III. Клиническое определение мультирезистентного туберкулеза

Лекарственно-устойчивый туберкулез легких — это случай туберкулеза, вызванный штаммами микобактерий туберкулеза, резистентными к действию одного или нескольких противотуберкулезных препаратов. Соответственно, туберкулез, вызванный возбудителем с МЛУ определяется как мультирезистентный.

В клинической практике мультирезистентный туберкулез устанавливается при обязательном наличии двух факторов:

1/ лабораторных данных об устойчивости штамма МБТ (как минимум) к изониазиду и рифампицину;

2/ продолжающемся выделении МБТ после проведенного полноценного курса полихимиотерапии с использованием стандартного режима, рекомендуемого для данной категории больных.

Важно сопоставить лабораторные данные о лекарственной устойчивости МБТ с динамикой клинической картины болезни, особенно с характером бактериовыделения. Если между ними нет корреляции, необходимо обсудить это с бактериологами и при возможности повторить тест.

Клиническими критериями неудачи в лечении являются:

- отсутствие конверсии мокроты (бактериоскопического и/или культурального) после 3-х месяцев полноценной полихимиотерапии;

- отсутствие положительной рентгенологической динамики или прогрессирование процесса в легких после 3-х месяцев полноценной полихимиотерапии;

- наличие так называемого феномена «fall and rise» («снижения и подъема»), когда в начале лечения происходит резкое уменьшение или прекращение бактериовыделения, а затем, через 1-2 месяца МБТ вновь начинают обнаруживаться в мокроте.

При отсутствии клинико-рентгенологической динамики и продолжающемся бактериовыделении в процессе длительного лечения больного необходимо исключить следующие случаи и возможности:

- недобросовестный прием больным назначенных ему противотуберкулезных препаратов или их непереносимость;

- сопутствующую легочную патологию (пневмонию, эмболию легочных сосудов, опухолевый процесс), вызывающую рентгенологическое ухудшение.

- случаи несоответствия между результатами культурального и бактериоскопического исследований, когда у больного с распространенным деструктивным туберкулезом легких уже нет роста культуры МБТ, но в течение нескольких месяцев продолжают бактериоскопически обнаруживаться “нежизнеспособные” кислотоустойчивые микобактерии.

Обратную диссоциацию между результатами культурального исследования и бактериоскопией, когда у больного достигнута негативация мазков мокроты, но удается выделить культуру МБТ следует трактовать как этап в излечении больного.

Клинический критерий резистентности (мультирезистентности) показывает, что при данной степени резистентности МБТ in vitro не достигается положительной клинической динамики заболевания под влиянием стандартного режима противотуберкулезной химиотерапии.

Таким образом, только после твердой уверенности в неэффективности проводимого лечения можно говорить о наличии бактериологически доказанной или “скрытой” мультирезистентности МБТ.

IV. КЛИНИКО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ И

МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

4.1. Клиническое значение

Лекарственная устойчивость МБТ является важным фактором, осложняющим лечение больного туберкулезом и снижающим его эффективность.

При наличии у больного лекарственной устойчивости к одному препарату существенных отличий в клинических проявлениях заболевания и его течении не выявляется. При подборе адекватной комбинации ПТП эффективность лечения не снижается в сравнении с больными, выделяющими лекарственно-чувствительные МБТ.

Развитие МЛУ МБТ или мультирезистентности утяжеляет течение туберкулеза и является одним из ведущих факторов, снижающих эффективность лечения больных, увеличивает его стоимость и в итоге ведет к развитию практически неизлечимых форм заболевания. При наличии у больного МЛУ МБТ наблюдается большая распространенность процесса, прогрессирующее течение заболевания, высокая вирулентность МБТ, иммунологические и метаболические нарушения в организме больного. Таким образом, развитие мультирезистентного туберкулеза уже само по себе является доказательством ослабления защитных сил организма и важным прогностическим фактором неблагоприятного исхода заболевания.