№ 1

Безболевая («немая», силентная) ишемия миокарда — клиническая форма ишемической болезни сердца, при которой преходящее нарушение кровоснабжения миокарда не сопровождается приступом стенокардии или ее эквивалентами и выявляется только с помощью инструментальных методов исследования. Целесообразно привести определение Cohn (1987): «Безболевая ишемия миокарда — это преходящее нарушение перфузии, метаболизма, функции или электрической активности миокарда, которое не сопровождается приступом стенокардии или ее эквивалентом». Безболевая ишемия миокарда является распространенным состоянием. По данным Tabone и соавт. (1993), Vojacek (1993), она обнаруживается у 2—5% практически здоровых людей, у 30% больных с постинфарктным кардиосклерозом и у 40—100% пациентов, страдающих стабильной и нестабильной стенокардией. Холтеровское ЭКГ-мониторирование выявляет «немую» ишемию миокарда у 2—4% здоровых мужчин средних лет в европейских развитых странах (Rutishauser и соавт., 1988). Таким образом, приведенные данные указывают на то, что безболевая ишемия миокарда может быть самостоятельной формой ИБС, а может сочетаться с другими формами ишемической болезни сердца. М. А. Гуревич (1999) подчеркивает, что около 82% больных со стабильной стенокардией имеют эпизоды безболевой ишемии миокарда (по данным суточного мониторирования ЭКГ). A. Л. Верткин и соавт. (1995) указывают, что только 1/4 - -1/5 эпизодов ишемии миокарда сопровождаются стенокардией, тогда как 75—80% составляет безболевая ишемия миокарда.

Этиология

Этиология и патогенез безболевой ишемии миокарда и стенокардии, в основном, одинаковы. В основе безболевой ишемии миокарда, как и стенокардии, лежит атеросклеротическое поражение коронарных артерий. По данным Carvalho и соавт. (1989), у 50% больных ИБС с эпизодами «немой» ишемии миокарда при коронарной ангиографии констатировано значительное атеросклеротическое поражение проксимальных отделов коронарных артерий, а исследования Kumar и соавт. (1989) показали, что у 100% больных с «немой» ишемией миокарда имеется тяжелое множественное поражение коронарных артерий. Для безболевой ишемии миокарда характерны преимущественное поражение главного ствола левой коронарной артерии, хорошее развитие коллатералей в регионе кровоснабжения пораженных артерий и большая протяженность коронарного стеноза (А П. Савченко и соавт., 1991). Интересные исследования были выполнены Kunkes и соавт. еще в 1980 г. Авторы сопоставили результаты суточного холтеровского ЭКГ- мониторирования у 50 больных с безболевой ишемией миокарда с данными коронарографии. Было установлено, что частота безболевого смещения книзу от изолинии интервала ST возрастала с увеличением протяженности стенозов и количества пораженных коронарных артерий. Среди пациентов с нормальными коронарными артериями на коронароангиограмме депрессия интервала ST наблюдалась в 2.2% случаев, при поражении одной коронарной артерии — в 2.9%, при поражении двух коронарных артерий — в 8.2%, при поражении трех коронарных артерий — в 10.1% случаев. Подводя итог обсуждению этиологии безболевой ишемии миокарда, следует сослаться на результаты исследований Б. А. Сидоренко, А. А. Космачева (1989), Bonaduce и соавт. (1990), Modyn соавт. (1998), которые свидетельствуют, что чем тяжелее поражение коронарных артерий атеросклеротическим процессом и более выражена протяженность стеноза, тем чаще при суточном холтеровском ЭКГ-монитори- ровании регистрируются эпизоды как болевой, так и безболевой ишемии миокарда.

Страница 2 из 5

Основные патогенетические факторы безболевой ишемии миокарда те же, что и стенокардии. Однако существенную дополнительную роль в патогенезе безболевой ишемии миокарда играют нарушения болевой чувствительности. Они заключаются в следующем.

Нарушение формирования потока ноцицептивных импульсов от ишемизированного миокарда в центральную нервную систему

Передача     (болевой)     осуществляется по симпатическим нервным волокнам. При безболевой ишемии миокарда может иметь место поражение симпатических нервных волокон, в частности, у больных, перенесших инфаркт миокарда, и у пациентов, страдающих сахарным диабетом, осложнившимся развитием автономной вегетативной нейропатии. В нарушении формирования ноцицептивного потока импульсов большую роль играет уменьшение количества и чувствительности внутримиокардиальныхрецепторов к аденозину (Сгеаи соавт., 1990), который является главным стимулятором внутримиокардиальных болевых рецепторов (Subramanian и соавт., 1982) и выделяется при ишемии миокарда. Droste и соавт. (1987) установили, что повторные эпизоды ишемии в одном и том же участке миокарда приводят к интерстициальному фиброзу, при котором снижается чувствительность болевых рецепторов.

Повышенная активность антиноцицептивной (противоболевой) системы

Механизмы, регулирующие деятельность антиноцицептивной (противоболевой) системы, делятся на нервные и гуморальные. Нервные механизмы реализуются через ретикулярную формацию, таламус и серое вещество вокруг сильвиева водопровода. Активация указанных образований центральной нервной системы приводит к уменьшению болевых ощущений, при этом важную роль в осуществлении этого эффекта играют адреналин, серотонины и энкефалины, выделяющиеся в            образованиях. Гуморальные механизмы регуляции антиноцицептивной системы включают продукцию эндогенных            соединений с выраженным обезболивающим эффектом — эндорфинов. У больных безболевой ишемией миокарда установлено значительное повышение активности антиноцицептивной системы. В экспериментальных исследованиях было показано, что усиление потока восходящих импульсов, идущих от сердца по блуждающему нерву, активизирует антиноцицептивную систему ствола мозга (Ammonaи соавт., 1983). Этот механизм особенно ярко выражен у больных безболевой ишемией миокарда с преимущественным поражением правой коронарной артерии и признаками      ишемии преимущественно в области задней стенки левого желудочка (Maseriи соавт., 1992), где как раз располагается большая часть восходящих вагусных волокон (Ness и соавт., 1990). DlOSte и соавт. (1988) показали, что в покое, и после физической нагрузки уровень эндорфинов в плазме крови        с безболевой ишемией миокарда был выше, чем у пациентов, у которых снижение интервала ST сопровождалось приступом стенокардии. Указанные обстоятельства (повышение активности антиноцицептивной системы, увеличение в крови уровня эндорфинов) повышают порог болевой чувствительности у больных с безболевой ишемией миокарда, что является важнейшей патогенетической особенностью этой формы ишемической болезни сердца.

Роль психологических факторов

В патогенезе безболевой ишемии миокарда определенную роль играют психологические особенности пациента. Выделяют три основных психологических фактора, которые влияют на способность больного воспринимать боль при ишемии миокарда: феномен отрицания, когнитивная оценка и стиль восприятия (В. В. Кондратьев и соавт., 1997). Феномен отрицания позволяет больному защищаться от угрожающей и тревожной ситуации, уменьшить ощущение страха и лучше адаптироваться к изменяющимся условиям. Феномен отрицания может обусловить отсутствие боли при ишемической болезни сердца и     1989), однако в то же время может быть причиной недооценки пациентом тяжести своего состояния. Когнитивный анализ, т.е. оценка больным возникших ощущений и их значения для здоровья, также играет определенную роль в патогенезе безболевой ишемии миокарда. Здесь имеется в виду прежде всего то обстоятельство, что с мало выраженными клиническими проявлениями ИБС или ее эквивалентами не обращают внимания на свои ощущения, считают их несущественными, связывают их с какими-либо неопасными изменениями в организме и, образно говоря, усилиями воли притупляют, уменьшают ощущение боли. Стиль восприятия боли также следует учитывать, обсуждая патогенез безболевой ишемии миокарда. Согласно мнению Glazier и соавт. (1986), больные с безболевой ишемией миокарда имеют сниженную чувствительность к боли вообще, одновременно у них снижена тактильная чувствительность. Предполагается, что сниженное восприятие боли может быть результатом особых условий воспитания, а также наследственно обусловленным.

Страница 3 из 5

Наиболее распространенной является классификация безболевой ишемии миокарда, предложенная Conn в 1985 г.

Классификация безболевой ишемии миокарда (Cohn, 1985)

Тип безболевой ишемии миокарда	Характеристика
I тип	Наиболее частый, полностью асимптоматический тип, наблюдается у больных с тяжелой обструкцией коронарных артерий, не имеющих в анамнезе приступов стенокардии
	Данные пациенты имеют дефекты системы восприятия боли
II тип	Наблюдается у больных, перенесших достоверный инфаркт миокарда
III тип	Наблюдается у больных, страдающих другими формами ишемической болезни сердца (стабильной, нестабильной, вазоспастической стенокардией). Суточное ЭКГ- мониторирование свидетельствует, что в течение суток у этих больных наблюдаются эпизоды как болевой, так и безболевой ишемии миокарда

Классификация Conn не является полной, так как не учитывает того обстоятельства, что безболевая ишемия миокарда может наблюдаться и при других формах ишемической болезни сердца, в частности, при недостаточности кровообращения и нарушениях сердечного ритма. Согласно данным А. Л. Верткина и соавт. (1994), застойная сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма более чем в 50% случаев сопровождаются безболевой ишемией миокарда. Распространенность безболевой ишемии миокарда у больных различными формами ишемической болезни сердца колеблется в следующих пределах (А. Л. Верткин и соавт., 1995; М. А. Гуревич, 1999; С. Г. Суджаева и соавт., 1996 и др.): при стабильной стенокардии — у 50—85% больных; при нестабильной стенокардии — у 74—80% больных; при перенесенном инфаркте миокарда — у 53—79% больных; при застойной сердечной недостаточности — у 60—65% больных; при нарушении сердечного ритма — у 68—74% больных; после аорто-коронарного шунтирования — у 16—20% больных.

Следует отметить, что частота выявления безболевой ишемии миокарда зависит от чувствительности и специфичности метода диагностики, а также времени суток, в которое производилось исследование. Установлено, например, что большинство эпизодов безболевой ишемии миокарда регистрируется в ранние (7:00—10:00) утренние часы (Б. Вежиньскаи соавт., 1990; Rocco и соавт., 1987). Важно подчеркнуть, что эпизоды безболевой ишемии миокарда, как и стенокардия, могут провоцироваться физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, курением, отменой нитратов даже после кратковременного лечения ими (С. Ю. Марцевич, 1996).

Страница 4 из 5

Для выявления безболевой ишемии миокарда применяются следующие неинвазивные методы исследования (Веплапи соавт., 1987): ЭКГ-исследование (амбулаторное 24-48-часовоемониторирование во время обычной физической нагрузки, обычной трудовой деятельности или ВЭМ); радиоизотопная сцинтиграфия миокарда (оценка перфузии миокарда); эхокардиография, радиоизотопная вентрикулография при пробе с дозированной физической нагрузкой (определение сократительной функции миокарда); позитронная эмиссионная томография (изучение метаболизма миокарда).

Электрокардиографические методы

Электрокардиографические методы исследования являются наиболее распространенными и доступными методами диагностики ИБС, в том числе безболевой ишемии миокарда. ЭКГ-пробы чрезвычайно важно применять в качестве скрининга среди практически здоровых лиц с факторами риска ИБС. Безболевая ишемия миокарда может быть выявлена у многих больных путем записи ЭКГ в покое. Однако наиболее целесообразно проводить ЭКГ- мониторирование в течение 24—48 ч в состоянии обычной, привычной для пациента физической и эмоциональной активности. Наиболее достоверную информацию о состоянии интервала ST и зубца Т на ЭКГ и их динамике в течение суток дают современные ЭКГ-мониторы с цифровой записью ЭКГ. Если ЭКГ в покое и холтеровское ЭКГ-мониторирование не информативны, проводится нагрузочная ЭКГ-проба, наиболее часто применяется велоэргометрия (ВЭМ). Критерии оценки ВЭМ-пробы и ЭКГ-мониторирования полностью аналогичны критериям при стенокардии. Наиболее характерной для ишемии миокарда является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более. Однако в ряде случаев может наблюдаться не депрессия, а подъем интервала ST на ЭКГ. Prevital (1990) считает, что безболевые подъемы интервала ST развиваются при полной окклюзии коронарных артерий и являются эквивалентами субэпикардиальной или тотальной ишемии, а безболевая депрессия интервала ST свидетельствует о субэндокардиальной ишемии миокарда. A. Л. Верткин и соавт. (1995) указывают, что чувствительность ЭКГ- методов диагностики безболевой ишемии миокарда составляет 65%, специфичность — 80%.

Радиоизотопные методы исследования

Перфузионная радиоизотопная сцинтиграфия миокарда позволяет оценить перфузию миокарда и является важным методом диагностики безболевой ишемии миокарда. Европейское общество кардиологов рекомендует применение перфузионной сцинтиграфии миокарда с 201Т1 в сочетании с физической нагрузкой как приоритетную методику для выявления ИБС, в том числе безболевой ишемии миокарда. Изотоп 201Т1 активно накапливается здоровым миокардом после внутривенного введения, причем максимум накопления отмечается через 5—10 минут. В норме на сцинтиграмме миокарда визуализируется только миокард левого желудочка, но после физической нагрузки, а также при гипертрофии регистрируется изображение правого желудочка. Здоровый миокард накапливает изотоп достаточно равномерно. При безболевой ишемии миокарда появляются зоны сниженного накопления радиоактивного таллия, что отражает нарушение кровотока в миокарде. Чрезвычайно важно проводить перфузионную сцинтиграфию миокарда с таллием после пробы с физической нагрузкой, которая провоцирует эпизоды безболевой ишемии миокарда. Признаком безболевой ишемии миокарда является дефект перфузии (дефект накопления изотопа), появившийся на сцинтиграмме после физической нагрузки. У некоторых больных с безболевой ишемией миокарда может отмечаться расширение дефекта накопления изотопа после физической нагрузки по сравнению с состоянием покоя. В качестве нагрузочной пробы применяют ВЭМ илитредмил. По данным Вегшап и соавт. (1987), чувствительность перфузионной сцинтиграфии миокарда с радиоактивным таллием составляет 80—90%, специфичность — 100%.

Эхокардиография

Эхокардиография — наиболее распространенный метод выявления нарушений сократительной функции миокарда. При безболевой ишемии миокарда имеются преходящие нарушения контрактильной функции миокарда, которые лучше всего выявляются с помощью стресс-эхокардиографии с использованием в качестве нагрузки велоэргометрии, электрокардиостимуляции или медикаментозных кардиостимулирующих средств. О преходящем нарушении сократительной функции миокарда и, следовательно, его ишемии судят на основании обнаружения диссинергии миокарда, снижения фракции выброса и скорости циркулярного укорочения волокон миокарда. С помощью метода эхокардиографии можно определить локализацию очагов ишемии, а также сделать заключение о состоянии систолической и диастолической функций миокарда путем измерения объемной и линейной скорости внутрисердечных потоков и их фазовых соотношений (Г. 3. Кудайбердиева, 1991).

Поданным Picano (1985), НиеПаисоавт. (1988), сопоставивших данные стресс-эхокардиографии с результатами коронарографии и вентрикулографии, чувствительность стресс-эхокардиографии в диагностике безболевой ишемии миокарда составляет 70%, специфичность — 80%.

Радионуклидная вентрикулография

Важным и информативным методом диагностики безболевой ишемии миокарда можно считать также радионуклидную вентрикулографию. Она позволяет не только визуализировать полости сердца, но и определить систолический и диастолический объемы сердца, фракцию выброса правого и левого желудочков, оценить общую и регионарную сократимость миокарда. Для диагностики безболевой ишемии миокарда наиболее целесообразно проводить радионуклидную вентрикулографию во время физической нагрузки. Признаками ишемии миокарда являются возникающие во время нагрузки нарушения регионарной сократимости, снижение фракции выброса, увеличение объемов левого желудочка.

Позитронно-эмиссионная томография

С помощью метода иозитронно-эмиссионной томографии можно судить о метаболической активности миокарда. Для оценки метаболизма жирных кислот используют пальмитат и ацетат, меченые радиоактивным углеродом 11С, для определения регионарного потребления миокардом глюкозы используют 18Р-фтордезоксиглюкозу. Регионарный кровоток оценивается при помощи рубидия-82 или аммиака, меченного 13N. Эпизоды безболевой ишемии миокарда характеризуются нарушением регионарного кровотока, а также регионарного потребления миокардом глюкозы, Что хорошо констатируется методом позитронно-эмиссионной томографии. Метод очень дорог и не может быть рекомендован для широкого применения. А. Л. Верткин и соавт. (1995) провели сравнительное изучение различных методов выявления безболевой ишемии миокарда и пришли к выводу, что эффективность выявления безболевой ишемии миокарда возрастает в ряду ЭКГ-методы — стресс-эхокардиография — нагрузочная сцинтиграфия миокарда с таллием. Таким образом, можно заключить, что наиболее эффективным методом выявления безболевой ишемии миокарда является нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда с 201TI.

№ 2

3.3. Безболевая (немая) ишемия миокарда

Значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого ИМ. Согласно данным Фремингемского исследования, до 25% ИМ впервые диагностируются только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причем в половине случаев эти ИМ полностью бессимптомны. Выраженный атеросклероз коронарных артерий может протекать бессимптомно и обнаруживается только на аутопсии у лиц, умерших внезапно. С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими факторами риска ССЗ. При множественных ФР рекомендуется проба с ФН или СМ ЭКГ, а при обнаружении ББИМ – углубленное обследование вплоть до КАГ.

В рамках стабильной ИБС выделяют 2 типа ББИМ:

1. I тип - только ББИМ

2. II тип - сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда.

Эпизоды ББИМ обычно диагностируют во время проб с ФН и при СМ ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ.

ББИМ I типа наблюдается приблизительно у 18% лиц с доказанным при КАГ коронарным атеросклерозом. По результатам СМ ЭКГ, большинство эпизодов ББИМ возникает в дневное время (7:30-19:30), что связано с увеличением средней ЧСС во время активной деятельности. Иногда эпизоды ББИМ имеют место в ночные часы, на фоне нормальной и даже сниженной ЧСС.

В диагностике и оценке тяжести ББИМ нагрузочные пробы и СМ ЭКГ дополняют друг друга. Тредмил-тест, ВЭМ проба, ЧПЭС позволяют обнаружить ББИМ и охарактеризовать ее связь с АД, ЧСС, ФН. Одновременное выполнение перфузионной сцинтиграфии миокарда и нагрузочной ЭхоКГ помогает оценить возникающие гипоперфузию и нарушение сократительной функции миокарда. СМ ЭКГ фиксирует общее количество и длительность эпизодов ББИМ, а также случаи ББИМ в ночные часы и вне связи с ФН.

ББИМ II типа распространена намного чаще, чем ББИМ I типа. Даже у лиц с типичной стенокардией около 50% эпизодов ишемии миокарда бессимптомны. У больных СД этот показатель несколько выше. У них часто развиваются малосимптомные и бессимптомные ИМ, иногда являясь единственным указанием на поражение коронарных артерий. При СД нейропатия с нарушением поверхностной и глубокой чувствительности весьма распространена.

ББИМ – неблагоприятный прогностический признак. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии. Негативное прогностическое значение имеют также значительные количество, выраженность и продолжительность эпизодов ишемии миокарда вне зависимости от того, являются они болевыми или безболевыми. У больных с поражением трех основных коронарных артерий и с ББИМ I типа, обнаруженной во время пробы с ФН, риск внезапной смерти (ВС) повышен в 3 раза по сравнению с риском смерти больных с приступами стенокардии при таком же поражении коронарных артерий. Эпизоды ББИМ, диагностированные при СМ ЭКГ, – предиктор неблагоприятного течения и исхода заболевания.

№ 3

Безболевая ишемия миокарда

Известно, что у 20–30 % больных ИМ возникает неожиданно, на фоне, казалось бы, полного благополучия. Внезапная смерть примерно в таком же проценте случаев развивается у лиц, которые до этого не имели жалоб коронарогенного характера. Однако при этом на аутопсии у них выявляется выраженный атеросклероз коронарных артерий. Следовательно, имеется немало людей с атеросклерозом коронарных артерий, который существует латентно и до определенного момента клинически не проявляется. В связи с этим возникло понятие о безболевой (скрытой, латентной) ишемии миокарда (ИБС), которой в ряде случаев может проявляться достаточно далеко зашедший (сужение просвета венечных артерий на 60–70 % и более) атеросклероз коронарных артерий.

Безболевую ишемию миокарда можно выявить только с помощью инструментальных методов исследования во время стресса, при котором возникает повышенная потребность сердца в кислороде. Главным признаком безболевой ишемии миокарда (латентно протекающей ИБС) считается объективно выявляемое преходящее нарушение перфузии миокарда, с возникновением изменений метаболизма, сократительной функции или электрической активности сердечной мышцы, но не сопровождающееся приступом стенокардии или его эквивалентами. Для выявления безболевой ишемии может быть использовано несколько методов: холтеровское мониторирование ЭКГ, пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), чреспищеводная электрокардиостимуляция, фармакологические пробы (с дипиридамолом, добутамином и др.), стресс-эхокардиография, радионуклидные методы исследования.

При этом методом выбора при обследовании больных ИБС на наличие у них безболевой ишемии миокарда следует считать 24-часовое мониторирование ЭКГ, поскольку оно не обременительно для пациента и представляется возможность подвергнуть анализу полный суточный цикл сердечной деятельности (примерно 100 тыс. электрокардиографических комплексов). Считается, что наиболее специфическим признаком безболевой ишемии миокарда является дислокация сегмента ST горизонтального или нисходящего типа с амплитудой не менее 1 мм на расстоянии 0,08 от точки j (Parmley W., 1989). Точность диагностики существенно возрастает, если указанная дислокация длится 60 с и более. Следует отметить, что в большинстве случаев перед возникновением депрессии сегмента ST отмечается увеличение ЧСС и АД, как свидетельство повышения работы сердца.

Однако применение в клинике бифункциональных мониторов, позволяющих в течение 24 ч записывать у одного и того же больного ЭКГ и АД, показало, что безболевая ишемия миокарда может возникать не только при повышении, но и при снижении АД, особенно диастолического, возможно как следствие значительного уменьшения перфузионного давления в аорте.