Тромбоцитопатія

Цим терміном позначають усі порушення гемостазу, що виникають внаслідок якісної неповноцінності чи дисфункції тромбоцитів і характеризуються порушенням судинно-тромбоцитарного гемостазу, появою кровоточивості тканин і органів. Тро-мбоцитопатії складають значну групу геморагічних діатезів. З ними пов’язана біль-шість геморагій мікроциркуляторного типу (петехії, екхімози, носові кровотечі, менорагії). Функціональна неповноцінність тромбоцитів проявляється порушенням основних властивостей - здатності до адгезії і агрегації. До спадкових тромбоцитопатій можна віднести тромбоцитопатії без порушення реакції вивільнення гранул і з порушенням реакції вивільнення гранул; з порушенням адгезії та агрегації тромбоцитів; з дефіцитом фактора 3 тромбоцитів (ПФ-3).

Тромбоцитопатії можуть бути поєднані з іншими спадковими аномаліями. До даних захворювань можна віднести синдром Віскота-Олдріджа, причиною якого є дефіцит в тромбоцитах щільних гранул (містять АДФ, серотонін, адреналін, Са²⁺) та α-гранул (містять β-тромбоглобулін, фібриноген, фібронектин, ростовий фактор). Патогенез даного захворювання передбачає знижену адгезію та агрегацію тромбоцитів та порушення вивільнення гранул. Геморагічний синдром, появляється в ранньому дитячому віці. Синдром, який ідентифікується як імунодефіцит, часто завершується смертю пацієнтів внаслідок смертельних кровотеч.

Зустрічаються і набуті форми порушення адгезії тромбоцитів, коли їхня мемб-рана вкривається тонким молекулярним шаром, який формує своєрідний екран між рецепторами мембрани тромбоцитів і фактором Вілебранда на стінці судин. Патоло-гія такого типу виявлена: при лейкозах; при пошкодженні рецепторів імунними комплексами; при гіповітамінозі В₁₂; при застосуванні певної групи ліків.

Вазопатія (ангіопатія)

Вазопатія це геморагічний діатез, зумовлений функціональною і морфологіч-ною неповноцінністю судинної стінки, що має наслідком появу шкірної форми кро-воточивості. Виділяють вроджену та набуту форми цієї патології.

Прикладом вродженої вазопатії є хвороба Рандю-Ослера (геморагічна телеан-гіоектазія). Причиною спадкових форм вазопатії є спадкове порушення розвитку сполучної тканини, в т.ч. субендотелію судин. Основна характеристика - вогнищеве стоншення судин, розширення просвіту мікросудин, мало колагенових волокон в субендотелії, судини легкоранимі, слабка адгезія і агрегація тромбоцитів через дефі-цит колагенових волокон. Клінічно дана патологія проявляється носовими, легене-во-бронхіальними та шлунково-кишковими кровотечами (бувають смертельними).

Набута вазопатія характеризується патологією судин, як наслідок того чи іншого захворювання:

• ідіопатична ангіопатія (вазопатія) - характерна для саркоми Капоші (етіологія невідома);

• застійна вазопатія - характерна для дерматиту Клотца. Її причиною є хронічна серцева недостатність, локальна венозна недостатність;

• скорбут (кровоточивість спричинена дефіцитом вітаміну С);

• хвороба Шенляйн-Геноха (судини пошкоджуються імунними комплексами);

• неврогенна.

Найхарактернішими клінічними ознаками є шкірні форми кровоточивості, а тому найчастіше ці хворі спочатку звертаються до дерматологів.

Коагулопатія

Коагулопатією називається геморагічний діатез, що виникає в результаті пато-логії коагуляційної системи гемостазу. За походженням виділяють 2 форми даної групи патології: спадкова і набута коагулопатія.

Спадкова коагулопатія – це генетично зумовлене порушення згортання крові, що викликане дефіцитом або молекулярним дефектом речовин, що відповідають за здійснення коагуляційного гемостазу. Спеціалістами зареєстровані генетичні дефек-ти усіх компонентів згортання крові. Загальна кількість виявлених хворих невелика. Серед усіх форм коагулопатій страждають на гемофілію А 68–78%, хворобу Віле-бранда 9–18 %, гемофілію В 6–13 %, гемофілію С, парагемофілію та гіпопроконвер-тинемію 1–2 %. Решта форм – клінічна казуїстика. Практичне значення мають гемо-філія А (частота - 47-100 чол. на 1млн.) і гемофілія В (частота - 8-19 чол. на 1 млн). Спадковий характер гемофілії був встановлений у 5 столітті до нашої ери (вавілон-ський Талмуд). Тип спадкування був описаний в 1803 р. Джоном Отто. Зараз відомо, що гемофілія А зумовлена спадковим дефіцитом VIII плазмового фактора згортання. Хворіють на дану патологію, в основному, чоловіки.

Дефіцит фактора IX, ген якого також розміщений в Х хромосомі (на іншому її кінці), викликає появу гемофілії В (хвороба Крістмаса). Даною формою гемофілії також найчастіше хворіють чоловіки, жінки є носіями. Клінічно гемофілія В нічим не відрізняється від гемофілії А.

Класичні прояви гемофілії виникають тоді, коли концентрація факторів VIII чи IX опускається нижче 2 %. Якщо концентрація їх стає рівною 1 % і нижче, з’являю-ться спонтанні кровотечі 1-2 рази на тиждень. Лікується гемофілія шляхом введення концентратів факторів VIII i IX.

Слід сказати, що гемофілія С, яка є наслідком спадкового дефіциту XI плазмо-вого фактора згортання крові і належить до аутосомно-рецесивних захворювань.

Відома ціла низка набутих порушень коагуляційного гемостазу. Його особли-вістю є те, що найчастіше виникає дефіцит одночасно кількох факторів (VII, X, IX, II – така послідовність переліку дефіцитних факторів зумовлена послідовністю зникнення їх з крові хворого через різну тривалість життя молекул. Першим з крові щезає VII фактор, потім X і т. д.). Причиною такого дефіциту найчастіше може бути нестача вітаміну К при порушенні його синтезу в кишках (дизбактеріоз, проноси) або всмоктування (дефіцит жовчі), а також важке ураження печінки (хронічний гепатит, цироз печінки, метастази пухлин у печінку).

У клінічній практиці досить часто коагулопатія і, як наслідок, гіпокоагуляція може бути наслідком передозування гепарину та неконтрольованого застосування п’явок, які виділяють дуже потужній антикоагулянт – гірудин.

ГІПЕРКОАГУЛЯЦІЯ

Гіперкоагуляція (підвищена здатність крові утворювати згустки) приводить до локального або генералізованого тромбозу.

Локальний тромбоз – це прижиттєва коагуляція крові в судинах, що визнача-ється трьома механізми, які відомі під назвою тріади Вірхова: пошкодження судин-ної стінки; порушення балансу між згортальною, протизгортальною і фібринолітич-ною системами крові; сповільнення кровотоку.

Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ-синдром) - цим термі-ном позначають процес посиленої внутрішньосудинної коагуляції крові. За клініч-ним перебігом ДВЗ-синдром буває гострий (миттєва форма з важким перебігом) і хронічний (зятяжна форми); за розповсюдженістю – локалізований і генералізований.

Об’єктивним проявом ДВЗ-синдрому є наявність тромбів у дрібних судинах. За складом і структурою ці тромби відрізняються від таких, що утворюються у великих судинах. Головним субстратом закупорки судин мікроциркуляторного русла є фібринові мікротромби. Виділяють чисто фібринові без клітинних елементів або з поодинокими еритроцитами; гіалінові (їх гомогенність пояснюють ущільненням фібрину при просуванні через дрібні судини); "глобулярні" - округлі або овальні тільця, каркасом для яких служать сладжовані еритроцити, на яких відкладаються маси фібрину.

Причини ДВЗ-синдрому дуже різноманітні, зокрема: інфекції, септичні стани, шок (при септичному ДВЗ синдром виникає в 100 % випадків), хірургічні втручан-ня, опіки, всі термінальні стани, зупинка серця, гострий внутрішньо-судинний гемо-ліз, акушерська патологія (супроводжується розвитком ДВЗ-синдрому в 20-25 % ви-падків), гемобластози (при гострому лейкозі виникає в 33-45 % випадків), деструк-тивні процеси в паренхіматозних органах та алергічні реакції.

Гострі форми виникають при емболії амніотичною рідиною, септичному аборті, інфекційному шоку, жировій емболії, відшаруванні плаценти, переливанні несумісної крові, хірургічних пошкодженнях тканин, сепсисі, обширних опіках, метаболічному ацидозі, укусах змій. Хронічні форми можуть супроводжувати рак простати, рак підшлункової залози, цироз печінки, прееклампсію.

У розвитку ДВЗ-синдрому слід розрізняти 4 стадії:

1 стадія – гіперкоагуляція. Характеризується утворенням множинних тромбів через активацію системи коагуляції, плазмових ферментних систем, агрегація тром-боцитів і, як наслідок, блокадою мікроциркуляторного русла.

2 стадія - коагулопатія споживання. Виникає як результат виснаження системи каогулянтів, зниження вмісту фібриногену, надмірного використання тромбоцитів для утворення тромбів (тромбоцитопенія споживання) та зменшення вмісту анти-тромбіну 3. Характеризується нагромадженням продуктів деградації фібрину.

3 стадія – активація фібринолізу з наступним лізисом мікротромбів та відновленням прохідності мікросудин.

4 стадія – завершення. Має кілька варіантів - видужання, ускладнення, смерть (найчастіше виникає при невчасній діагностиці). Прикладом ускладнення можуть бути дистрофічні чи некротичні зміни в органах. Найбільш виражені клінічні прояви ДВЗ-синдрому - це геморагічна пурпура і кровотечі.

Але від мікротромбів залежить розвиток гемокоагуляційного шоку і ураження окремих органів.

Гемокоагуляційний шок виникає в результаті розладів мікроциркуляції (викли-кають гіпоксію тканин) та нагромадження токсичних продуктів протеолізу. Голов-ними проявами є зниження артеріального тиску та кровотечі, що провокують розви-ток геморагічного шоку. Порушення гемостазу проходять в 2 етапи. На першому етапі виникає гіперкоагуляція, головний проявом якої є тромбоз (за даних умов кров згортається в пробірці, що ускладнює лабораторне дослідження). На наступному – гіпокоагуляція, головним проявом якої є кровотечі (при цьому слід зважати, що при генералізовній формі ДВЗ-синдрому виникає значне виснаження фібринолітичної системи, розвиток тромбоцитопенії споживання внаслідок активного включення тромбоцитів у процес утворення згустків). При блокаді мікроциркуляторного русла пошкоджуються органи-мішені, зокрема, легені (має наслідком розвиток гострої дихальної недостатності), головний мозок (судоми, парези, паралічі, ко-ма); нирки (некроз кіркового шару нирок, тромбоз ниркової вени, анурія); печінка (некрози); кишківник (виникнення виразок і некрозів з клінікою коліту, а глибока дистрофія слизової призводить до розвитку інтоксикації, аутолізу кишки, що може ускладню-ватися профузними кровотечами, шоком з високою летальністю). Пошкодження шкіри мають характер некрозів або гангрени.