52

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

(первичные и метастатические)

Академик РАМН, проф. В.Д.Федоров, проф. В.А.Вишневский,

дмн Н.А.Назаренко

В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости населения как доброкачественными, так и злокачественными новообразованиями печени, что связано, прежде всего с ухудшающейся экологической обстановкой, а также с увеличением заболеваемости вирусными гепатитами В и С. Определенную роль в развитии ряда доброкачественных новообразований печени играет широкое использование оральных контрацептивов. С другой стороны, совершенствование методов неинвазивной инструментальной диагностики, повсеместное использование ультразвукового исследования, доступность таких методов, как компьютерная томография, магнитно-резонансной томография в значительной степени повысили выявляемость очаговых образований печени.

Доброкачественные опухоли печени

Наиболее часто встречающимися доброкачественными опухолями печени являются гемангиома, гепатоцеллюлярная аденома и очаговая узловая гиперплазия. Остальные формы опухолей встречаются крайне редко. Ниже приводится международная гистогенетическая классификация доброкачественных новообразований печени (Hamilton S.R. et al., 2000).

Классификация доброкачественных опухолей печени и внутрипеченочных желчных протоков

• Эпителиальные опухоли:

1. Гепатоцеллюлярная аденома

2. Очаговая узловая гиперплазия

3. Аденома внутрипеченочных желчных протоков

4. Цистаденома внутрипеченочных желчных протоков

5. Папилломатоз внутрипеченочных желчных протоков

• Неэпителиальные опухоли:

1. Гемангиома

2. Инфантильная гемангиоэндотелеома

3. Ангиомиолипома

4. Лимфангиома и лимфангиоматоз

   • Опухоли смешанного строения

     1. Солитарная фиброзная опухоль

     2. Доброкачественная тератома

        • Смешанные изменения

          1. Мезенхимальная гамартома

          2. Узловая трансформация

          3. Воспалительная псевдоопухоль

Доброкачественные опухоли печени при небольших размерах, как правило, не имеют симптоматики и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании. Жалобы обычно появляются при больших размерах новообразований.

Дифференцировать доброкачественные опухоли следует с первичным раком печени, а также с метастатическим поражением. Диагностический алгоритм при этом включает в себя применение ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), исследование крови на опухолевые маркеры (АФП, СЕА, СА 19-9). В сложных дифференциально-диагностических ситуациях выполняются видеолапароскопия, ангиографическое исследование, тонкоигольная пункционная биопсия.

Гемангиомы печени (Д 18.0)

Гемангиома является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью печени и составляет, по нашим данным, 84,6% от всех доброкачественных новообразований печени. Соотношение женщин и мужчин по частоте заболеваемости составляет 5:1, наиболее часто страдают пациенты в возрасте от 44 до 55 лет.

Р.Вирхов выделял 3 вида гемангиом печени: простую или капиллярную, кавернозную или пещеристую и мембранозную.

В.С.Шапкин (1970) предложил различать следующие виды гемангиом печени: кавернозная гемангиома, плотная гемангиома со значительно выраженным фиброзом и кальцинозом, гемангиоматоз печени без цирроза и с циррозом, а также смешанные формы гемангиом.

Микроскопически опухоль представлена скоплениями сосудистых лакун, заполненных кровью, соединенных множественными сосудистыми анастомозами различного калибра. Скопления лакун окружены неизмененными эндотелиальными клетками. Макроскопически гемангиома имеет темно-вишневый или темно-красный цвет, мягко-эластическая на ощупь, на срезе имеет вид мелкоячеистой губки. Характерной особенностью является гиалиноз в центре опухоли (участок неправильной формы серого или белого цвета).

По современным представлениям гемангиомы печени являются дисонтогенетическими образованиями, то есть рассматриваются как порок развития сосудистой системы в период эмбриогенеза.

Гемангиомы никогда не малигнизируются, но в детском возрасте их необходимо дифференцировать с гемангиоэндотелиомами, которые в большом проценте случаев подвергаются злокачественной трансформации.

Размеры гемангиом вариируют от нескольких миллиметров до 30-40 см. и более; опухоль может поражать часть сегмента, анатомическую долю печени и более, занимая в ряде случаев почти всю брюшную полость.

Р.Вирхов описал гемангиомы с особыми свойствами, характеризующиеся признаками безудержного инфильтративного роста, и назвал их “пожирающими”.

Как правило, гемангиомы малых размеров (до 5,0 см. в диаметре) не проявляются клинически, однако, при больших (более 10 см) и гигантских (более 15 см) размерах гемангиом у больных появляется болевой синдром, признаки сдавления соседних органов, гипокоагуляционный синдром, связанный с гиперкоагуляцией в гемангиоме.

Возможными осложнениями гемангиом печени являются спонтанный разрыв опухоли, ее некроз, гемобилия, резкое перекручивание образования, тромбоцитопения (синдром Казабаха – Меррита), гемангиоматозная дегенерация печени, сердечно-сосудистая недостаточность, составляя осложненное течение заболевания у 5-15% больных.

Самое частое и самое опасное осложнение, спровоцировать которое может травма брюшной полости, – разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением, летальность при котором достигает 75-85% cлучаев. Частота подобного осложнения достигает 5% при больших и гигантских гемангиомах, однако описаны случаи разрывов и малых гемангиом, не превышающих 5 см. в диаметре.

При разрыве гемангиомы с развитием внутрибрюшного кровотечения клиническая картина характеризуется острым началом, тахикардией, бледностью кожных покровов, падением уровня гемоглобина, тенденцией к гипотонии, наличием свободной жидкости в животе.

Гемобилия может проявляться профузным желудочно-кишечным кровотечением, или же рецидивирующим кровотечением невыраженной интенсивности с наличием мелены или рвоты типа “кофейной гущи”.

Синдром Казабаха – Меррита характеризуется выраженной тромбоцитопенией, массивными точечными кровоизлияниями на коже. В коагулограмме при этом выявляются признаки, наблюдаемые при ДВС – синдроме.

Сердечная недостаточность развивается при наличии массивных артериовенозных шунтов в гемангиомах больших размеров.

Ультразвуковая картина гемангиом в большинстве случаев представлена образованием с четкими, неровными контурами, неоднородной, преимущественно гиперэхогенной структурой, значительно реже – в виде однородного гиперэхогенного образования с четкими, ровными контурами и лишь в отдельных случаях (5% наблюдений) отсутствуют четкие контуры гемангиомы, а внутренняя структура представляется смешанной.

Большинство кавернозных гемангиом относятся к малососудистым образованиям и лишь в отдельных случаях внутри гемангиомы регистрируется артериальный спектр кровотока при наличии афферентной васкуляризации вокруг (рис.1 а,б).

Характерными КТ - признаками гемангиом в нативную фазу являются четкость контуров, однородность структуры небольших образований с плотностью от 38 до 43 единиц по шкале Хаунсфилда, а также наличие гиподенсного участка в центре (гиалиноз), что чаще встречается при больших и гигантских гемангиомах. В артериальную фазу патогномоничным признаком является накопление контрастного вещества по периферии опухоли по типу “языков пламени” (рис.2). В отсроченную фазу гемангиома становится изо- или гиперденсной по отношению к непораженной паренхиме. При злокачественных же опухолях в эту фазу исследования образование становится гиподенсным, сохраняя свою неоднородную структуру.

При ангиографическом исследовании (целиакография) для гемангиом характерно быстрое накопление контрастного вещества в сосудистых лакунах в виде “снежинок” и отсутствие патологических сосудов, четкие границы опухоли.

Выполнение пункционной биопсии при гемангиомах печени, особенно расположенных поверхностно, опасно ввиду возможности развития внутрибрюшного кровотечения.

Показания к хирургическому лечению возникают, по мнению большинства авторов, при больших размерах гемангиомы (свыше 10 см). При таких размерах опухоли, как правило, появляются клинические признаки в виде болевого синдрома, признаков сдавления соседних органов.

Вопрос о том, нужно ли оперировать асимптоматичные гемангиомы больших размеров дискутируется до настоящего времени. Мы считаем показанным оперативное лечение в следующих случаях: при размерах гемангиом более 10 см в диаметре, наличии отчетливой клинической симптоматики, а также при невозможноcти достоверно исключить до операции злокачественный процесс.

Обоснованность показаний к оперативному лечению больших и гигантских гемангиом определяется наличием у больных постоянного болевого синдрома, уменьшением функционально активной массы печеночной паренхимы, развитием ее дистрофических изменений ввиду наличия синдрома обкрадывания, нарушениями свертывающей системы крови, а также опасностью разрыва гемангиомы.

В тоже время, при наличии показаний к оперативному лечению по поводу других заболеваний органов брюшной полости, целесообразно одномоментное удаление легко доступных гемангиомы меньших размеров (С.П.Чикотеев, С.А.Усов, 1999).

Безусловно, при наличии такого осложнения, как разрыв опухоли, необходима экстренная операция. При нарушении целостности гемангиом, проявляющихся в виде гемобилии, показано ангиографическое исследование и рентгенэндоваскулярная окклюзия ветвей печеночной артерии, питающих опухоль, что позволяет, в большинстве случаев добиться эффективного гемостаза.

Оперативное лечение в большинстве случаев выполняется в объеме периопухолевой резекции, так как, учитывая доброкачественную природу опухоли следует стремиться к максимальному сохранению здоровой паренхимы печени.

Обширные анатомические резекции печени выполняются при наличии гигантских гемангиом, замещающих практически полностью объем анатомической доли.

При высоком риске резекций печени отдельные авторы прибегают к перевязке печеночной артерии (Гранов А.М., Полысалов В.Н., 1999) или криодеструкции гемангиомы (Альперович Б.И. и соавт., 1998). Однако перевязка печеночной артерии сопряжена с возможностью развития некроза печени, а криодеструкция может быть эффективна лишь при небольших размерах опухоли.

При отсутствии возможности удаления гемангиомы или наличии противопоказаний к операции, а также в целях профилактики возможных осложнений, в Институте хирургии им. А.В.Вишневского разработан и применяется метод селективной рентгенэндоваскулярной окклюзии (РЭО) артерий, питающих опухоль (рис. 3 и рис. 4).

Аденомы печени (Д 13.4)

Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА) является доброкачественным заболеванием, встречающимся преимущественно у женщин. Частота аденомы печени составляет 0,12 на 100000 населения. У женщин, принимающих гормональные контрацептивы, отмечается более высокая заболеваемость ГЦА (3,5 на 100000). Высока частота заболевания также при гликогенопатиях I и II типа, семейном диабете и вторичном гемохроматозе. По мнению Абрикосова А.И. (1957) аденомы возникают вследствие порока развития и являются гамартобластомами.

ГЦА, как правило, растет в виде одиночного узла различной величины (от 1,0 до 30,0 см. в диаметре). У больных с гликогенозами или принимающих андрогенные препараты она обычно представлена несколькими узлами. Опухоль хорошо отграничена, но не инкапсулирована, при этом окружающая паренхима бывает атрофирована от давления опухолевым узлом. На разрезе аденома желтоватого или коричневого цвета, но может иметь и пестрый вид за счет участков кровоизлияния и некрозов. Наличие участков зеленоватого цвета свидетельствует о пропитывании желчью, серого и черного – о скоплениях липофусцина.

ГЦА присуще гистологическое и цитологическое сходство с нормальной паренхимой. Однако в ряде случаев ее необходимо дифференцировать с гепатоцеллюлярной карциномой.

Выделяют трабекулярную и тубулярную формы ГЦА. Трабекулярная аденома состоит из печеночных балок, напоминающих обычные трабекулы. При этом они заметно толще, не образуют долек, расположены бессистемно и хаотично. Балки представлены рядами из двух-трех клеток, отделенных друг от друга щелевидными синусоидами, выстланными эндотелиоцитами и звездчатыми макрофагоцитами. Характерно отсутствие портальных трактов и центральных печеночных вен. Опухолевые клетки более крупные или, наоборот, более мелкие по сравнению с нормальными гепатоцитами.

В тех случаях, когда в трабекулах наблюдаются небольшие железистые просветы, диагностируют тубулярную аденому. В этих железистых просветах нередко застаивается желчь, так как желчные капилляры опухолевых трабекул не соединены с желчными протоками. Обычно наблюдается сочетание трабекулярных и тубулярных структур.

Таким образом, в аденоме, в отличие от нормальной ткани печени, отсутствуют портальные тракты и желчные протоки. Другим характерным признаком, присущим ГЦА, является наличие большого количества сосудов, в том числе тромбированных, что ведет к инфарктам, которые могут осложниться разрывом опухолевой ткани и массивным внутрибрюшным кровотечением.

Для аденомы характерен медленный рост. У женщин, прекративших прием оральных контрацептивов, в ряде случаев отмечается регрессия опухоли.

По данным УЗИ аденомы печени выглядят как солидные гипоэхогенные и гетерогенные образования с четкими ровными контурами, однако, в ряде случаев они могут быть представлены в виде очагов смешанной, преимущественно гиперэхогенной структуры с четкими, неровными контурами. При изучении внутриорганной гемодинамики ГЦА выглядят как бессосудистые или умеренно васкуляризованные образования.

По данным КТ аденомы выглядят как солидные образования пониженной плотности, которые становятся изо- или слегка гиперденсными при контрастном усилении.

При ангиографии опухоль представляется гиповаскулярными очагами (результат некроза), окруженными извитыми сосудами. В ряде случаев ГЦА может быть гиперваскуляризирована, что затрудняет ее дифференциальную диагностику со злокачественными опухолями печени. Повышения уровня АФП при ГЦА не выявляется.

Терапия при ГЦА должна начинаться с прекращения приема гормональных контрацептивов, что может привести к уменьшению размеров опухоли. В тоже время общеизвестным фактом является склонность аденом к рецидиву, к спонтанному разрыву и озлокачествлению, что определяет показания к активной хирургической тактике.

Резекция печени при аденомах, во избежание рецидива заболевания, должна выполняться в пределах здоровых тканей с соблюдением всех принципов абластики. При небольших размерах образования осуществляется резекция одного-двух сегментов, но со срочным гистологическим исследованием препарата. При больших размерах опухоль удаляется путем обширной анатомической резекции – гемигепатэктомии.

Фокальная нодулярная гиперплазия (очаговая узловая гиперплазия) К 76.8

Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) составляет около 3% от всех опухолей и опухолеподобных поражений печени у взрослых. Представляет собой опухолевидное образование, в основе которого лежит гиперплазия печеночной паренхимы, разделенная на узлы фиброзными прослойками.

Ряд авторов считают, что ведущую роль в развитии ФНГ играет повышенная концентрация эндогенного эстрогена, поскольку данная опухоль встречается в основном у женщин детородного возраста. Имеются также данные о связи ФНГ печени с приемом пероральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов.

Макроскопически ФНГ выглядит, как правило, в виде солитарного плотного, четко отграниченного, не имеющего капсулы узла серовато-коричневого или желто-коричневого цвета диаметром от 1,0 до 25 см. ФНГ, как и ГЦА может быть одиночной или множественной (многоузловое поражение наблюдается у 10-20% больных). В крупных очагах на разрезе, как правило, выявляется так называемый центральный рубец звездчатой формы, от которого фиброзная ткань распространяется к периферии, разделяя узел на меньшие узелки (дольки). Звездчатый рубец может локализоваться как в центре образования, так и эксцентрично.

Микроскопически имеются признаки дезорганизации долек печени; звездчатый рубец образован фиброзной тканью, включающей пролиферированные желчные протоки, воспалительные клеточные инфильтраты, венозные и артериальные сосуды с утолщенными стенками. Микроскопические ФНГ может напоминать цирроз с регенераторными узлами.

При УЗИ ФНГ печени визуализируется в виде солитарных образований с однородной, изо- или незначительно гипоэхогенной структурой, округлой формы, с ровным контуром. В ряде случаев выявляется “центральный рубец”. Типичным является гиперваскулярный характер опухоли, что заставляет проводить дифференциальный диагноз ее со злокачественными опухолями. Основным дифференциально-диагностическим критерием по данным цветового дуплексного сканирования является наличие спектра печеночных вен в структуре ФНГ (рис. 5 а,б).

По данным КТ при контрастном усилении узел ФНГ в большинстве случаев быстро, интенсивно и по всей площади (за исключением зон соединительно-тканного рубца) накапливает контрастное вещество с пиком насыщения в артериальную фазу (рис. 6) и снижением интенсивности накопления контрастного вещества в венозную и отсроченную фазы.

При ангиографическом исследовании также отмечается быстрое накопление опухолью контрастного вещества в артериальную фазу, опухоль имеет четкие контуры.

При точно установленном диагнозе ФНГ и бессимптомном течении возможен отказ от операции, так как данное заболевание является доброкачественным и по мнению большинства авторов не подвергается злокачественной трансформации.

В тоже время точная диагностика ФНГ достаточно трудна, в связи с чем при невозможности отдифференцировать данную опухоль от злокачественного поражения, а также при больших размерах образования и наличии клинической симптоматики больные с ФНГ подлежат радикальному хирургическому лечению. При малых и средних размерах опухолей показано выполнение экономных резекций, при больших и гигантских – обширных анатомических резекций печени.

Цистаденома внутрипеченочных желчных протоков (Д 13.4)

Цистаденома является редкой доброкачественной опухолью печени, составляющей менее 5% от числа всех опухолей желчных протоков. Представляет собой солитарную многокамерную кисту, стенки которой выстланы кубическим или цилиндрическим муцин-секретирующим эпителием.

Происхождение цистаденом до сих пор окончательно не выяснено. Многие авторы склоняются к врожденному характеру данных образований, относя их к аномалиям развития желчных протоков, связанным с эктопией элементов эмбрионального желчного пузыря в печень. Другие, напротив, считают их приобретенными, развивающимися в ответ на повреждение печени.

Характерным признаком цистаденом печени, отличающим их от простых кист, является васкуляризация перегородок внутри кисты (выявляется при СКТ и дуплексном сканировании сосудов печени), а также наличие папиллярных разрастаний стенок (рис. 7 и рис. 8).

Лечение при цистаденомах печени только хирургическое. Операция должна выполняться по типу анатомической резекции, в крайних случаях может быть выполнена перицистэктомия с последующим срочным гистологическим исследованием. Это обусловлено высокой частотой малигнизации цистаденом печени, а также развитием рецидивов при сохранении части эпителиальной выстилки кисты.

Злокачественные опухоли печени

К злокачественным опухолям печени относятся первичный рак, различные виды сарком, а также метастатическое поражение печени опухолями других локализаций.

В России первичный рак печени составляет в настоящее время 1,8% от всех злокачественных опухолей. Метастазы в печень обнаруживаются у 20 – 70% онкологических больных, в том числе у 50% больных, перенесших резекцию толстой кишки по поводу рака (Гранов А.М. и соавт., 2002).

Наибольшая частота случаев первичного рака печени отмечается в странах Южной Африки и Юго-Восточной Азии, где заболеваемость достигает 30 случаев на 100000 населения. Относительно благополучными регионами являются Северо-Западная Европа и Северная Америка, где заболеваемость составляет 2 на 100 000 населения.

Вторичные опухоли печени возникают вследствие гематогенного или лимфогенного метастазирования опухолей других локализаций. Частота метастатического поражения печени значительно преобладает над частотой первичных опухолей печени, составляя примерно 95% от всех злокачественных новообразований этого органа.

Первичные злокачественные опухоли печени

В соответствии с международной гистогенетической классификацией опухолей печени (Hamilton S.R. et al., 2000) различают следующие виды первичных злокачественных опухолей:

Эпителиальные опухоли

Гепатоцеллюлярная карцинома (печеночно-клеточный рак)

Внутрипеченочная холангиокарцинома (рак внутрипеченочных желчных протоков)

Цистаденокарцинома желчных протоков

Комбинированная гепатоцеллюлярная и холангиоцеллюлярная карцинома (смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак)

Гепатобластома

Недифференцированная карцинома (рак)

Неэпителиальные опухоли

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома

Ангиосаркома

Эмбриональная саркома (недифференцированная саркома)

Рабдомиосаркома*

Опухоли смешанного строения

Карциносаркома

Саркома Капоши

Рабдоидная опухоль

* Встречается преимущественно у детей первых 5 лет жизни

Первичный рак печени поражает людей всех возрастных групп. При этом гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) чаще поражает мужчин, в то время как холангиоцеллюлярный чаще встречается у женщин.

Гепатоцеллюлярный рак (C 22.0) является наиболее часто встречающейся эпителиальной злокачественной опухолью печени. Она составляет 85% всех первичных злокачественных новообразований печени. Ежегодно в мире от гепатоцеллюлярного рака умирает 1,2 млн. человек (2 на 100000 в Северной Америке и 30 на 100000 в Юго-Восточной Азии). Наиболее поражаемая возрастная группа – 40-50 лет.

Гепатоцеллюлярный рак чаще всего развивается на фоне цирроза печени, причиной которого являются гепатиты В и С (более 80% больных гепатоцеллюлярным раком имеют сопутствующий цирроз). Алкогольный цирроз также предрасполагает к развитию ГЦР, но в значительно меньшей степени, чем цирроз вирусной этиологии. Отравления афлатоксином, наследственный гемохроматоз, тирозинемия, первичный билиарный цирроз также способствуют развитию гепатоцеллюлярной карциномы, но удельный вес этих причин в развитии рака невелик.

Выделяют три основные макроскопические формы гепатоцеллюлярного рака: узловую, массивную и диффузную. Массивная форма рака имеет 2 варианта – в первом она представлена одиночным крупным узлом (массивная простая форма), во втором – одним крупным узлом с метастазами по периферии (массивная форма с сателлитами).

По гистологическому строению выделяют четыре типа гепатоцеллюлярной карциномы. Наиболее часто встречается трабекулярный тип, при котором опухолевые клетки формируют трабекулы, разделенные синусоидными сосудами. Реже встречаются другие гистологические варианты: псевдожелезистый (ацинарный), компактный и скиррозный.

Особым вариантом гепатоцеллюлярного рака является фиброламеллярная карцинома. Данная форма рака имеет более благоприятное течение, возникает на фоне неизмененной печени у пациентов молодого возраста. Макроскопически опухоль имеет белесоватую, серую или зеленоватую окраску, четко отграничена от здоровой печени, в центре имеется звездчатый рубец.

В зависимости от уровня дифференцировки опухоли различают высокодифференцированный, умеренно-дифференцированный, низкодифференцированный и недифференцированный гепатоцеллюлярный рак.

Холангиоцеллюлярный рак (С 22.1) – вторая по частоте первичная злокачественная опухоль печени. Холангиокарцинома составляет 10% всех первичных опухолей печени. Наиболее часто встречается в странах Юго-Восточной Азии и на Дальнем Востоке, где его частота достигает 20%.

С циррозом печени холангиоцеллюлярный рак сочетается редко – в 4-7% наблюдений.

Факторами риска, способствующими возникновению холангиоцеллюлярного рака, являются: первичный склерозирующий холангит, язвенный колит, синдром Кароли, поликистоз печени.

В зависимости от локализации выделяют три основных вида холангиокарциномы: внутрипеченочный, гилюсный и дистальный.

Внутрипеченочные холангиокарциномы по макроскопическим признакам разделяют на три типа: массивный, внутрипротоковый инфильтрирующий и внутрипротоковый (с папиллярным ростом или формированием опухолевого тромба).

При гистологическом исследовании холангиоцеллюлярный рак обычно выглядит как типичная высокодифференцированная аденокарцинома, что значительно затрудняет его дифференциальную диагностику с гепатоцеллюлярным раком и метастазами аденокарциномы.

Цистаденокарцинома желчных протоков – редкая форма опухоли, составляет 1% от общего числа первичных злокачественных опухолей печени. Поражает одинаково часто как мужчин, так и женщин. Наиболее часто цистаденокарциномы развиваются из мультифокусной гепатобилиарной цистаденомы.

Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак содержит явные элементы как гепатоцеллюлярного, так и холангиоцеллюлярного рака и встречается крайне редко.

Гепатобластома (С 22.2) - является редкой опухолью и встречается, как правило у детей до 4-х летнего возраста, нередко сочетается с врожденными аномалиями развития. У взрослых данная опухоль встречается крайне редко.

Недифференцированный рак является вариантом злокачественной эпителиальной опухоли, когда из-за низкой дифференцировки клеток ее невозможно отнести ни к одной из указанных выше групп.

Саркомы печени

Первичные и метастатические саркомы печени встречаются редко. Наиболее частым вариантом саркомы печени является ангиосаркома и лейомиосаркома. Достаточно редко встречаются фибросаркомы и злокачественная фиброзная гистиоцитома.

Ангиосаркома является редким заболеванием, встречающимся преимущественно у взрослых, возникновение которой связывают с интоксикацией такими промышленными продуктами, как мышьяк, хлорид тория, винилхлорид.

Ангиосаркома, как правило, растет мультицентрично в обеих долях печени. По консистенции напоминает губку. Часто метастазирует в легкие, кости, лимфатические узлы, селезенку, надпочечники. Средняя продолжительность жизни при ангиосаркоме составляет 6 мес. Оперативное вмешательство и химиотерапия мало влияют на прогноз заболевания.

Менее злокачественным течением обладает эпителиоидная гемангиоэндотелиома. Макроскопически она представлена мультицентрическими круглыми узлами белого цвета с ободком красноватого цвета вокруг. Узлы имеют размеры до 5 см. и более, рассеиваются в обеих долях печени. Единственным вариантом оперативного лечения при данной форме саркомы, при отсутствии отдаленных метастазов, является трансплантация печени.

Эмбриональная рабдомиосаркома и эмбриональная саркома встречаются преимущественно в детском возрасте и очень редко – у взрослых. Только радикальная резекция печени позволяет продлить жизнь этим больным.

Пути метастазирования первичного рака печени

1. Основным путем метастазирования является гематогенный путь. При этом чаще всего метастазирование происходит в печень и легкие, реже – в кости, надпочечники, почки.

2. Лимфогенный путь метастазирования – в лимфоузлы гепатодуоденальной связки, парапанкреатические, ретродуоденальные.

3. Имплантационный путь – в диафрагму, париетальную и висцеральную брюшину.

Классификация первичного рака печени по TNM Таблица 1

Применима только для первичного гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного рака. При этом должно быть гистологическое подтверждение заболевания.

Т:	Первичная опухоль
Тx	Первичная опухоль недоступна оценке
Тo	Первичная опухоль не определяется
Т1	Солитарная опухоль до 2 см. в диаметре без инвазии сосудов
Т2	Солитарная опухоль до 2 см. в диаметре с инвазией сосудов или множественные опухоли до 2 см без инвазии сосудов, ограниченные одной долей, или солитарная опухоль более 2 см без инвазии сосудов
Т3	Солитарная опухоль более 2 см с инвазией сосудов или множественные опухоли не более 2 см с инвазией сосудов, ограниченные одной долей, или ограниченные одной долей множественные опухоли, любая из которых более 2 см. с инвазией или без инвазии сосудов
Т4	Множественные опухоли в обеих долях или опухоль, поражающая основную ветвь воротной или печеночной вены, или опухоль с распространением на соседние органы, кроме желчного пузыря, или опухоль, прорастающая висцеральную брюшину.
N	Регионарные лимфатические узлы (лимфоузлы ворот печени, включая гепатодуоденальную связку)
Nх	Недостаточно данных для оценки лимфоузлов
Nо	Регионарные лимфоузлы не поражены
N1	Имеется метастатическое поражение лимфоузлов ворот печени или гепатодуоденальной связки
M	Отдаленные метастазы
Mх	Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
Mо	Нет данных за отдаленное метастазирование
M1	Имеются отдаленные метастазы

Распределение первичного рака по стадиям Таблица 2

Стадия I	Т1	Nо	Mо
Стадия II	T2	No	Mo
Стадия IIIА	Т3	No	Mo
Стадия IIIB	T1	N1	Mo
	T2	N1	Mo
	T3	N1	Mo
Стадия IVА	Т4	Любая N	Мо
Cтадия IVB	Любая Т	Любая N	M1

Метастатические опухоли печени (С78.7)

Наиболее часто в печень метастазируют опухоли желудка, поджелудочной железы, толстой кишки, молочной железы, легкого. Более редко - рак пищевода, яичников, меланома кожи, рак предстательной железы, рак почки. Считается, что практически все злокачественные опухоли, за исключение первичных новообразований головного мозга, могут метастазировать в печень.

Метастазирование в печень чаще идет по системе воротной вены из опухолей, поражающих органы брюшной полости. Реже метастазы возникают в результате эмболии ветвей печеночной артерии, что наблюдается при локализации первичной опухоли в легком, почках и надпочечниках.

Метастазы, выявленные одновременно с первичной опухолью, называются синхронными, а обнаруженные спустя некоторое время после удаления первичной опухоли – метахронными.

Различают солитарные (одиночные) и множественные поражения. При множественных метастазах опухолевые узлы могут находиться либо в одной, либо в обеих долях печени. Примерно в 20% случаев множественные метастазы в печени сочетаются с метастатическим поражением других органов. Изолированное поражение одной доли печени встречается примерно в 15% случаев.

В соответствии с классификацией Gennari L. с соавт. (1982) метастазы колоректального рака подразделяются следующим образом:

I стадия – единичный метастаз, занимающий не более 25% объема паренхимы печени

II cтадия – солитарный метастаз объемом от 25 до 50% печеночной паренхимы или множественные метастазы объемом менее 25% печеночной паренхимы, билобарное поражение печени

III стадия – множественные метастазы объемом 25 – 50% печеночной паренхимы, а также метастазы общим объемом более 50% печеночной паренхимы независимо от их числа, билобарное поражение и опухолевая инфильтрация соседних органов

IV стадия – при любом поражении печени наличие внепеченочного распространения опухоли

Эта классификация не нашла широкого применения.

Предпочтение отдается mTNM классификации метастазов в печени.

mTNM классификация колоректальных метастазов в печени Таблица 3

I	mT1	No	Mo
II	mT2	No	Mo
III	mT3	No	Mo
IVА	mT4	No	Mo
IVB	любая mT	N1	Mo
		No, N1	M1
mT1 – cолитарный <=2 см
mT2 – солитарный > 2см, множественные унилобарные <= 2 cм
mT3 – множественные >2 cм, унилобарные
mT4 – солитарный или множественные, билобарные, инвазия главных ветвей воротной и печеночной вен
N1 – метастазы в абдоминальных лимфоузлах
M1 – внепеченочные метастазы или прямая инвазия в окружающие органы

Диагностика злокачественных опухолей печени

При выявлении у пациента очагового образования печени необходимо получить ответы на следующие вопросы:

1. Верификация природы очагового образования, при его злокачественности - установление стадии процесса.

2. Определение резектабельности опухоли.

3. При наличии показаний к резекции печени – решение вопроса о переносимости больным оперативного вмешательства, выбор объема резекции печени.

4. При нерезектабельности опухоли или неоперабельности пациента – выбор альтернативного метода лечения.

Для возможно полного ответа на поставленные вопросы каждый больной с очаговым образованием печени должен пройти комплексное обследование, включающее следующий спектр инструментальных и лабораторных методов диагностики:

1. Анализ данных физикального обследования

2. Изучение данных лабораторных методов обследования (биохимические показатели, коагулограмма, опухолевые маркеры, оценка функциональных резервов печени)

3. Ультразвуковое исследование и цветное дуплексное картирование

4. Спиральная компьютерная томография (СКТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным усилением. Определение объемов опухоли, непораженной паренхимы печени, остающейся после резекции доли.

5. Магнитно-резонансная томография брюшной полости

6. Рентгенография или СКТ органов грудной клетки

7. Эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия

8. Ангиографическое исследование (целиакография, нижняя каваграфия) – по показаниям

9. Биопсия опухоли печени – по показаниям

10. Чрескожная чреспеченочная холангиография – по показаниям

Клиническая симптоматика и физикальное обследование

Симптоматика как первичных, так и метастатических опухолей печени неспецифична и появляется только в запущенных стадиях заболевания. При этом могут появиться чувство тяжести и боль в правом подреберье, наблюдается потеря веса, ухудшение аппетита и прогрессирующая общая слабость. Гипертермия, как правило, является следствием распада опухоли.

При сборе анамнеза больного с очаговым поражением печени необходимо обратить внимание на наличие таких перенесенных заболеваний, как гепатит В и С, на злоупотребление алкоголем. Носительство австралийского антигена повышает риск возникновения первичного рака печени в 7 раз.

В ряде случаев уже на основании первичного осмотра больного можно составить представление о характере поражения печени и его обширности. Такие признаки, как асцит, желтуха, варикозное расширение вен передней брюшной стенки, истощение, лихорадка, увеличение периферических лимфоузлов, отеки нижних конечностей, пальпируемая плотная и значительно увеличенная печень, как правило, свидетельствуют о нерезектабельности опухоли ввиду ее обширности, а также об отдаленном метастазировании.

Следует подчеркнуть необходимость получения полной информации о состоянии легких, желудочно-кишечного тракта с целью выявления первичной опухоли или признаков отдаленного метастатического поражения. В ряде случаев возникают показания к радиоизотопному сканированию костей скелета (при метастазах в печень рака молочной железы), а также выполнении ультразвукового исследования и компьютерной томографии малого таза (прежде всего при метастазах в печень рака прямой кишки).

Лабораторные методы обследования

Изменения, выявленные в общем анализе крови, анализе мочи, биохимических показателях, параметрах коагулограммы могут свидетельствовать как о наличии серьезных сопутствующих заболеваний различных органов и систем, так и об осложнениях, связанных с наличием опухоли печени. Необходимо оценить степень тяжести этих нарушений, их влияние на выбор метода лечения и наметить возможные способы коррекции. Так, наличие механической желтухи влечет за собой не только угнетение функциональной активности гепатоцита, но и выраженные нарушения системы гемокоагуляции, что может привести к массивной интраоперационной кровопотере. Наличие цирроза печени также влечет за собой широкий спектр нарушений функционального состояния печени, нарушения углеводного обмена, свертывающей системы крови, что может привести как к операционной кровопотере, так и развитию тяжелой послеоперационной печеночно-почечной недостаточности. При наличии цирроза печени необходима оценка степени его тяжести и принятие решения о переносимости больным оперативного лечения.

Исследование уровня онкомаркеров оказывает определенную помощь в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований печени, а также в раннем выявлении рецидива опухоли.

AFP (альфафетопротеин).

Большинство взрослых людей имеют уровень концентрации АФП в плазме крови менее 10 нг/мл. Повышение уровня АФП от 10 до 100 нг/мл может наблюдаться у пациентов с доброкачественными заболеваниями печени. Уровень АФП свыше 500 нг/мл свидетельствует о наличии гепатоцеллюлярной карциномы (Warnes, Smith 1987). В тоже время, повышение уровня АФП отмечается при гепатоцеллюлярном раке в 30-90% cлучаев.

CEA (канцероэмбриональный антиген)

97% здоровых некурящих людей имеют уровень концентрации CEA в плазме от 0 до 5 нг/мл. Повышение уровня CEA в плазме наблюдается у больных с широким спектром доброкачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта, включающих заболевания печени, язвенную болезнь, хронический панкреатит, синдром раздраженной толстой кишки. Так как данный антиген элиминируется главным образом печенью, при печеночной недостаточности также отмечается повышение его уровня. Концентрация СЕА повышается при раке толстой кишки, но редко на ранних стадиях опухоли. Повышенный уровень СЕА отмечается также при раке желудка, поджелудочной железы, раке легкого, молочной железы, яичников.

СА 19-9 (карбоангидратный антиген)

Повышение уровня СА 19-9 отмечается у 72-79% больных раком поджелудочной железы, у 67-75% больных раком желчных протоков, у 42-62% пациентов раком желудка и в 19-41% случаев при колоректальном раке.

СА 125

Уровень СА 125 повышается при раке яичника (80%), раке поджелудочной железы (60%), колоректальном раке (20%). Доброкачественные заболевания органов желудочно-кишечного тракта также ведут к повышению уровня СА 125 (хронический панкреатит – 38%, гепатит – 23%, цирроз печени – 64%).

По нашим данным только 28,6% больных гепатоцеллюлярным раком имели повышение уровня АФП. СЕА и СА 19-9 были повышены только у 30% больных с метастатическим поражением печени различного генеза. В тоже время СА 19-9 был повышен у большинства наших пациентов с холангиоцеллюлярным раком (как печени, так и внепеченочных желчных протоков). Следует отметить, что уровень опухолевых маркеров коррелирует со стадией опухолевого процесса и их чувствительность возрастает при поздних стадиях рака.

Цветовое дуплексное сканирование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в В-режиме позволяет судить о размерах и структуре очагового образования печени, о его сегментарной локализации, взаимоотношении с магистральными сосудами печени, а также позволяет выявить признаки внепеченочного распространения процесса (наличие асцита, увеличение лимфатических узлов), что имеет существенное значение для выбора лечебной тактики. В ряде случаев чувствительность УЗИ превышает возможности компьютерной томографии, что может наблюдаться при наличии мелких очаговых образований печени.

Цветовое дуплексное сканирование сосудов брюшной полости выполняется, прежде всего, с целью определения взаимоотношения очагового образования с магистральными печеночными венами (рис.9), нижней полой веной (рис.10), а также воротной веной (рис.11), собственно печеночной артерией и их ветвями, что имеет существенное значение в определении резектабельности опухоли и оценке степени риска развития массивной интраоперационной кровопотери. Помимо этого, дуплексное сканирование позволяет определить особенности перестройки внутриорганного кровотока и ангиоархитектоники опухоли, что дает возможность уточнить характер очагового образования. Динамическое до- и послеоперационное дуплексное сканирование регионарного кровотока целесообразно выполнять как с целью выявления возможных случаев тромбоза магистральных сосудов печени, так и для изучения гемодинамических изменений, наступающих в сосудистой системе печени после выполнения резекций.

По данным цветового дуплексного сканирования злокачественные опухоли печени, в отличие от доброкачественных, характеризуются средней и высокой степенью афферентной васкуляризации с преобладанием артериального кровотока коллатерального типа (рис.12). Высокая степень васкуляризации при гепатоцеллюлярном раке, по нашим данным, отмечается у 94% больных. При метастатическом раке в 79% случаев отмечена средняя степень васкуляризации с преобладанием артериального кровотока вокруг опухоли.

Холангиоцеллюлярный рак, как правило, имеет большие размеры, инфильтрирует ткань печени. Регистрируются образования как повышенной, так и пониженной эхогенности в сочетании с ультразвуковыми признаками внутрипеченочной билиарной гипертензии.

В сложных дифференциально-диагностических случаях, а также для уточнения распространенности процесса, выявления внепеченочного метастазирования показано выполнение видеолапароскопии в сочетании с УЗИ, что позволяет под визуальным контролем осуществить УЗИ печени, а при необходимости – эксцизионную или пункционную биопсию очагового образования. Чувствительность данной методики значительно превышает возможности УЗИ и КТ и сопоставима с интраоперационным ультразвуковым исследованием.

Спиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным усилением.

Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости при очаговых образованиях печени – непременный этап исследования. Помимо этого, при наличии первичного злокачественного новообразования печени обязательным моментом является КТ легких для исключения отдаленного метастазирования, а при метастазах в печень рака прямой кишки – КТ малого таза.

КТ - признаками, характерными для злокачественных опухолей печени, являются: нечеткость и неровность контуров образования, которое в артериальную фазу становится неравномерно гиперконтрастным по сравнению с непораженными участками печени, а в отсроченную фазу становится гиподенсным (рис.13). Для метастазов характерно наличие гиподенсного очага в нативную фазу исследования, неоднородность структуры образования, появление гиперконтрастного ободка вокруг опухоли в венозную фазу (рис. 14). При колоректальных метастазах нередко наблюдаются участки кальциноза в опухоли.

При холангиоцеллюлярном раке, помимо наличия очагового образования, выявляется расширение внутрипеченочных желчных протоков и, в отличие от гепатоцеллюлярного рака и метастатического поражения, холангиокарцинома сохраняет гиперконтрастность в отсроченную фазу исследования.

При кистозных опухолях печени КТ картина характеризуется наличием жидкостных образований с внутренними перегородками и папиллярными разрастаниями внутри. В артериальную фазу перегородки и солидные структуры внутри опухоли накапливают контрастное вещество и становятся гиперконтрастными. Данный эффект связан с наличием сосудов в перегородках кистозных опухолей, что никогда не встречается при простых и паразитарных кистах печени.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является неионизирующим, практически безвредным методом диагностики, основанным на использовании физического явления, называемого ядерно-магнитным резонансом.

Для исследования печени при МРТ используются следующие типы МР-контрастных препаратов:

1. Внеклеточные (сосудистые) агенты – используются наиболее часто, представляют собой хелаты гадолиния, которые при внутривенном введении распределяются как во внеклеточных пространствах паренхимы печени, так и в опухолевом очаге (но накапливаются с различной степенью интенсивности).

2. Ретикулоэндотелиальные агенты – мелкие частицы суперпарамагнитной окиси железа; при внутривенном введении концентрируются в ретикулоэндотелиальной системе, преимущественно в купферовских клетках. В результате изображение нормальной паренхимы печени “темнеет”, в то время как очаговые образования остаются светлыми.

3. Агенты кровяного пула - сверхмалые частицы окиси железа, которые накапливаются в ретикулоэндотелиальной системе печени и селезенки, в лимфатических узлах, костном мозге.

4. Гепатобилиарные агенты – накапливаются гепатоцитами и затем выводятся в систему желчных ходов

В отечественной практике принято использование в качестве МР-контрастных препаратов хелатов гадолиния. Диагностика очаговых образований печени основана на динамическом исследовании их концентрации в сосудистой системе печени в артериальную, венозную и отсроченную фазы.

Характерными признаками гепатоцеллюлярной карциномы являются наличие капсулы, окружающей опухоль; гетерогенность внутреннего строения и накопления контрастного вещества, наличие внутриопухолевых септ и опухолевых тромбов в воротной или нижней полой венах.

При метастатическом поражении печени типичным является обнаружение округлых очагов с неоднородным внутренним строением, гиперинтенсивных на Т2- и гипоинтенсивных на Т1- взвешенных изображениях. Визуализация яркого “halo” вокруг очага на Т2 –взвешенных изображениях также наиболее характерна для вторичного поражения печени (рис.15).

Ангиографическое исследование

Потребность в выполнении ангиографического исследования с внедрением в клиническую практику комплексного ультразвукового исследования, спиральной компьютерной томографии значительно уменьшилась. Однако, в сложных дифференциально-диагностических случаях, а также при необходимости отличить опухоль печени от внепеченочных образований, интимно контактирующих с печенью, целесообразно выполнение селективной целиакографии, а при подозрении на вовлечение в процесс ретропеченочного отдела нижней полой вены – нижней каваграфии.

Характерными признаками злокачественного новообразования печени являются выявление в опухоли патологических сосудов, неравномерность накопления контраста, нечеткость и неровность контуров печени.