26

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН.

Заживление эпителия кожи базируется на ее способности к регенерации, хотя точные регуляторные механизмы его до сих пор полностью не выяснены. Поверхность кожи составляет от 1.5 до квадратных метров. Обновление эпидермиса происходит за 30 дней.

РАНЫ И ВИДЫ РАН.

Рана - это нарушение целостности покровных тканей тела, которое обычно сопровождается потерей ткани (минус-ткань).

По происхождению и обширности дефекта различают

1. Механические или травматические раны;

2. Термические и химические раны;

3. Трофические язвы.

Механические раны.

Они возникают в результате самых различных механических воздействий. Такие раны по механизму возникновения можно классифицировать как чистые, загрязненные и первично-инфицированные. Механические раны могут быть закрытые, поверхностные, проникающие и осложненные.

А.Закрытые - повреждение лежащих под кожей тканевых, костных структур, кровеносных сосудов и нервов при отсутствии разрывов кожи. Пример - закрытые ЧМТ и переломы, растяжения, вывихи. Признаки - отек, гематома, сильная боль.

Б. Поверхностные или эпителиальные раны - захватывают только эпидермис и заживают без рубцов. Пример - ссадины и места взятия расщепленных трансплантатов. Признаки - «кровяная роса», саднящая боль.

В. Проникающие раны - разрыв кожи захватывает и дерму, иногда и ПЖК (необходимо отличать от проникающих полостных ранений!). Пример - раны резаные, колотые, рваные, от укусов, размозженные, огнестрельные.

Г. Осложненные раны - обширные травмы мягких тканей, ампутации, тяжелые размозжения с отслоением, травмы с вырыванием тканей. Пример - мощный проникающий удар тупым предметом, термические и термомеханические повреждения. Такие раны характеризуются проблемой дальнейших вторичных повреждений, а именно ишемией при повреждении сосуда, вторичными кровотечениями (инфицирование или неадекватное лечение).

Термические и химические раны.

Возникают в результате тепла, холода, повреждающего ткани излучения, действия кислот, щелочей. Тяжесть повреждения зависит от длительности, интенсивности действия, температуры и влажности сред

Классификация ожога по 4-м степеням тяжести поражения служит основой для прогнозирования и выбора терапии.

4 степени ожога:

1 степень. Повреждаются верхние слои эпидермиса - эритема.

2а степень. Разрушается базальный слой эпидермиса - пузыри.

2б степень. Эпидермис и дерма поражаются на всю глубину.

3 степень - некроз с полным необратимым разрушением эпидермиса, дермы и частично ПЖК.

4 степень – помимо дермы и ПЖК некротизируются и мышцы, сухожилия и некоторые кости.

Пространственная протяженность ожогов обычно оценивается в % (см. схему 3).

Обморожения.

1 степень - эритема.

2 степень - пузыри.

3 степень - некроз.

4 степень - образование тромбов и закупорка сосудов.

Раны от кислот и щелочей лечатся так же, как ожоговые после нейтрализации повреждающего агента.

Трофические язвы кожи.

Они возникают не из-за травматического воздействия извне, а из-за локальных нарушений питания кожи, вызванных сосудистыми расстройствами венозной, артериальной природы или воздействием продолжительного локального давления, или как симптоматические проявления системного заболевания (опухоли, инфекции кожи или заболевания системы крови). Повреждение может затронуть все слои кожи и даже дойти до костей. Они требуют для заживления свыше восьми недель, поэтому по определению считаются хроническими.

Процессы заживления ран.

Заживление любой раны включает определенные фазы, которые перекрываются по времени и не могут быть резко разграничены.

1 фаза - воспалительная или экссудативная (остановка кровотечения и очистка раны).

2 фаза - пролиферативная (развитие грануляционной ткани).

3 фаза - дифференциации – вызревание и образование рубца и эпителизация.

Первая фаза. Остановка кровотечения происходит в течение 10 минут. Воспалительная фаза в физиологических условиях длится приблизительно три дня. Благодаря расширению сосудов и повышению проницаемости капилляров происходит усиленная экссудация плазмы в межклеточное пространство, в результате стимулируется миграция в область раны нейтрофилов и моноцитов - они фагоцитируют бактерии и выделяют БАВ, которые стимулируют клетки, осуществляющие следующую фазу, при этом ключевая роль принадлежит макрофагам. Воспаление - это сложная защитная реакция организма на воздействие повреждающих факторов, которая состоит в том, чтобы ликвидировать или инактивировать эти факторы, очистить ткань и создать предпосылки для последующих пролиферативных процессов.

Общеизвестны 4 симптома: покраснение, опухоль, боль, локальное повышение температуры. Первый пик экссудации наступает примерно через 10 минут после повреждения; второй - через 1-2 часа. Замедленная циркуляция крови и локальный ацидоз формируют отек. Ацидоз усиливает катаболические реакции, а увеличение тканевой жидкости позволяет разбавить токсические продукты. Усиление воспаления продляет сроки заживления раны. Разрушенная ткань и фагоциты образуют гной. Фагоцитоз возможен только при хорошем снабжении кислородом.

Вторая фаза. Во время второй фазы заживления преобладает пролиферация клеток, направленная на восстановление сосудистой системы и заполнение дефекта грануляционной тканью. Эта фаза начинается примерно на 4-й день после повреждения.

Грануляционная ткань.

Примерно на 4-й день после образования раны начинается заполнение дефекта новой тканью, в чем решающую роль играют фибробласты, вырабатывая коллаген и протеогликаны ( желеобразное основное вещество межклеточного пространства ).

Фибробласты привлекаются из местных тканей по механизму хемотаксиса, когда там появляются аминокислоты растворенных кровяных сгустков и исчезает детрит ( те в присутствии бактерий и детрита рост грануляционной ткани замедляется ). В ходе заживления некоторые фибробласты превращаются в миофибробласты, «стягивающие» рану . Грануляционная ткань -это временная примитивная ткань служащая «ложем» для эпителизации, после чего превращается в рубцовую. Гранула - «зернышко» - и есть сосудистое деревце с массой петель и участками формирования новой ткани, в норме они ярко-красные, блестящие, влажные.