Офтальмолог: ____/ _____/ _____/

Жалобы ______________________________________________________

Острота зрения________ ОД___________ ОS _________ цветоощущение_______________________

Передние отделы_____________________Глазное дно:_________________________________

Поля зрения_____________________________________ВГД: ОД_______ОS______

Диагноз: _________________________________________________________________________

Заболевание острое; хронич. впервые выявленное; неуточненное, ранее известное; (подчеркнуть): Годен, не годен *

Подпись врача ______________________/________________

Терапевт: ____/ _____/______/.

Жалобы _________________________________________________________________________

Легкие __________________________________________________________________________

Сердце АД_____/______ PS_____/ ___________________________________________________

ЖКТ_____________________________________________________________________________

Прочее___________________________________________________________________________

Диагноз: _________________________________________________________________________

Заболевание острое; хронич. впервые выявленное; ранее известное; неуточненное (подчеркнуть)

Годен, не годен *

Врач ______________/_________

Хирург: ____/ _____/ ____________________________________________

Диагноз___________________________________________________Годен,не годен* Врач _______________________/_______________/

Гинеколог:____/ _____/ ___________ цитология №___________________

Диагноз______________________________________________________Годен, не годен*

Врач_____________/___________

Дерматовенеролог:____/ _____/_______________________________________________ Диагноз__________________________________________________Годен, не годен*_______

Врач _______________________/_______________/

Психиатр:____/ _____/ _______________________________________________

Диагноз _________________________________________________ Годен, не годен*

Врач _______________________/_______________

Нарколог ____/ _____/__ ____________________________________________

Диагноз _____________________________________________________ годен, не годен*

Врач _______________________/_______________/

Другие специалисты (указать)______________________________ _____/______/_______________________________________________

Диагноз _____________________________________________________годен, не годен*

Врач _______________________/_______________/

*ненужное зачеркнуть

Заключение " ( в  проставляем «+« или «-« ) «____» _______200_года

1. Практически здоров. К работе в профессии______________с указанными__________________ проффакторами допускается

2. Выявлены общие заболевания___________________________________________________ _______________________________________________________

___________________________________________________________( код по МКБ 10)___________

2.1 направлен/а на дообследование (какое, куда________________________________________)

2.2 к работе в профессии______________с указанными проффакторами _________допускается:

2.3 оставлен в прежних условиях труда в порядке индивидуального подхода;

4. годен к работе в профессии________________с ограничениями (перечислить противопоказанные роффакторы______________________________________________________________

5. работа в профессии _____________с указанными проффакторами________противопоказана:

направлен на ВКК (временное, постоянное трудоустройство);

3. Выявлено подозрение на профзаболевание (какое)_____________________________________

3.1  динамическое наблюдение_(на срок__________)

3.2  направлен/а для экспертизы профессиональной причины заболевания:

а) в профпатологический центр (областной, республиканский г.____________)

б) на ВКК ЛПО «п-ка №_______» кожвендиспансер___________________ __________________

4  Рекомендованы лечебно-оздоровительные мероприятия: амб. лечение, сан-кур. лечение, профилакторий, взят на диспансерный учет (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии ______________/_______________/

"-п.п. 1-3 выполняет ЛПО, где проведен МО, п.4 – для ЛПО по месту жительства

Форма 3а*

Куда: ЛПО «поликлиника №___ »

Адрес__________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

комиссии по результатам МО в п-ке № _______

«_____»___________20____г .

Проф. осмотр периодический

Сроки проведения с___________ по ___________

1. ФИО (полностью)________________________________________________________________________

2. Год рождения _______________ 3. Дом. адрес_______________________________________

4. Место работы, цех:___________________________________________________________

5. Проф. вредности:____________________________________________________________

6. Результаты лабораторных и инструментальных исследований: (с указанием даты)

Общий а-з крови: Нв,___Л,______СОЭ____ лейкоформула__________________________________

Общий.а-з мочи,________

ЭКГ________________________________________________________

Рентген «______» _________20__ г. Доза ______________ №__________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

^{(вносятся результаты с отклонениям от нормы)_____________________________________________}

прочие исследования

^_

^{_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________}

Заключение " ( в  проставляем «+« или «-« ) «____» _______200_года

1. Практически здоров. К работе в профессии______________с указаннмии:__________________ проффакторами допускается

2. Выявлены общие заболевания___________________________________________________ _______________________________________________________

___________________________________________________________( код по МКБ 10)___________

2.1 направлен/а на дообследование (какое, куда________________________________________)

2. к работе в профессии______________с указанными проффакторами _________допускается:

3. рофессии________________с ограничениями (перечислить противопоказанные роффакторы______________________________________________________________

2.4.работа в профессии _____________с указанными проффакторами________противопоказана:

направлен на ВКК (временное, постоянное трудоустройство);

5. работа в профессии _____________с указанными проффакторами________противопоказана:

направлен на ВКК (временное, постоянное трудоустройство);

3. Выявлено подозрение на профзаболевание (какое)_____________________________________

3.1  динамическое наблюдение_(на срок__________)

3.2  направлен/а для экспертизы профессиональной причины заболевания:

а) в профпатологический центр (областной, республиканский г.____________)

б) на ВКК ЛПО «п-ка №_______» кожвендиспансер___________________ __________________

4  Рекомендованы лечебно-оздоровительные мероприятия: амб. лечение, сан-кур. лечение, профилакторий, взят на диспансерный учет (нужное подчеркнуть)

4 . Рекомендованы лечебно-оздоровительные мероприятия:

Характер мероприятия 	Отметка о выполнении (+) (-)	Примечания
Амбулаторное лечение
Санаторно-курортное лечение
Профилакторий
Диспансерный учёт

.

Председатель комиссии__________________________________-дата

*Заполняется для поликлиники по месту жительства

Председатель комиссии ______________/_______________/

"-п.п. 1-3 выполняет ЛПО, где проведен МО, п.4 – для ЛПО по месту жительства

форма 4

СПИСОК КОНТИНГЕНТОВ, подлежащих периодическим медицинским осмотрам

Предприятие, цех,колхоз.АПК

Наименование профессий

Количество лиц по данной профессии

Профессиональная вредность, номер и пункт приложения

Параметры вредности, класс и степень

Периодичность МО

Форма 5

СПИСОК ЛИЦ,

подлежащих периодическому медицинскому осмотру

по предприятию, цеху

№/п

ФИО (полностью)

Пол

Год рождения

Домашний адрес

Профессия

Профессиональная вредность, номер и пункт приложения

Стаж работы во вредных условиях

Примечание

ИТОГИ ПМО

Количественные показатели выполненной работы

табл. 1

необходимые исследования и осмотр специалистов	количество	% выполнения
подлежало МО
Флюорография ОГК
ОАК
ОАК +ретик. и БЗЭр.+ тромбоц.
БАК
ОАМ
Свинец в моче
Ртуть в моче
Уробилин в моче
Дельта- АЛК в моче
цитологические исследования
ЭКГ
ВЧ
ДМ
холодовая проба
аудиометрия
ф-ция вестибулярного аппарата
Р-я трубчатых костей
дополнит. исслед.
ЛОР
невролог
дерматовенеролог
хирург
офтальмолог -поля зрения -в щелевой лампе -ВГД -рефрактометрия -объем и резервы аккомодации
стоматолог
гинеколог
психиатр
уролог
нарколог
терапевт

табл.2

Качественные показатели ПМО

количество, % из осмотренных	химич.	пром.аэрозоли	физич.	аллергены	тяжесть труда	напряж. труд
ЧДБ
ВН сл/дни
инвалидность
ОРВИ
АГ
ИБС
ОНМК
ДЭ
эдокр.заб
неврозы
вегет. дисфункция
ЗОД
ЖКТ
ЗГБС
ЗКМС
акушерская пат.
гинек.з.
онкологич. заб.
аллергич.
ЗПНС
другие

Табл.3

Итоги предыдущего МО

п-ли, к-во/%	химич.	пром.аэрозоли	физич.	аллергены	тяжесть труда	напряж. труд
ЧДБ
ВН сл/дни
инваидность
смертность
пост. тр-во
ограничения по ВКК
напрв. на МРЭК
инвалидность
% УПТ
лополн. компенс.