6.5. Синдром ложного острого живота

Синдром ложного острого живота (Псевдоабдоминальний синдром, ложный "острый живот") представляет собой комплекс симптомов и патологических состояний, имитирующих острые хирургические заболевания брюшной полости, но в отличие от подобных заболеваний не требует экстренного оперативного вмешательства.

Причиной абдоминальной боли, внезапно появившейся в животе может быть одна из следующих нозологических групп заболеваний:

1. Заболевания, требующие оперативного или консервативного лечения и наблюдения в условиях специализированного стационара в связи с опасностью развития тяжёлых абдоминальных осложнений, в том числе и патология гениталий.

2. Острые и хронические гастроэнтерологические заболевания, требующие консервативного лечения в условиях специализированного стационара, после исключения острой хирургической патологии.

3. Экстраабдоминальная патология с псевдоабдоминальным синдромом, который включает как заболевания отдельных органов с иррадиирующей болью в область живота, так и системные заболевания, которые проявляются также и абдоминальным синдромом.

Каждая из представленных групп включает значительное число нозологических единиц, далеко не полный перечень которых представлен в табл. 1.

Хирургическая патология	Гастроэнтерологическая патология	Экстраабдоминальная патология
Острый аппендицит Острый холецистит Кишечная непроходимость Острый панкреатит Перфоративная язва Ущемлённая грыжа Тромбоз мезентериальных сосудов Перитонит любой этиологии Острый мезаденит Разрыв овариальной кисты Внематочная беременность Воспалительные заболевания гениталий Опухоли брюшной полости Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты	Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Гепатиты различной этиологии и цирроз печени Гастриты Энтериты и колиты Дискинезии кишечника и желчевыводящих путей Болезнь Крона Кишечные инфекции и токсикоинфекции Хронический панкреатит Атония желудка и хронические нарушения дуоденальной проходимости	Ограниченные: Инфаркт миокарда Пневмония Базальный плеврит Острый перикардит Опоясывающий лишай Острый пиелонефрит Заболевания позвоночника и тазобедренных суставов Системные: Диабетический кетоацидоз Тиреотоксический кризис Адисоничний кризис Острая и вторичная порфирия Спинная сухотка Отравление свинцом или таллием Системные васкулиты Болезнь Вебера-Крисчена Периодическая болезнь Уремия Лейкозы

Клинически синдром ложного острого живота проявляется локализованными или разлитыми болями в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины, повышением температуры тела, снижением АД, уменьшением содержания в крови гемоглобина, симптомами желудочной и кишечной диспепсии в различных сочетаниях и разной выраженности. В формировании болевого синдрома определённую роль играют общность иннервации грудной клетки и её органов и органов брюшной полости, раздражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, застойные явления в органах брюшной полости, спазм, растяжение, смещение внутренних органов. Для синдрома ложного острого живота характерна одновременная локализация боли как в брюшной полости, так и в различных отделах грудной клетки, поясничной области, промежности и т.д.

Следует учесть, что в ряде случаев причина абдоминальной боли остаётся неустановленной даже после обследования в специализированном стационаре с использованием возможностей лабораторной и инструментальной диагностики. Так, по данным Я. Григорьева и А. Яковенко (1997), у 41,3% больных, поступивших в отделения неотложной помощи крупного медицинского центра, окончательный диагноз не был установлен.

Синдром ложного острого живота при патологии лёгких, плевры и сердечно-сосудистой системы наблюдается нередко.

В основе причин синдрома ложного острого живота при патологии органов грудной клетки лежит общность иннервации грудной клетки и брюшной полости симпатическими, блуждающими и диафрагмальными нервами, в результате чего зоны сегментарной иннервации сердца, лёгких и диафрагмы, с одной стороны, и верхних отделов желудочно-кишечного тракта - с другой, могут совпадать. Кроме этого, спинальные нервы (D10-L1), иннервирующие париетальную брюшину, проходят сначала в грудной стенке, а затем распространяются по передней брюшной стенке, а межреберные нервы, связанные с симпатическими нервами, иннервируют органы брюшной полости.

Заболевания легких и плевры часто сопровождаются абдоминальной симптоматикой, особенно у детей. При нижнедолевой пневмонии или базальном плеврите может возникать боль в брюшной стенке, метеоризм, пальпаторно в этих случаях нередко определяется болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Описаны случаи, когда таких больных не только направляли в хирургические отделения, но и оперировали в связи с предполагаемой острой хирургической патологией.

В этих случаях необходимо отметить ряд характерных признаков дыхательной патологии:

- признаки нарушения функции внешнего дыхания (одышка, цианоз, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры) при отсутствии на начальных этапах развития аускультативных признаков патологии и перкуторных проявлений;

- быстрое повышение до фебрильных цифр температуры тела, причём температура в подмышечной впадине не отличается от ректальной, а пульс соответствует температуре (т.е. отсутствует симптом «токсических ножниц»);

- поверхностная пальпация живота более болезненна, чем глубокая, с уменьшением выраженности напряжения мышц передней брюшной стенки по мере углубления в брюшную полость, что связано с наличием гиперестезии кожи, а не собственно висцеральной или соматической абдоминальной боли;

- зона гиперестезии при плевропульмональной патологии занимает большую площадь нижней части груди и половины живота, в отличие от хирургической патологии.

Заболевания сердечно-сосудистой системы могут симулировать «острый живот», особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Особенно частые ошибки наблюдаются при так называемой абдоминальной форме инфаркта миокарда (чаще в области задней стенки левого желудочка). Помогают дифференциальной диагностике признаки тяжёлых нарушений сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония, до коллаптоидного состояния, одышка, цианоз, при этом болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, как и при плевропульмональных заболеваниях, более выражены при поверхностной, а не при глубокой пальпации. Электрокардиографические изменения в начальных стадиях заболевания могут отсутствовать. Следует помнить и о другой ситуации: иррадиация боли в область сердца при остром холецистите (холецистокардиальний синдром С. П. Боткина).