10 Инструкция по хирургическому лечению больных туберкулезом легких.

Нуждаемость населения в медицинской службе «хирургия легких».

Хирургическое лечение больных туберкулезом легких в Республике «Беларусь» осуществляется в трех отделениях легочной хирургии, развернутых в Гомельском, в Минском областных противотуберкулезных диспансерах и в НИИ пульмонологии и фтизиатрии. Многолетняя практика показала, что одного отделения легочной хирургии на 60 коек достаточно, чтобы обеспечить хирургическую специализированную помощь больным туберкулезом легких в регионе с населением 1 – 1,3 миллиона человек. В Республике Беларусь в каждой области и в г. Минске должно быть развернуто по одному такому отделению. Врачебное штатное расписание отделения легочной хирургии включает: пять хирургических ставок, одну ставку заведующего отделением, три ставки анестезиологов – бронхологов, одну ставку терапевта. Количество больных на одну хирургическую ставку – 12.

Задачи отделения легочной хирургии:

1. Выполнение хирургических операций у больных туберкулезом и другими заболеваниями легких, грудной стенки, диафрагмы, средостения (за исключением плановых операций на крупных сосудах, сердце и пищеводе). За год в отделении легочной хирургии должно производиться 180-240 резекционных и коллапсохирургических операций. Диагностическая и хирургическая работа с этими больными составляет 70-80% рабочего времени.

2. Проведение диагностических операций (торакоскопии с биопсией, диагностические торакотомии).

2. Проведение бронхологических диагностических исследований: бронхоскопии под местным и внутривенным обезболиванием не менее 800 в год, бронхографии не менее 50 в год, внутрибронхиальные биопсии.

3. Лечение плевральных осложнений (патологический пневмоторакс, пиопневмоторакс, затяжные плевриты, эмпиемы), легочных кровотечений и других осложнений.

4. Консультативная работа в отделениях клинической базы. Участие в еженедельных диагностических советах коллектива врачей учреждения, на которых обсуждаются больные со сложной патологией.

5. Оказание консультативной и лечебной помощи в районах области по службе санитарной авиации.

6. Обязательное участие хирургов в ежеквартальных совещаниях фтизиатров, пульмонологов с докладами, выступлениями и демонстрацией больных по проблемам показаний к хирургическому лечению, диагностики и методов хирургического лечения пульмонологических больных.

Взаимодействия фтизиотерапевтической и хирургической службы в организации диагностической и лечебной работы.

В отделениях легочной хирургии, развернутых в противотуберкулезных диспансерах, с середины семидесятых годов (период начала интеграции фтизиатрии и пульмонологии) осуществляется хирургическое лечение больных туберкулезом и больных с другими заболеваниями легких. Учитывая возрастающую опасность контакта с больными туберкулезом, потоки больных с туберкулезом легких и неспецифическими заболеваниями в отделении легочной хирургии должны быть разделены.

Одной из важнейших проблем фтизиатрии и фтизиохирургии является отбор больных туберкулезом легких, показанных для хирургического лечения.

Длительное время ответственность за отбор больных на хирургическое лечение была возложена на фтизиохирургов. Время показало, что такая организация отбора больных оказалась не эффективной. Хирург выезжал в районный диспансер или тубкабинет и во время консультации больных предлагал им хирургическое лечение. Такая практика была психологически неверной. Нельзя ожидать от больного туберкулезом согласия на серьезное хирургическое вмешательство после короткой беседы со специалистом, которого пациент впервые видит. К необходимости применения хирургического лечения человек, заболевший туберкулезом, должен быть психологически подготовлен на основе полного осознания им характера течения болезни и результатов предшествующего лечения. Еще при первой встрече с пациентом, у которого впервые выявлен туберкулез легких, фтизиатр должен в краткой доступной форме рассказать ему о существующих преемственных методах лечения туберкулеза (антибактериальная терапия, лечебный пневмоторакс, торакопластика, резекция легкого) и в каких случаях эти методы лечения применяются. Ни в коем случае нельзя завышать возможности существующих методов лечения и обещать пациенту трудно достижимые результаты лечения. В будущем, если обещанный результат лечения не достигается, это будет рассматриваться больным как профессиональная несостоятельность врача и контакт с пациентом будет потерян. Больной туберкулезом должен знать, что ему необходимо несколько месяцев дисциплинированно лечиться лекарствами. Больной должен четко представлять, что если туберкулез не будет излечен лекарствами, то можно достичь излечения или значительного улучшения посредством применения хирургических методов. Всю эту информацию он должен получить от фтизиатра. Таким образом, ответственность за своевременное направление больных на хирургическое лечение возлагается на фтизиатров. Хирурги должны регулярно информировать пульмонологов и фтизиатров о существующих методах хирургического лечения и о показаниях к ним. В проблеме согласия или несогласия больного на применение хирургического метода лечения, роль хирургов состоит в реализации их высокого профессионализма. Если больной человек ориентирован в особенностях течения своей болезни, если профессиональный авторитет хирургической службы высок, то отказов больных от хирургического лечения не будет.

Принципиально важно, чтобы отделения легочной хирургии были развернуты на базах крупных противотуберкулезных учреждений, какими являются областные противотуберкулезные диспансеры и НИИПиФ. Это вызвано необходимостью постоянного и тесного взаимодействия между терапевтической и хирургической службами фтизиопульмонологического центра в решении проблем лечения больных с разной патологией органов дыхания. Желательное соотношение хирургических и терапевтических коек в рамках крупного фтизиопульмонологического центра должно быть 1 : 8.

Терапевтическая пульмонологическая служба без помощи хирургии всегда испытывает большие трудности, так как нуждаемость в применении широко используемых в пульмонологии инструментальных диагностических методов очень велика. У больных с заболеваниями легких широко применяются различные инструментальные исследования, которые могут быть выполнены только торакальными хирургами. Бронхологическая служба также должна работать в тесном контакте с хирургами или быть составной частью хирургического отделения. Врачи - бронхологи пульмонологического центра не ощущают себя защищенными в отсутствии хирургической службы, потому что осложнения, требующие помощи хирургов и реаниматологов, хотя и довольно редки, но вполне вероятны. Поэтому при отсутствии в пульмонологическом центре хирургического отделения бронхологи не могут работать с должной активностью и диагностическая значимость их деятельности уменьшается.

При заболеваниях легких часто наблюдаются плевральные и геморрагические осложнения. При всех подобных и других не стандартных ситуациях помощь хирургов для терапевтов пульмонологов крайне необходима.

С другой стороны, отделение легочной хирургии, развернутое на базе многопрофильного лечебного учреждения в отрыве от крупного пульмонологического центра, тоже не может нормально функционировать и не может соответствовать своему предназначению. Оторванное от крупного пульмонологического центра, отделение легочной хирургии не имеет питающей базы, не получает больных и не имеет возможности в должном объеме выполнять свои непосредственные задачи по оказанию хирургической помощи пульмонологическим больным. Как правило, в таких хирургических отделениях операции на легких выполняются в ограниченном количестве и хирурги выполняют другую хирургическую работу.

Повседневная, обычная для пульмонологического центра работа должна проводиться в постоянном взаимодействии между терапевтами и хирургами. Дежурные хирурги при необходимости оказывают консультативную помощь врачам консультационных кабинетов и врачам диспансерного отделения, ведущих прием больных. Заведующий хирургическим отделением в соответствии с графиком осуществляет плановую консультацию в пульмонологических отделениях. Пульмонологи и хирурги еженедельно должны совместно обсуждать проблемных больных на общебольничных диагностичеких советах, на которых лечащие врачи всех отделений представляют больных со сложной патологией для коллективного обсуждения.

Только при тесном сотрудничестве хирургов и пульмонологов возможно своевременное и преемственное использование терапевтических и хирургических мероприятий при нарастающей необходимости в комплексном решении проблем диагностики и лечения больных туберкулезом и другими заболеваниями легких.

Все указанные виды взаимодействия терапевтической и хирургической служб особенно необходимы в современных условиях, когда во фтизиатрии количественно увеличились давно наметившиеся негативные явления. В течение 43 лет фтизиатрия не получает принципиально новых антибактериальных препаратов. Это привело к резкому увеличению химиорезистентного туберкулеза. 15 лет назад эта проблема приобрела качественно новое проявление в виде резкого ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу во всем мире и на территориях славянских государств. В создавшихся трудных условиях следует еще более объединить усилия фтизиатров и хирургов, чтобы противодействовать распространению туберкулеза и особенно заразных его форм.