения объема остающейся после резекции паренхимы и показателей функционального состояния печени:

• При нормальных функциональных показателях и отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания считаем возможным выполнение 80% объема резекции

• При уровне альбумина ниже 35 г/л, протеина С ниже 70% или наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, старческого возраста объем остающейся после резекции паренхимы печени должен быть не менее 40% от дооперационного объема непораженной паренхимы.

Портальная венозная эмболизация

Необходимость выполнения обширных резекций печени больным с низким функциональным резервом или недостаточным объемом остающейся после резекции паренхимы побудила к поиску методик, позволяющих снизить риск развития пострезекционной печеночной недостаточности. С этой целью японскими авторами был разработан и с 1986 г. активно используется метод дооперационной портальной венозной эмболизации (ПВЭ). Задача метода заключается в стимуляции компенсаторной гипертрофии остающейся после резекции доли печени путем эмболизации воротной системы доли, пораженной опухолью. Экспериментальными и клиническими работами было показано, что метод ПВЭ вызывает отчетливую гипертрофию неэмболизированной доли печени и повышает ее функциональный резерв (Lee K.C. et al., 1993; Гранов А.М. и соавт., 2002).

При этом интенсивность компенсаторной гипертрофии неэмболизированной доли, которая продолжается в течение 6 недель после ПВЭ, выражена в максимальной степени в течение первых 2-х недель (рис. 16 а,б).

Для выполнения ПВЭ используются 2 доступа: наиболее часто применяемый - чрескожный чреспеченочный (рис.17) и доступ через v.ileocolica, который предусматривает выполнение минилапаротомии с последующим введением полиэтиленового катетера размером 7 F через вышеуказанную вену в воротную вену.

Большинство авторов отмечают, что портальная эмболизация легче переносится больными, чем артериальная и не несет в себе риска развития тяжелых осложнений. В доступной литературе есть указания на единичные случаи гемобилии, формирование субкапсулярной гематомы, которые удавалось разрешить с помощью консервативных мер. Встречаются также отдельные ссылки на случаи попадания эмболизирующего материала в портальную систему противоположной доли печени, которые, однако, не имели серьезных последствий (Takayama T., Makuuchi M., 2004).

Основными показаниями к использованию метода портальной венозной эмболизации являются: недостаточный резидуальный объем паренхимы печени; низкий функциональный резерв, обусловленный циррозом печени, механической желтухой у больных с опухолями проксимальных печеночных протоков. Ряд авторов предлагают расширить показания к выполнению дооперационной ПВЭ за счет больных с активным гепатитом В, стеатозом и стеатофиброзом печени, а также пациентов, имевших в анамнезе артериальную химиоэмболизацию или множественные курсы неоадьювантной химиотерапии.

Выполнение ОРП после предварительно выполненной ПВЭ, имело следствием значительно более легкое течение ближайшего послеоперационного периода. Большинство авторов отмечают отсутствие признаков тяжелой пострезекционной печеночной недостаточности, в том числе и у больных с циррозом печени.

Тактика хирургического лечения злокачественных опухолей печени

Хирургическое лечение гепатоцеллюлярного рака

Резекция печени

Основным методом радикального хирургического лечения гепатоцеллюлярного рака, позволяющим добиться значительного продления жизни, а в ряде случаев и полного излечения пациентов является выполнение анатомической резекции печени.

Без лечения прогноз гепатоцеллюлярного рака крайне неблагоприятный: медиана выживаемости составляет 2 – 6 мес.

Цирроз печени – основной фактор, препятствующий выполнению резекций печени при гепатоцеллюлярной карциноме вследствие функциональной неполноценности паренхимы печени и резко ограниченной способности ее к регенерации. В связи с этим необходимым моментом предоперационного обследования является тщательное изучение функциональных резервов печени и соизмерение операционного риска с возможностями хирургического лечения. Максимальное сохранение функционирующей печеночной паренхимы – один из основных принципов хирургического лечения больных с циррозом печени.

При гепатоцеллюлярной карциноме и отсутствии цирроза показано выполнение обширной анатомической резекции печени – правосторонней или левосторонней гемигепатэктомии, в том числе – в расширенном варианте. Необходимость выполнения обширной резекции определяется как объемом поражения, так и особенностями внутриорганного распространения опухоли, а также тем фактом, что даже при малых размерах гепатоцеллюлярной карциномы в 25% - 31% случаев имеются сателлитные очаги, окружающие основную опухоль, а в 41 % случаев – опухолевые тромбы в воротной вене (Журавлев В.А., 2003; Makuuchi M. et al., 1985).

При нормально функционирующей печеночной паренхиме рекомендуется резекция с удалением по меньшей мере 3-см края здоровой паренхимы вокруг опухоли, при наличии же цирроза край непораженной паренхимы может быть уменьшен до 1 см (Liver Cancer Study Group of Japan, 1984). При наличии цирроза выполнение обширной анатомической резекции печени возможно лишь у отдельных больных в стадии А по Childe при высоких показателях дооперационных функциональных тестов и гипертрофии остающейся после резекции доли (Nagasue N., 1998).

При гепатоцеллюлярной карциноме небольших размеров у больных с циррозом возможно выполнение сегментэктомий или субсегментэктомий, или даже энуклеации – если цирроз выраженный, а опухоль является унинодулярной.

Наличие хронического гепатита, независимо от степени его активности, не является противопоказанием для выполнения обширной резекции печени (Nagasue N., 1998). Также не является абсолютным противопоказанием наличие опухолевого тромбоза портальных вен, тромбоза печеночных вен или нижней полой вены.

Послеоперационная летальность после резекций печени по поводу гепатоцеллюлярной карциномы при отсутствии цирроза находится на приемлимом уровне и составляет по данным разных авторов от 2- 6 % (Belghiti J. et al., 2002; Bismuth H. et al., 1995; Lee N.E. et al., 1998; Redaelli C. et al., 2002).

В тоже время, число осложнений и летальность после резекций печени у больных с циррозом составляют 20%-50% и 10%-20% соответственно (Belghiti J. et al., 2002; Gozzetti G. et al., 1989; Nagasue N. et al., 1993).

Отдаленная выживаемость после резекций печени по поводу гепатоцеллюлярного рака определяется размерами опухоли, наличием или отсутствием ее капсулы, сосудистой инвазии, сателлитных опухолевых узлов, а также степенью дифференцировки опухоли (Патютко Ю.И., 2005; Kumada et al.,1997; Nagasue N. et al., 1993). Кроме этого, в значительной степени отдаленный прогноз определяет наличие цирроза печени. Так, если у больных без цирроза 5-летняя выживаемость достигает 45%-50% (Farmer D.G et al.,1994; Makuuchi M. et al., 2002), тo у больных с циррозом в стадии B и С по Childe - составляет менее 25%, что определяется как частотой рецидива опухоли, так и прогрессированием цирроза и развитием его осложнений.

Внутрипеченочный рецидив гепатоцеллюлярного рака после радикальных резекций печени развивается у 40% - 80% больных.

Факторами, способствующими рецидиву рака являются:

• Размеры опухоли более 5 см.

• Число узлов опухоли более 3

• Сосудистая инвазия

• Степень дифференцировки опухоли

Факторами благоприятного прогноза при ГЦР являются: радикальная резекция печени при массивной анатомической форме рака, наличие высокодифференцированного гепатоцеллюлярного гистологического типа, отсутствие внутрипеченочных и отдаленных метастазов, поражения лимфатических узлов. При этом лучший прогноз наблюдается у пациентов молодого возраста, преимущественно у женщин (Колосов А.Е., Журавлев В.А., 2002).