Основные направления терапии

1. Купирование болевого приступа:

• нитроглицерин 0,5 мг в таблетках или 0,4 мг в аэрозоле сублингвально;

• при неэффективности — наркотические анальгетики: морфин 1 мл 1% р-ра развести физ. р-ром до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества), по 2-5 мг каждые 5-15 мин в/в до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Общая доза <20 мг;

• при неэффективности — нитраты в/в;

• при неэффективности — -адреноблокаторы, тромболизис;

• масочный наркоз: начинают с ингаляции кислорода в течение 1-3 мин, затем используют закись азота (20%) с кислородом (80%) с постепенным повышением концентрации закиси азота до 80%; после засыпания больного переходят на поддерживающую концентрацию газов – 50:50. Возникновение побочных эффектов (тошноты, рвоты, возбуждения или спутанности сознания) является показанием для уменьшения концентрации закиси азота или отмены ингаляции. При выходе из наркоза ингалируют чистый кислород в течение 10 мин для предупреждения артериальной гипоксемии.

2. Купирование тошноты и рвоты: метоклопрамид (церукал, реглан) 10-20 мг в/в.

3. При выраженной брадикардии: атропин 0,5 мг (0,5 мл 0,1% р-ра) в/в.

4. Тромболизис.

Показания к проведению тромболизиса:

• подъем сегмента ST более чем на 0,1 мВ по крайней мере в 2 стандартных отведениях ЭКГ и более чем на 0,2 мВ в двух смежных грудных отведениях;

• остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса в период от 30 мин до 12 ч от начала заболевания;

• сохранение подъема ST на ЭКГ, продолжение болевого приступа и/или нестабильная гемодинамика;

• транспортировка более 30 мин или отсрочка внутрибольничного проведения тромболизиса более чем на 60 мин.

Противопоказания к проведению тромболизиса:

• острые внутренние кровотечения (желудочно-кишечные, легочные, маточные) в течение предшествовавших 14 дней, гематурии, оперативные вмешательства и травмы (в том числе послереанимационные) с повреждением внутренних органов;

• острые нарушения мозгового кровообращения, операции или травмы головного или спинного мозга в течение предшествовавшего года;

• острый панкреатит, расслаивающая аневризма аорты, аневризм церебральных артерий, опухоли головного мозга или метастазирующих злокачественных опухолей;

• патология свертывающей системы крови (геморрагический диатез, тромбоцитопения);

• прием непрямых антикоагулянтов;

• аллергические реакции на соответствующие тромболитические препараты, введение стрептокиназы в сроки от 5 дней до 2 лет;

• АД >180/100 мм рт. ст.;

• другие состояния, опасные развитием геморрагических осложнений (тяжелые заболевания печени и почек; подозрение на хроническую аневризму сердца, перикардит, инфекционный миокардит, тромб в сердечных полостях; тромбофлебит и флеботромбоз; варикозное расширение вен пищевода, язвенная болезнь в стадии обострения; беременность).

Методика введения стрептокиназы:

• стрептокиназа вводится только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы;

• перед инфузией: магния сульфат 5-6 мл 25% р-ра в/в, или кормагнезин-200 10 мл в/в струйно медленно (за 5 ми­н);

• «нагрузочная» доза аспирина (250-300 мг разжевать), за исключением случаев, когда аспирин противопоказан (аллергические и псевдоаллергические реакции);

• 1 500 000 ЕД стрептокиназы в 100 мл физ. р-ра в/в за 30 мин;

• гепарин через 12 ч после прекращения инфузии стрептокиназы.

Осложнения тромболизиса:

• кровотечения (прижать кровоточащий участок; аминокапроновая кислота 100 мл 5% р-ра в/в в течение 30 мин и далее 1 г/ч до ос­тановки кровотечения, или транексамовая кислота по 1,0-1,5 г 3-4 раза в сутки в/в капельно; переливание свежеза­мороженной плазмы);

• инсульт;

• реперфузион­ные аритмии (дефибрилляция, стандартные реанимационые мероприятия; сульфат магния в/в струйно; лидокаин либо кардиоверсия; верапамил или новокаинамид в/в струйно; атропин 2,5 мг в/в струйно, электрокардиостимуляция);

• аллергические реакции (преднизолон 150 мг в/в болюсом; адреналин 1 мл 1% р-ра в/в);

• рецидивирование болевого синдрома (нитроглицерин в/в капельно);

• артериальная гипотензия (поднять ноги пациента; ввести жидкость, допамин или норадреналин в/в капельно.