IV.Сбор диагностического материала

При первом обращении больного к врачу с симптомами, подозрительными на туберкулез, необходимо в течение 2-3 дней исследовать не менее 3-х порций мокроты, собранных под наблюдением медицинского персонала.

Эффективность лабораторного исследования по выявлению кислотоустойчивых микобактерий в значительной степени зависит от правильности сбора диагностического материала. От соблюдения правил сбора, хранения и транспортировки диагностического материала зависит не только достоверность получаемых результатов, но и эпидемиологическая безопасность окружающих.

Мокрота собирается в стерильные флаконы емкостью 20-50мл с герметически закрывающимися или завинчивающимися крышками и доставляется для исследования в лабораторию. Для сбора мокроты могут применяться также карманные плевательницы из темного стекла с герметически завинчивающимися крышками, которые, как и флаконы, используются многократно после мытья и стерилизации кипячением в течение не менее 30 минут. Необходимо использовать флаконы с широким горлышком (диаметр не менее 35мм), чтобы пациент мог легко собрать мокроту без загрязнения наружной поверхности флакона. Мокроту можно собирать также в одноразовые плевательницы, которые после использования подлежат уничтожению. Флаконы для сбора мокроты должны быть из прозрачного материала, чтобы можно было оценить количество и качество собранного материала, не открывая крышку.

Применение герметизированных флаконов предотвращает просачивание содержимого и загрязнение окружающей среды микобактериями, чрезвычайно стойкими к физическим воздействиям, и предохраняет исследуемый материал от загрязнения распространенными в окружающей среде нетуберкулезными (атипичными) и сапрофитическими кислотоустойчивыми микобактериями.

Флаконы для сбора диагностического материала должны отвечать ряду обязательных требований:

• должны быть изготовлены из ударостойкого материла, не допускающего просачивания жидкости. Желательно использовать флаконы одноразового применения (контейнеры для сбора материала), изготовленные из горючего материала, легко поддающегося расплавлению при автоклавировании или сжигании;

• материал, из которого изготовлены флаконы, должен легко подвергаться маркировке и надежно сохранять ее на всем протяжении хранения, транспортировки и проведения исследования.

Перед выдачей пациенту карманных плевательниц многоразового пользования такие плевательницы должны быть подвергнуты стерилизации, тщательно вымыты и повторно простерилизованы. Во избежания лабораторного загрязнения диагностического материала необходимо постоянно следить за качеством мытья и стерилизации этих флаконов.

Для получения оптимальных результатов при исследовании клинического материала необходимо соблюдать правила сбора материала. Собранный материал необходимо как можно быстрее доставить в лабораторию. В случае невозможности немедленной доставки материал должен сохраняться в холодильнике при 5-10°С не более 3 дней. При более длительном хранении требуется консервация материала. При перевозке материала необходимо тщательно следить за сохранностью флаконов и точностью маркировки. Во время транспортировки материал следует предохранять от воздействия прямых солнечных лучей и тепла. В летний период консервация мокроты необходима, если транспортировка занимает более 24 часов.

Во избежание инфицирования бланков направлений (и сопроводительных документов) желательно доставлять их в чистом конверте или полиэтиленовом пакете, не помещая их в транспортный контейнер. Категорически запрещается заворачивать флакон с материалом в бланк направления. Работники лаборатории должны проводить инструктаж лиц, непосредственно ответственных за сбор и транспортировку диагностического материала, контролировать качество материала, правильность консервации и транспортировки и своевременность доставки в лабораторию.

Сведения о пациенте приводятся на бумажной этикетке, прикрепленной на наружную стенку флакона. В этикетке указывается фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес больного, дата сбора мокроты и наименование медицинского учреждения. На исследование направляются три пробы мокроты от каждого пациента. Лучше использовать утреннюю порцию мокроты.

Первую пробу мокроты пациент собирает при первом посещении лечебного учреждения (утром) под непосредственным наблюдением медицинского работника.

Вторую пробу мокроты пациент собирает в тот же день с промежутком в 1,5-2 часа после взятия первой пробы в присутствии медицинского работника.

Третья проба мокроты собирается самим пациентом самостоятельно утром следующего дня и доставляется им в лабораторию.

Можно рекомендовать следующую тактику сбора трех образцов мокроты:

• первую пробу мокроты пациент собирает при первом обращении в медицинское учреждение под непосредственным наблюдением медицинского работника;

• вторую пробу пациенту предлагают собрать самостоятельно утром следующего дня и доставить ее в лабораторию;

• третья проба собирается под наблюдением медицинского работника в день второго посещения после сдачи второй пробы материала.

Результативность бактериоскопического исследования зависит от качества диагностического материала. Материал в виде слюны не должен подменять мокроту. При сборе мокроты во время откашливания образуется аэрозоль, содержащий туберкулезные микобактерии. В целях обеспечения мер безопасности при откашливании мокроты пациентом и предупреждения инфицирования потенциально заразными аэрозолями медицинского персонала сбор мокроты должен производиться в специально выделенном помещении, оснащенном бактерицидной лампой, локальной вытяжной вентиляцией и средствами дезинфекции при непосредственном участии медицинского персонала с обязательным проведением инструктажа о правилах сбора мокроты (Приложение 1).

Участвующий в сборе мокроты медицинский работник в маске, резиновых перчатках и резиновом фартуке должен находиться за спиной пациента, выбирая свое положение таким образом, чтобы направление движение воздуха было от него к пациенту. Медицинский работник должен открыть стерильный флакон для сбора мокроты, снять с него крышку и передать флакон пациенту. Стоя позади пациента, следует рекомендовать ему держать флакон как можно ближе к губам и сразу же сплевывать в него мокроту по мере ее откашливания. Выделение мокроты усиливается после одного или нескольких глубоких вдохов. По завершению сбора мокроты медицинский работник должен закрыть флакон крышкой, оценить количество и качество собранного материала и занести эти данные в направление. Флакон с собранной порцией мокроты тщательно закрывают завинчивающейся крышкой, маркируют и помещают в специальный бикс для транспортировки в лабораторию. Если условия этого не позволяют, то сбор мокроты проводят вне помещения (на открытом воздухе) или в помещении, где нет других людей, под контролем медицинского работника. В любом случае нельзя собирать мокроту в замкнутых помещениях. В промежутках между посещениями отдельных пациентов помещение должно хорошо вентилироваться, чтобы избежать или значительно снизить риск нозокомиального инфицирования. Собранные образцы мокроты от одного пациента не объединяют в одном сосуде, а направляют в лабораторию с указанием сведений о пациенте для каждой пробы (Приложение 2).

Для хранения и перевозки мокроты необходимо использовать специальные контейнеры, металлические биксы.

Биксы, в которых находятся флаконы с мокротой, до перевозки следует хранить в холодильнике. Если у больного мало мокроты, можно использовать мокроту, собранную в течение суток, при условии, что она будет храниться в холодильнике. При этом ни в коем случае нельзя допускать ее замораживания.

При необходимости посева мокрота собирается в стерильный флакон (плевательницу) и сохраняется в холодильнике не более 1 дня.

При исследовании на туберкулез используется разнообразный материал. Так как туберкулез легких является наиболее частой формой туберкулезного поражения, основной материал составляет мокрота и другие виды отделяемого трахеобронхиального дерева.

При легочных процессах чаще всего исследуют следующие материалы: мокроту, отделяемое верхних дыхательных путей, полученное после аэрозольной ингаляции, промывные воды бронхов, бронхоальвеолярные смывы, материал получаемый при бронхоскопии, транстрахеальной, внутрилегочной биопсии, аспират из бронхов, мазки из гортани, экссудаты, промывные воды желудка (преимущественно у детей). Качественным материалом можно считать свежевыделенную мокроту из глубоких отделов дыхательных путей с минимальными примесями слюны или носоглоточной слизи, имеющую слизистые или слизисто-гнойные комочки, а также содержащую плотные белесоватые включения. Достаточный объем исследуемой порции мокроты составляет 3-5мл, однако допустимо исследование и меньших по объему порций. Некоторые больные выделяют микобактерии нерегулярно, поэтому в целях повышения числа положительных находок необходимо повторное (до 3 раз) исследование мокроты.

Сбор мокроты для микроскопического исследования на кислотоустойчивые микобактерии – весьма ответственный этап диагностической процедуры, от четкости проведения которого во многом зависит результат исследования. Индуцированная, т.е. полученная при аэрозольных ингаляциях, мокрота напоминает по внешнему виду и консистенции слюну. Важно, чтобы этот материал по ошибке не был удален как непригодный для исследования, поэтому в сопроводительном документе необходимо отмечать, что материал был получен после аэрозольной ингаляции.

При отсутствии возможности доставить мокроту в медицинское учреждение можно приготовить хорошо зафиксированные мазки и переправить их в лабораторию.

Если же пациент не выделяет мокроту или выделяет ее только эпизотически и в скудном количестве, то накануне вечером и рано утром в день сбора мокроты следует дать ему отхаркивающее средство или применить раздражающие ингаляции. Собранный таким методом материал не подлежит консервации, поэтому приготовление мазков из такого материала необходимо производить в день его сбора.

Для аэрозольных ингаляций пользуются портативными или стационарными аэрозольными ингаляторами. Для проведения ингаляций рекомендуется использование раствора, в 1л. которого содержится 150г хлорида натрия (NaCl) и 10г бикарбоната натрия (Na₂СO₃). Для приготовления раствора используется стерильная дистиллированная вода, так как в водопроводной воде нередко содержатся кислотоустойчивые сапрофиты, что может привести к ложноположительному результату при микроскопическом исследовании.

Для провокации выделения мокроты необходимо ингалировать от 30 до 60мл подогретого до 42-45°С раствора в течение 10-15 минут.

Так как вдыхаемый во время процедуры ингаляции раствор вызывает усиленную саливацию еще до появления кашля и отделения мокроты, в первые минуты после завершения процедуры пациент должен сплюнуть слюну в специально приготовленный лоток с дезинфицирующим средством и только после этого собрать мокроту. На флаконе с материалом и в направлении должна быть обязательная маркировка, указывающая на то, что материал получен после аэрозольной ингаляции. Аэрозольная ингаляция вызывает выделение водянистого секрета, напоминающего по консистенции слюну. У большинства пациентов после аэрозольной ингаляции в течение нескольких часов наблюдается остаточная гиперсекреция бронхиального содержимого, поэтому пациенту рекомендуется в течение суток после ингаляции собрать мокроту для второго исследования.

При отсутствии мокроты, невозможности проведения аэрозольной ингаляции или ее безуспешности для исследования на кислотоустойчивые микобактерии используют промывные воды бронхов или желудка.

Сбор промывных вод бронхов производится врачом-отоларингологом. Пациенту во время вдоха вводят шприцем в трахею 5-7 мл стерильного изотонического раствора, который вызывает кашлевой рефлекс. При этом откашливается секрет из глубоких отделов бронхиального дерева. Промывные воды бронхов собирают в стерильный флакон и немедленно направляют в лабораторию. Пациентам с выраженным глоточным рефлексом сбор промывных вод бронхов производят после предварительной анестезии надгортанника, гортани и задней стенки глотки.

Более информативным материалом для исследования является материал, полученный при бронхологических исследованиях: аспират из трахеи и дренирующих бронхов, бронхоальвеолярная лаважная жидкость (БАЛЖ), а также материалы прицельной катетер – и щеточной биопсии.

У детей младшего возраста, которые плохо откашливают мокроту и часто ее проглатывают, используют промывные воды желудка, которые следует брать натощак. Последний прием пищи должен быть не менее чем за 12 часов до взятия промывных вод желудка. Перед забором материала для нейтрализации желудочного содержимого пациенту дают выпить 100-150мл раствора питьевой соды (1 чайная ложка питьевой соды на 1 стакан воды). Раствор приготавливается на стерильной дистиллированной воде. Вводят желудочный зонд и собирают содержимое желудка в стерильный флакон.

Материал немедленно доставляют в лабораторию и подвергают обработке, чтобы исключить повреждающее влияние на возбудителя, содержащихся в материале желудочных ферментов.

Комбинация двух методов (предварительной аэрозольной ингаляции и получения промывных вод желудка) позволяет получать значительно больший процент положительных результатов, чем каждый из них в отдельности, особенно у пациентов с подавленным кашлевым рефлексом. Промывные воды желудка следует забирать через 30минут после аэрозольной ингаляции. При внелегочных формах заболевания микобактерии могут поражать практически любой орган. Для исследования пригоден самый разнообразный материал: различные тканевые жидкости (спинномозговая, плевральная, перикардиальная, синовиальная, асцитическая), гной, пунктаты костного мозга, мазки-отпечатки резецированных тканей того или иного органа, полученных при биопсиях или оперативных вмешательствах, гнойно-некротические массы, грануляции, соскобы синовиальных оболочек, лимфатические узлы или пунктаты их содержимого).

Жидкий материал подлежит обязательному центрифугированию с последующей микроскопией осадка. При внелегочных формах туберкулеза наряду с материалом из очага поражения желательно параллельно исследовать мокроту, так как внелегочные формы туберкулеза нередко сочетаются с поражением легких.

Моча (средняя или вся утренняя порция) собирается в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов. В лаборатории мочу центрифугируют используя метод накопления осадка. В дальнейшем исследуют осадок.

В связи с высокой опасностью загрязнения мочи при сборе и низкой результативностью микроскопического исследования анализ мочи на микобактерии предусматривает обязательное трехкратное исследование осадка.