Диагностика Опрос и осмотр

1. При сборе анамнеза у пациента или родственников важно узнать:

• степень инвалидизации больного до момента поступления;

• какие меры по уходу осуществлялись ранее;

• какие изменения являются резидуальными (при повторных инсультах), а какие появились сейчас;

• наличие факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия и др.);

• скорость и последовательность появления клинических симптомов заболевания;

• выраженность функциональных нарушений.

2. Внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематореи).

3. Оценить коммуникативные нарушения, непосредственно не связанные с нарушением сознания:

• расстройства зрения (чаще всего наблюдается гемианопсия — выпадение правого или левого полей зрения на обоих глазах, паралич взора);

• снижение слуха (различать с возрастным);

• нарушения артикуляции, дисфазия (моторная, сенсорная) и афазия.

Алгоритм диагностики приведен на рис. 9.3, 9.4.

Рис. 9.3.

Алгоритм диагностики инсульта на догоспитальном этапе.

Рис. 9.4. Диагностические признаки геморрагического и ишемического инсульта.

Дифференциальная диагностика

Внезапное появление очаговых неврологических расстройств возможно также при:

• гипогликемии;

• уремии;

• печеночной недостаточности;

• инфекционных заболеваниях;

• гнойных заболеваниях придаточных пазух носа;

• черепно-мозговой травме;

• интоксикациях;

• опухолях головного мозга;

• мигрени.

Основные направления терапии

Неотложные лечебные мероприятия (рис. 9.5):

1. Обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации: санация верхних дыхательных путей, обеспечение свободного дыхания.

При сохраненном сознании устраняют причины, затрудняющие дыхание:

• переразгибание или чрезмерное сгибание головы;

• тугой ворот;

• западение языка;

• зубные протезы и т.д.

При нарушении сознания делают ингаляцию кислорода.

ИВЛ проводят при:

• брадипноэ <12 в 1 мин;

• тахипноэ >35-40 в 1 мин;

• нарастающем цианозе;

• артериальной дистонии.

Эффективность проведенных мероприятий оценивают по:

• числу и ритмичности дыхательных движений;

• состоянию видимых слизистых и ногтевых лож;

• участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

• набуханию шейных вен.

2. Поддержание оптимального уровня системного АД (табл. 9.2). Антигипертензивные препараты не следует экстренно парентерально вводить, если систолическое АД (САД)<200 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) <110 мм рт. ст., а среднее АД ((САД – ДАД):3 + ДАД) <130 мм рт. ст.

Не следует одномоментно снижать АД более чем на 15-20% от исходных величин. При медикаментозной коррекции необходимо стремиться к поддержанию САД на уровне +15(20) мм рт. ст и ДАД +5(10) мм рт. ст к цифрам возрастной или индивидуальной нормы.

Рис. 9.5. Алгоритм неотложной помощи при инсульте.

Внезапное появление симптомов

Общемозговых:

• нарушение сознания;

• головная боль;

• тошнота, рвота;

• головокружение

Очаговых:

• параличи, парезы;

• симптомы поражения черепно-мозговых нервов;

• расстройства чувствительности;

• нарушения координации;

• речевые нарушения

и/или

По возможности собрать анамнез

Другие возможные причины

Больной с общим сосудистым заболеванием (артериальная гипертония, ИБС, мерцательная аритмия, атеросклероз сосудов головного мозга

Исключены

Инсульт (неуточненный)

Гипогликемия (40% р-р глюкозы в/в)

Гипергликемия (экспресс-тест)

Отравление (тест-полоски)

Черепно-мозговая травма

Инфекция (лихорадка, интоксикация, менингеальные симптомы, может быть сыпь

Почечная недостаточность

Печеночная недостаточность

Коррекция АД

Коррекция дыхательных нарушений:

• санация верхних дыхательных путей;

• воздуховод;

• ингаляция кислорода

Базисная терапия:

• кормагнезин 20% 10 мл на физ. р-ре в/в медленно (7-10 мин);

• тиогамма 0,6 1 табл., разжевать, при нарушении глотания — в/в капельно 20 мл р-ра на 200 мл физ. р-ра (20-30 мин);

• семакс 1% по 3 капли в каждый носовой вход;

• глицин 0,1 10 табл. (1 г) под язык рассосать (для пациентов в сознании)

При гипертонии АД снижать не ниже 190/100 мм рт. ст.:

• коринфар 10 (20) мг под язык (если сознание не нарушено;

• бендазол 30-40 мг в/в (если сознание нарушено)

Госпитализация в неврологический стационар

При гипотонии: реополиглюкин 200 мл в/в капельно+дексаметазон 4 мг в/в

Таблица 9.2. Медикаментозная коррекция АД при инсульте

АД	Препараты	Варианты коррекции
Повышено	Препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов: блокаторы кальциевых каналов; ,-адреноблокаторы; -адреноблокаторы; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента	Нифедипин 10 (20) мг под язык (если сознание не нарушено); бендазол 30 (40) мг в/в или в/м (если сознание нарушено)
Понижено	Препараты, оказывающие вазопрессорное действие (-адреномиметики), глюкокортикоидные препараты, объемозамещающие средства (декстраны, плазма, солевые растворы)	Дексазон 4(8) мг в/в или в/м + полиглюкин 200 (400) мл в/в капельно; при ишемическом инсульте — дексазон 4(8) мг + реополиглюкин 200 (400) мл в/в капельно

3. Базисная терапия инсульта. Независимо от характера инсульта и от патогенеза на догоспитальном этапе необходима комплексная нейропротективная терапия:

• кормагнезин 20% 10 мл на физ. р-ре 10 мл в/в медленно (7-10 мин);

• тиогамма 0,6 1 табл., при нарушении глотания в/в капельно 20 мл 3% р-ра на физ. р-ре 200 мл (20-30 мин);

• семакс 1% по 3 капли в каждый носовой ход;

• глицин 0,1 10 табл. (1 г) под язык рассосать (для пациентов, находящихся в сознании).

4. Купирование судорожного синдрома. Судорожный синдром (генерализованные или фокальные припадки) часто сопровождает инсульт, свидетельствует о повреждении ткани мозга и является повреждающим мозг фактором. Для купирования генерализованных припадков (тонические, клонические, тонико-клонические судороги во всех группах мышц, с потерей сознания, уринацией, прикусом языка) используют:

• реланиум 10 мг в/в, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3-4 мин;

• ингаляцию кислорода (5-7 л/мин).

Клиническая фармакология отдельных препаратов

Таблица 9.3. Клиническая фармакология отдельных препаратов, применяемых при инсульте

Препарат	Доза, способ введения	Эффект	Противопоказания
Бендазол	30-40 мг в/в	Гипотензивный	Гиперчувствительность
Глицин	1 г (10 табл.)	Нейропротективный	Не выявлен
Дексаметазон	4-8 мг в/в, максимальная суточная доза 20 мг	Противовоспалительный, иммунодепрессивный, минералокортикоидный, стимуляция образования легочного сурфактанта, стимуляция глюконеогенеза	Дивертикулит, язвенная болезнь, хроническая почечная недостаточность, остеопороз, сахарный диабет, глаукома, туберкулез, ожирение, СПИД
Кормагнезин	10 мл 20% р-ра в/в медленно	Нейропротективный, успокоительный, спазмолитический, противосудорожный, желчегонный, слабительный	Угнетение дыхания
Нифедипин	0,01-0,03 г	Гипотензивный, сосудорасширяющий, уменьшает потребность миокарда в кислороде	Гиперчувствительность, беременность
Полиглюкин	200 мл в/в капельно	Дезинтоксикационный, плазмозаменитель	Травмы черепа с повышенным внутричерепным давлением, сердечная недостаточность
Реланиум	5 мг внутрь или 10-30 мг в/в	Анксиолитический, седативно-снотворный, противосудорожный, миорелаксирующий	Гиперчувствительность, суицидальная наклонность, алкогольная и наркотическая зависимость, гиперкапния, эпилепсия, церебральная или спинальная атаксия, глаукома, гепатит, тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность, ночное апноэ, беременность, кормление грудью
Семакс	2-3 капли интраназально	Нейропротективный, адаптогенный	Острые психотические состояния, заболевания эндокринной системы, беременность, кормление грудью
Тиогамма	0,6 г (1 табл.) или 20 мл 3% р-ра в/в капельно 20-30 мин	Нейропротективный, гепатопротективный, дезинтоксикационный	Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью