Тонкоигольная биопсия печени

Выполнение тонкоигольной биопсии очагового образования показано лишь в сложных дифференциально-диагностических случаях, когда от характера новообразования зависит выбор лечебной тактики, принятие решения об оперативном или консервативном лечении, а также в случаях нерезектабельных опухолей, когда принимается решение о проведении химиотерапевтического лечения или одного из вариантов чрескожной деструкции образования (путем алкоголизации, крио - или термодеструкции). Во всех других случаях, при наличии определенных показаний к резекции печени, попытки установить природу новообразования путем чрескожной биопсии считаем нецелесообразным, а в ряде случаев (при гиперваскулярных опухолях) – опасным ввиду опасности развития внутрибрюшного кровотечения.

Методы прямого контрастирования желчных протоков

Контрастирование желчных протоков показано при опухолях печени лишь при наличии механической желтухи. Как правило, такая необходимость возникает при холангиокарциномах, опухолях ворот печени. Учитывая уровень поражения, наиболее целесообразным является выполнение чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ), которая в обязательном порядке завершается в целях билиарной декомпрессии выполнением чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС).

При распространенных опухолях ЧЧХС является окончательным вариантом лечения, при резектабельных новообразованиях – выполняется в качестве первого этапа оперативного лечения.

Резектабельность злокачественных новообразований печени

Резектабельность гепатоцеллюлярного рака до настоящего времени остается достаточно низкой и вариирует от 15 до 40% (Gozzetti, Mazziotti, 1989; А.М.Гранов и соавт., 2002), при этом наиболее высокая резектабельность отмечается при высокодифференцированных вариантах карцином и наиболее низкие цифры – при низкодифференцированных опухолях (Колосов А.Е., Журавлев В.А., 2002).

Резектабельность колоректальных метастазов в печени составляет 8-30% (А.М.Гранов и соавт., 2002).

Признаками нерезектабельности опухоли являются: обширное билобарное поражение печени, наличие асцита, множественных метастазов в лимфатические узлы, отдаленных метастазов, билатеральное вовлечение сосудов ворот печени, инвазия в нижнюю полую вену. Относительным противопоказанием к резекции являются одиночные метастазы в регионарные лимфоузлы, легкое, поджелудочную железу (Вишневский В.А. и соавт., 2003; Журавлев В.А., 1986; Патютко Ю.И., 2005).

В ряде случаев удается выполнить резекцию нижней полой или воротной вены при вовлечении их в опухолевый процесс.

При метастатическом поражении печени необходимым условием для выполнения резекции печени является возможность удаления первичной опухоли (если первичная опухоль не удалена ранее).

При прорастании первичной или метастатической опухоли печени в окружающие органы и ткани (диафрагму, надпочечник, толстую кишку, желудок) показано выполнение радикальной операции вместе с вовлеченным в опухоль органом (В.Д.Федоров, 2003).

При наличии солитарных метастазов в легкие у больных с колоректальными резектабельными метастазами в печень в последние годы принята тактика хирургического лечения опухолей обеих локализаций.

Решение о переносимости больным резекции печени принимается с учетом двух позиций: оценки общего состояния пациента и оценки дооперационного функционального резерва печени.

При оценке общего состояния больного в предоперационном периоде особое внимание следует обращать на наличие сахарного диабета, хронических респираторных заболеваний, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, так как помимо повышения общего риска оперативного вмешательства эти заболевания значительно снижают регенераторную активность печени, также как пожилой и старческий возраст пациентов.

Оценка дооперационного функциональная резерва печени – одна из основных задач при определении операбельности больного. Наличие цирроза печени, выраженных дистрофических изменений паренхимы резко ограничивают возможности выполнения резекционных вмешательств на печени вследствие функциональной неполноценности паренхимы печени и ограниченной способности ее к регенерации. Недостаточный объем паренхимы остающейся после резекции доли печени, также как и низкий дооперационный функциональный резерв органа являются основными факторами высокого риска развития послеоперационной печеночно-почечной недостаточности.

Функциональные резервные возможности печени мы оцениваем на основании комплекса биохимических показателей крови, таких как уровень общего белка, альбумина, билирубина, аминотрансфераз, псевдохолинэстеразы, данных коагулограммы, а также показателей лидокаинового теста и результатов определения в сыворотке крови уровня протеина С (нового витамин К-зависимого антикоагулянта, синтезируемого печенью).

Удобной в практическом отношении и позволяющей выявить пациентов с выраженным циррозом является система оценки степени тяжести цирроза печени печени Child – Pugh, в которой использованы такие клинические параметры, как наличие энцефалопатии и асцита, а также лабораторные показатели - уровни билирубина, альбумина и протромбинового времени.

Таблица 4