Глава 9.

Неврологические синдромы и неотложные неврологические заболевания

Острые нарушения мозгового кровообращения

Определение

Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения, длящееся 24 ч и более и сопровождающееся развитием стойких симптомов поражения ЦНС.

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) характеризуются внезапностью и кратковременностью дисциркуляторных расстройств в головном мозге, проявляются очаговыми и/или общемозговыми симптомами, проходящими в течение 24 ч.

Этиология и патогенез

Факторы риска развития инсульта:

• артериальная гипертензия (диастолическое АД ≥100 мм рт. ст.);

• мерцание, трепетание предсердий;

• сахарный диабет;

• курение (≥20 сигарет в день);

• гиперхолестеринемия (>5,2 ммоль/л);

• инсульт или ТИА в анамнезе;

• ишемическая болезнь сердца; атероматоз восходящей аорты; пролапс митрального клапана;

• стенозы магистральных артерий головы;

• продолжительный прием оральных контрацептивов

• инфекционное заболевание в предшествующую неделю.

Чем больше перечисленных факторов у одного пациента, тем выше степень риска развития инсульта:

• 1-2 фактора — в среднем 6%;

• 3 фактора и более — в среднем 19%.

Инфаркт мозга (ишемический инсульт) развивается при прекращении кровотока по одной из артерий и некротизации зоны мозга (рис. 9.1).

Причины нарушения кровоснабжения:

• первичная тромботическая окклюзия мозгового сосуда (тромботический инсульт);

• эмболия из отдаленного источника (эмболический инсульт).

Причины ишемического инсульта:

• атеросклероз крупных артериальных сосудов;

• заболевания, сопровождающиеся тромботической эмболизацией мозговых артерий (поражение клапанов сердца, инфекционный эндокардит, синдром слабости синусового узла, мерцание предсердий, тромбы в полостях сердца и т.п.);

• заболевания, характеризующиеся поражением артериол (артериальная гипертензия, артерииты);

гематологические заболевания (лейкозы, полицитемия и т.д.).

Рис. 9.1. Патогенез инфаркта мозга.

В нутримозговое кровоизлияние (геморрагический инсульт) развивается в результате разрыва сосуда или как следствие вазомоторных нарушений, вызванных длительным спазмом, парезом или параличом сосудов мозга.

Причины геморрагического инсульта:

• артериальная гипертензия;

• внутричерепная аневризма;

• церебральная амилоидная ангиопатия;

• использование антикоагулянтов или тромболитиков;

• заболевания, сопровождающиеся геморрагическим синдромом.

Классификация

Инсульт подразделяется на геморрагический, ишемический и смешанный (рис. 9.2). По характеру течения выделяют также малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 нед заболевания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10-15% больных инсультом.

Рис. 9.2. Классификация острых цереброваскулярных состояний.

Клиническая картина

Острые нарушения мозгового кровообращения диагностируются при внезапном (минуты, реже часы) появлении очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин.

Очаговые неврологические симптомы:

• двигательные (парапарезы, гиперкинезы и др.;

• речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др.);

• чувствительные (гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубокой, сложных видов чувствительности и др.);

• координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.);

• зрительные (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.);

• корковых функций (астереогноз, апраксисия и др.);

• амнезия, дезориентация во времени и др.

Общемозговая симптоматика:

• снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы;

• головная боль;

• боль по ходу спинномозговых корешков;

• тошнота, рвота.

Менингеальная симптоматика:

• напряжение заднешейных мышц;

• положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева и др.

Динамические нарушения мозгового кровообращения характеризуются внезапным возникновением очаговых/общемозговых неврологических симптомов, которые продолжаются не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.

В течении инсульта выделяют несколько периодов (табл. 9.1).

Таблица 9.1. Периоды развития острого нарушения мозгового кровообращения

Острейший период			Острый период	Ранний восстановительный период	Поздний восстановительный период	Стойкие остаточные явления
0-3(6) ч	до 24 ч	до 3(5) сут	до 21 сут	до 6 мес	до 2 лет	после 2 лет
Терапевти- ческое окно	ТИА (регресс сим птоматики)	Регресс симптоматики (малый инсульт)		Инсульт со стойкими остаточными явлениями (большой инсульт)