Синдром ложного острого живота при неврологических заболеваниях и травмах.

Грудной радикулит, при котором наблюдается поражение нервных корешков на уровне Th VIII - Th XII, нередко является одной из основных причин развития синдрома ложного острого живота. В медицинской литературе можно найти немало примеров описания диагностических ошибок, когда приступ грудного радикулита диагностировали как острую катастрофу в брюшной полости, что приводило к выполнению неоправданных оперативных вмешательств.

Особенно часто встречается так называемый синдром ложного острого живота, возникающего при правостороннем радикулите на уровне ThX - ThXII, и проявляющегося клинической картиной острого аппендицита. При псевдоабдоминальном синдроме, вызванном грудным радикулитом, больные могут предъявлять жалобы на разлитые или локализованные боли в животе, которые нередко сопровождаются защитным напряжением мышц передней брюшной стенки и/или симптомами раздражения брюшины, например Щёткина-Блюмберга. Синдрому ложного острого живота иногда сопутствует повышение температуры тела, развитие диспепсического синдрома разной степени выраженности. В развитии синдрома ложного острого живота большую роль играет воспаление или ущемление нервного корешка, который в дальнейшем образует спинномозговой нерв, который иннервирует органы брюшной полости. Боли в животе при синдроме ложного острого живота сочетаются с болями в области грудной клетки, спины, поясницы.

Приступы сильной боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, могут наблюдаться на поздних стадиях сифилиса при развитии спинной сухотки. Для диагностики большое значение, наряду с анамнестическими данными, имеют неврологические симптомы: деформации зрачков с отсутствием фотореакции, отсутствие коленных и других рефлексов. Неврологическая патология с привлечением корешков спинного мозга от Th10 до L1 (опухоли спинного мозга, миелит, рассеянный склероз, травматические повреждения) подтверждается или исключается с помощью тщательного неврологического обследования.

При переломе поясничных позвонков могут отмечаться боли в животе и некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки. Объясняется это наличием забрюшинной гематомы. Забрюшинная гематома, раздражение или повреждение чревного (солнечного) сплетения и пограничного симпатического ствола приводят к возникновению синдрома ложного острого живота, сопровождающегося клинической картиной ложного острого живота, которая может быть настолько выраженной, что иногда приходится прибегать к диагностической лапароскопии или даже лапаротомии.

Синдром ложного острого живота при интоксикациях

Сложная ситуация может возникнуть при дифференциации абдоминального синдрома у пациентов с отравлением свинцом или таллием. Свинцовая интоксикация связана с отравлениями не только на производстве, но и в результате пользования глиняной посудой, покрытой глазурью. При этом свинец, депонированный в печени и костях, может мобилизоваться под влиянием различных факторов (приёме алкоголя, пищевой интоксикации, общем заболевании) и привести к свинцовой интоксикации. В этих случаях картина «острого живота» достаточно демонстративна и включает интенсивные схваткообразные боли в животе, наряду с разлитой болезненностью при пальпации. Установлению правильного диагноза способствует выявление сероватой окраски краёв дёсен («свинцовая кайма»), землистый оттенок кожных покровов, выраженная артериальная гипертензия, а также уменьшение боли при глубокой пальпации.

Интоксикация таллием также сопровождается интенсивными схваткообразными болями в животе, повторной рвотой, кроме того, возникают диарея и признаки обезвоживания. При этом виде отравления диагностика практически невозможна без дополнительных исследований, однако заподозрить его можно при наличии в анамнезе контакта с мышиным ядом.

Синдром ложного острого живота при эндокринных и метаболических нарушениях

Для тиреотоксического криза характерны: повышение температуры тела до фебрильных цифр, гиперемия и цианоз кожных покровов, особенно щёк, шеи и конечностей, выраженная тахикардия, повышение пульсового давления, тахипноэ, появление или нарастание психических расстройств. Очень часто возникает боль в животе, сопровождающаяся рвотой, диареей. Нередко тиреотоксический криз сопровождается желтухой, что является признаком нарастающей печёночной недостаточности. Типичными признаками тиреотоксического криза являются: наличие в анамнезе заболеваний щитовидной железы, повышение содержания в плазме крови связанного с белком йода, эффективность применения β-блокаторов.

При гипотиреоидной коме возможно развитие кишечной и желчно-пузырной формы с болевым синдромом соответствующего характера. Типичными признаками являются: наличие в анамнезе заболеваний щитовидной железы, понижение содержания в плазме крови связанного с белком йода, низкое АД, брадикардия, гипотермия, замедление дыхания, олигоанурия.

Синдром ложного острого живота при сахарном диабете также может сопровождаться достаточно убедительной картиной острого аппендицита, кишечной непроходимости и других хирургических заболеваний. Картина ложного «острого живота» у таких пациентов развивается на фоне декомпенсации диабета, чаще при развитии кетоацидотичкой комы. В этих случаях диагностике помогает наличие сильной жажды, запаха ацетона изо рта, сухость во рту, истощение, сухость кожи, глубокое учащенное дыхание (Куссмауля), падение артериального давления, полиурия, которые в своём развитии опережают появление боли в животе.

Желудочно-кишечная форма кетоацидоза: без желудочной диспепсии практически не обходится ни один случай диабетического кетоацидоза. Повторная рвота усугубляет нарушения водно-электролитного баланса. У некоторых больных в стадии прекомы появляется интенсивная боль в животе, как правило, без чёткой локализации, нарастающая, с напряжением мышц передней брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины (диабетический острый живот). При этом наблюдается диспепсический синдром различной степени выраженности: от нечастой рвоты слизью и желчью до неукратимой рвоты большим колличеством жидкости кофейного цвета, что воспринимается как желудочное кровотечение. Симптоматика «острого живота» и нейтрофильный лейкоцитоз, который наблюдается во время осмотра, отчетливые признаки интоксикации заставляют думать об острой хирургической патологии: остром аппендиците, холецистите, прободной язве желудка, паралитической кишечной непроходимости, тромбозе мезентериальных сосудов и т.д. С подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости больных иногда оперируют и ухудшают их состояние. Правильно назначенное лечение кетоацидоза за 4-5 часов устраняет «диабетический живот».

Синдром ложного острого живота наблюдается также при тетании, обусловленной дефицитом кальция и связанной с ней атонией кишечника (характерный симптом Хвостека - сокращение мимических мышц при ударе неврологическим молоточком в проекции ствола лицевого нерва, удлинение интервала QT на ЭКГ), при узелковом периартериите, капилляротоксикозе, для которых характерны геморрагические высыпания на коже, высокая артериальная гипертензия, артралгии, примесь крови в кале и рвотных массах.

Порфирия (острая интермиттирующая) сопровождается коликами в животе, парезом мышц, тахикардией, лихорадкой, артериальной гипертонией с большой амплитудой, моча может быть красноватая с последующим её потемнением. Этот важный феномен почти всегда обнаруживается случайно. Страдают молодые люди (чаще женщины), заболевание проявляется вскоре после наступления половой зрелости (20-30 лет). При проведении лабораторной диагностики всегда определяется уробилиноген, уропорфирин, порфобилиноген.

Вторичная порфирия - в основе классической картины лежит парез капилляров брюшной полости. По данным лабораторных методов исследования определяется копропорфирин.

Периодическая болезнь (абдоминальный вариант).

Значительные трудности возникают при диагностике периодической болезни, которая сопровождается развитием доброкачественного рецидивирующего перитонита с острой болью в животе. При первом приступе больных обычно оперируют по поводу острого аппендицита, при повторных приступах в связи с стереотипной картиной диагноз установить легче. При этом следует учитывать национальность больного - чаще это выходцы из стран Средиземноморья, аналогичные заболевания часто выявляются у родственников, характерна гипертермия с самого начала болезни. На высоте заболевания в крови можно выявить лимфоцитоз, спаечный процесс в брюшной полости – при отсутствии видимых причин, при колоноскопии - бледный отёк слизистой оболочки толстой кишки.

Синдром ложного острого живота при заболевании сосудов

Системные васкулиты. При их диагностике следует помнить о наличии характерных геморрагических высыпаний, высокая артериальная гипертензия, боль в суставах, кровянистая рвота, примесь крови в кале и отсутствие органических изменений отмечаются при программном обследовании.

Болезнь Вебера-Крисчена (негнойный панникулит). Основной субстрат болезни - это жировая ткань, в которой время от времени формируются асептические инфильтраты с последующей их динамикой и формированием втянутого рубца на коже. Это видимая часть болезни. Различают кожный, кожно-висцеральный, висцеральный (грудной и абдоминальный) варианты. Поражение жировой клетчатки внутренних органов при абдоминальном варианте негнойного панникулита также сопровождается псевдоабдоминальным синдромом. Диагностике способствует выявление единичных или множественных округлых узлов рядом с втянутыми рубцами на коже, которые образуются на месте асептического некроза и последующего рубцевания узлов. При отсутствии выраженных кожных проявлений диагностика затруднительна. В диагностике помогает лапароскопия с биопсией «подозрительных» участков сальника, жировой ткани.

Синдром ложного острого живота при инфекционных заболеваниях.

Многие инфекционные заболевания сопровождаются болями в животе, связанными со спазмом или парезом кишечника, увеличением печени и селезёнки, мезентериальных узлов, отёком стенки желчного пузыря или поджелудочной железы, парезом или воспалением мочевого пузыря, поражением прямых мышц живота («ценкеровский некроз» при тифах).

Для пищевых токсикоинфекций, сальмонеллеза, отдельных форм острой дизентерии, начального периода вирусного гепатита, крымской геморрагической лихорадки характерны боли в эпигастральной области. Боли в правом подреберье отмечаются при вирусном гепатите, в левом подреберье - при малярии, висцеральном лейшманиозе. Боли в правой подвздошной области при брюшном тифе, аденовирусной инфекции, кишечном иерсиниозе, амебиазе. При кишечных инфекциях наблюдаются преимущественно разлитая боль или же боль в мезогастрии, похожая боль может быть и при абдоминальной форме туляремии в результате специфического мезаденита.

При сыпном тифе возможно развитие надлобковой боли (нижний симптом Говорова) или в эпигастральной области (верхний симптом Говорова) в результате переполнения и пареза мочевого пузыря или поражения солнечного сплетения соответственно.

Лептоспироз нередко сопровождается очень интенсивными болями в верхней правой части живота, иногда опоясывающего характера, напоминая картину холецистита или холецистопанкреатита. Явления пельвиоперитонита с соответствующими местными проявлениями при брюшном тифе и других сальмонеллезах.

Особого внимания заслуживает ботулизм, который на начальных этапах может проявляться эпигастральной болью, тошнотой и рвотой, сухостью во рту и признаками пареза кишечника. Кишечный иерсиниоз часто протекает с поражением илеоцекального отдела кишечника, иногда клинически нельзя отличить от острого аппендицита. Описан случай групповой вспышки аппендицита, когда за ночь хирург выполнил около десяти аппендэктомий у детей, посещавших один и тот же детский коллектив. При бактериологическом исследовании во всех случаях диагностирован иерсиниоз. Данный пример лишний раз подтверждает важность оценки эпидемиологического анамнеза, даже в случаях с типичной клиникой острого хирургического заболевания.

При постоянных болях в животе и неустойчивом стуле, наличии субфебрильной температуры, снижении аппетита, тошноте наряду с похудением следует помнить о возможности туберкулёза кишечника и туберкулёзного мезаденита. Эти поражения могут возникать не только при активном туберкулёзе лёгких, а через несколько лет после лечения, причём поражение чаще всего локализуется в илеоцекальной области. Распространение процесса на брюшину сопровождается клиникой вялого перитонита.

Синдром ложного острого живота при патологии забрюшинного пространства

При почечной колике, инфаркте почки, забрюшинной гематоме или опухоли отмечают интенсивные боли в поясничной области, боковых отделах передней брюшной стенки по ходу мочеточников с иррадиацией в промежность или бедро.

ДИАГНОСТИКА

Синдром ложного острого живота является предварительным, ориентировочным и не является диагнозом. Программа обследования больного должна строиться так, чтобы либо подтвердить, либо опровергнуть острые заболевания органов брюшной полости и установить причину боли.

Особенности диагностики синдрома ложного острого живота

Сходство с синдромом острого живота обусловливает необходимость экстренной госпитализации больного. Он должен быть обязательно уточнён при дифференциальной диагностике, которая может быть затруднена в связи со стертостью клинической картины (снижение реактивности организма в детском и старческом возрасте), атипичное течение заболевания при тяжёлой сопутствующей патологии (например, эндокринные заболевания, поражения ЦНС) и индивидуальными особенностями анатомического строения тех или иных органов.

Основу диагностики составляет тщательно собранный анамнез заболевания. Следует обращать внимание на время возникновения болевых ощущений, характер боли и её иррадиации, факторы, провоцирующие и облегчающие боль. Для синдрома ложного острого живота характерными являются висцеральный и диафрагмальный тип боли, наименее вероятно появление париетальной боли.

При раздражении симпатических и парасимпатических волокон брюшного сплетения в результате спазмов, чрезмерного растяжения и гипоксии гладкой мускулатуры полых органов, реже воспалительного раздражения и отёка слизистых оболочек или серозного покрова возникает висцеральная боль - тупая, давящая, париетальная боль обусловлена ​​раздражением афферентных нервов, упорная, длительная, сверлящая, колющая, чаще точно локализованная, усиливается при движениях, кашле, глубоком вдохе. Нажатие в области раздражения брюшины вызывает усиление боли, защитное напряжение мышц. Диафрагмальная боль связана с раздражением чувствительных волокон диафрагмального нерва, иррадиирует в область лопаток и загрудинное пространство, усиливается при движениях диафрагмы (дыхание, кашель).

Общий осмотр больного имеет важное значение для быстрой оценки тяжести заболевания. Сознание больного может отсутствовать или быть спутанным (при черепно-мозговой травме, диабетической или гипогликемической коме). Бледность, сонливость и холодные цианотичные конечности могут свидетельствовать об угрозе гиповолемического шока. Больной может быть беспокоен (при почечной колике, спонтанном пневмотораксе). Обнаруженная желтушность кожи и слизистых оболочек требует исключения механической (острый калькулёзный холецистит, холедохолитиаз) или паренхиматозной (острый гепатит, цирроз печени) желтухи. Повышение температуры тела характерно для воспалительных и инфекционных заболеваний (острой пневмонии, пиелонефрита, паранефрита, менингита, гриппа и др.).

Для исключения заболевания органов грудной полости осуществляют аускультацию сердца и лёгких, перкуссию грудной клетки, измеряют частоту пульса и АД, выполняют крупнокадровую флюорографию или рентгенографию грудной клетки, ЭКГ.

При исследовании живота обращают внимание на его форму, симметричность, проводят пальпацию, перкуссию и аускультацию.

При осмотре брюшной стенки могут появляться ограничение дыхательной экскурсии (чаще при перитоните), несимметричность живота за счёт опухолевидных образований брюшной полости или раздутие кишечных петель, иногда отчетливая пульсация аневризмы аорты. При пальпации определяют область максимальной болезненности и защитное напряжение мышц, обследуют область наружных паховых колец и бедренных треугольников с целью исключения ущемлённой грыжи. С помощью перкуссии можно оценить, является ли причиной увеличения живота скопление жидкости (асцит) или газа (кишечная непроходимость). Исчезновение печеночной тупости означает наличие свободного газа в брюшной полости в результате перфорации полого органа. При синдроме ложного острого живота можно обнаружить локальное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щёткина - Блюмберга, угнетение или усиление перистальтики кишечника. Однако эти симптомы обычно не выражены, непостоянны, их интенсивность меняется при динамическом наблюдении.

Пальпация и перкуссия области почек позволяют заподозрить их патологию.

Обязательными являются пальцевые ректальное и вагинальное исследования, имеющие важное дифференциально-диагностическое значение. Ректальное исследование позволяет исключить патологию прямой кишки, предстательной железы, обнаружить слизь и кровь в кале. Бимануальное влагалищное исследование и осмотр с помощью зеркал необходимы в диагностике заболеваний органов малого таза у женщин.

Огромное значение для постановки правильного диагноза имеют методы лабораторной и инструментальной диагностики. Самым доступным и достаточно информативным инструментальным методом является УЗИ, ультразвуковая доплерогафия. Необходимо проводить тщательный поэтапный осмотр органов брюшной полости и малого таза.

Обязательной является обзорная рентгенография органов брюшной полости, что позволяет выявить или исключить наличие свободного газа, признаки непроходимости кишечника, конкременты желчного пузыря, почек и мочеточников. При необходимости проводят рентгенографию черепа и позвоночника, рентгенконтрастное исследование, компьютерную томографию.

Важное диагностическое значение имеют клинические анализы крови, мочи, время свертывания крови и длительность кровотечения, протромбиновый индекс. Например, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево характерны для воспалительных заболеваний. Анемия, лейкопения или значительный лейкоцитоз могут свидетельствовать о заболевании системы крови. Гипергликемия или гипогликемия характерны для нарушений углеводного обмена при сахарном диабете. Уточнить диагноз помогают результаты биохимических исследований крови - содержание билирубина, холестерина, амилазы, мочевины, креатинина, электролитов и др.

Широкое распространение получили эндоскопические методы исследования: фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), колоноскопия и др.

Изредка применяют тепловидение. Если, несмотря на проведенный комплекс диагностических процедур, исключить полностью патологию органов брюшной полости не представляется возможным, то показана диагностическая лапароскопия.

Следует помнить и о возможности сочетания экстраабдоминальной патологии с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости (например, при сахарном диабете, ревматизме, плевропульмональной патологии, СПИДе, наркотической зависимости и др.).

Так, при ВИЧ-инфекции, помимо общих причин, на поздних стадиях болезни синдром острого живота может быть обусловлен ЦМВ - илеоколитом и его осложнениями (перфорация язв вследствие поражения эндотелия сосудов), ВИЧ-ассоциированной лимфомой и саркомой Капоши, холангиопатией, медикаментозным панкреатитом.

При курении или в/в введении кокаина может возникать интенсивная боль в животе в результате острой ишемии брыжейки (живот кокаиниста).У инъекционных наркоманов возникает эндокардит и флебиты, которые могут осложниться тромбоэмболией брыжеечных сосудов и инфарктом кишки.

ЛЕЧЕНИЕ

Единой схемы лечения синдрома ложного острого живота не существует.

Лечению подлежит основное заболевание, которое привело к возникновению синдрома ложного острого живота, согласно стандартам его лечения.