Факторы, влияющие на заживление ран.

1. Общие влияния:

А. Возраст пациента (имеет значение физиологическое старение из-за общего снижения клеточной активности, ухудшение иммунного статуса, неизбежное возрастание с возрастом числа изъязвленных ран, возникающих вследствие нарушений обмена веществ, тромбов и опухолей).

Б. Состояние упитанности (ожирение и истощение - при этом чаще наблюдается нагноение и расхождение краев раны). Важно также наличие, в частности, витамина С ( без него синтезируется только непрочный, неполноценный коллаген ) и витамина А, необходимого для синтеза гликопротеинов и протеогликанов .

Г. Иммунный статус ( может нарушаться после лечения цитостатиками, после операционных травм, паразитарных, бактериальных и вирусных инфекций, ожогов большой площади, энтеро- и нефропатий, лучевых поражений ионизирующим излучением, периодов неполноценного или недостаточного питания ).

Д. Фоновые заболевания ( опухоли, инфекции, аутоиммунные заболевания, заболевания соединительной ткани, нарушения обмена веществ, сосудистые заболевания ).

Е. Послеоперационные осложнения ( тромбозы и тромбоэмболии, послеоперационные пневмонии, перитонит, кишечная непроходимость, послеоперационная уремия - ввиду тяжелой интоксикации.

Ж. Влияние острых травм , шока ( ввиду нарушения микроциркуляции ).

З. Медикаменты ( иммунодепрессанты, цитостатики, антикоагулянты и глюкокортикоиды - оказывают тормозное влияние на свертывание крови и пролиферацию ).

И. Психосоциальная ситуация пациента (злоупотребление алкоголем, никотином, употреблениенаркотиков, пациенты со старческим слабоумием и тенденциями к самокалечению).

2. Локальные влияния:

А. Состояние раны:

*размер повреждения

*состояние краев раны

*состояние дна раны (некрозы, струпья, включения инородных тел и др.)

*качество экссудата

*признаки инфекции

*локализация раны, а именно характер кровоснабжения

*возраст раны

Б. Качество ухода за раной.

Нарушения заживления ран

Помимо вышеперечисленных причин возникают из-за:

1. Сером (скоплений серозного экссудата в раневых полостях). Серомы пунктируют либо ревизуют рану с последующей установкой дренажа, так как первично неинфицированная серома может перейти в абсцесс.

2. Раневых гематом (неполноценный гемостаз, патология свертывающей системы крови, подъем артериального давления после операции). Лечение небольших гематом - лед на рану и пункция. Большие требуют снятия швов, удаления всех сгустков, дренирования и повторного ушивания раны.

3. Некрозы мягких тканей (повреждение или пережатие питающего сосуда, сильное травмирование кожи, неправильная техника наложения шва). В начале они бледные или синюшные, затем коричневые, прослеживаются только в области кожной раны. Нужно стремиться поддерживать их сухими и не удалять полностью преждевременно (заживление под струпом). Влажные удаляют сразу ввиду опасности инфицирования и появления глубоких скоплений гноя.

4. Расхождения ран (разрывы) - (ишемизирующие швы, слишком рано снятые швы, вышеперечисленные общие причины) После лапаротомии расхождение может быть полным, неполным (сохранная брюшина), скрытым (кожный шов еще остается сомкнутым). Симптомы: на 3-й день начинается серозно-кровянистая секреция из раны, усиление болей в ней, атония желудка и паралитическая кишечная непроходимость или выпадение кишечника из раны (эвисцерация). Расхождение устраняется оперативным путем.

5. Образование гипертрофированных рубцов (в этом играют роль как индивидуальные особенности коллагенообразования, так и расположение раны относительно линий спайности кожи - линий Лангера, что имеет особое значение в тех зонах, где из-за больших мышечных движений вдоль рубца действуют растягивающие усилия). При расположении рубца в области сустава может развиться его контрактура.

6. Келоиды ( отличаются от гипертрофированных рубцов по структуре, которая состоит из толстых стекловидных или гиалиновых тяжей коллагена, погруженных в слизистую матрицу ). Они развиваются независимо от величины разреза, распространяются за пределы раны, не имеют тенденции к рассасыванию. Хирургические коррекции часто ведут к ухудшению ситуации.

Раневая инфекция.

Признаки инфекции - краснота, опухоль, тепло, боль, нарушение функции. Общие симптомы - озноб, лихорадка, лейкоцитоз, увеличение регионарных лимфоузлов.

Факторы предрасположенности:

* вид, патогенность, количество и вирулентность попавших в рану микроорганизмов

*состояние раны (степень загрязнения, количество разрушенной ткани, условия кровоснабжения и др.)

* возраст и происхождение раны

* иммунный статус организма

Носители инфекции: вирусы, грибки и бактерии - последние в подавляющем большинстве случаев. Бактерии - это одноклеточные организмы, способные выделять токсины (экзотоксины постоянно выделяются из цитоплазмы, эндотоксин только при гибели бактерий из клеточной стенки).

Патогенность: бактерии рассматриваются, как возбудители раневой инфекции только тогда, когда они обладают патогенным потенциалом. Они могут быть высоко патогенными уже в момент попадания в рану. У организма, в таком случае, не остается времени на активацию физиологических защитных функций. Такие инфекции представляют значительную опасность для жизни (например, столбняк).

Другие штаммы бактерий являются условно факультативно патогенными - они составляют физиологическое присутствие в организме, но покидают свое естественное местообитание, проникают в рану и в ее условиях разворачивается их патогенный потенциал (примеры - из кишечной флоры - кишечная палочка, из верхних дыхательных путей - золотистый стафилококк, процент носительства которого составляет 30 %).

Еще одна группа бактерий классифицируется как условно патогенная, но при ослаблении защитных свойств организма они могут вызвать раневую инфекцию (пример - Staphilokokkus epidermidis).

Вирулентность - сила вызываемой инфекции. Это изменчивая характеристика, генетически бактерии могут меняться и становиться вирулентными и крайне резистентными к антибиотикам.

Доза возбудителя: каждая рана заселена микроорганизмами (контаминация). Но о раневой инфекции можно говорить только тогда, когда они проникли глубоко в рану, размножились и повредили ткани своими токсинами. Размножение бактерий не начинается немедленно при попадании в рану, им требуется время для адаптации к питательной среде. Инкубационный период длится от 8 до 10 часов, затем число бактерий начинает быстро возрастать. Имеет значение и исходное число микроорганизмов (пример: необходимо 10 в 4 степени гноеродных стафилококков на мм3). При взятии мазка с раны следует брать его с глубины раны и её краёв.