Глава 8

Когнитивная психотерапия

В начале 60-х годов А.Бек опубликовал результаты собственных исследований депрессии. Проверяя фрейдовскую модель депрессии как гнева, направленного на себя, автор сделал вывод, что суть депрессии — искаженные когнитивные процессы, а именно внутреннее ощущение безнадежности. Эта безнадежность является результатом неправильных обобщений пациентом своего жизненного опыта. Дальнейшие исследования показали, что определенные психопатологические состояния (фобии, тревога, гипоманиакальные расстройства, ипохондрия, нервная анорексия, суицидальное поведение и т.п.) являются формами проявления нарушенных когнитивных процессов. Следовательно, пациенты страдают от собственных мыслей. Поэтому в терапии следует изменить неадаптивные мысли, т.е. те, которые лежат в основе психопатологических проявлений. Таким образом, мишенью когнитивной терапии являются неправильные когнитивные образования — неадаптивные мысли, убеждения и образы.

В отличие от психоаналитиков когнитивные терапевты работают с сознательным содержанием. Предполагается, что мысли и образы, воздействующие на поведение, не глубоко спрятаны в бессознательном. Когнитивные терапевты не рассматривают высказывания пациента как ширму, за которой скрыты глубинные мотивационые проблемы. Терапевт не интерпретирует высказывания пациента, а поощряет его к самоисследованию. А.Бек "превратил клиента в коллегу, способного исследовать реальность".

По принципам и техникам когнитивная терапия близка би-хевиоральной терапии. Их общие черты: эмпиричность, цен-

257

17-486

Глава 8

трированность на настоящем, ориентированность на проблему, необходимость точной идентификации проблем и ситуаций, в которых они возникают. В техническом аспекте когнитивная терапия использует поведенческие методы. Показано, что один из наиболее эффективных способов изменения мыслей, образов и убеждений — изменение поведения. Вместе с тем, работа с депрессивными пациентами показала, что когнитивные изменения с необходимостью не происходят при изменении поведения. Именно по этой причине недостаточно использовать только поведенческие техники. В арсенале когнитивной терапии имеются специальные когнитивные техники. Когнитивная терапия является достаточно краткосрочной по сравнению с психоанализом. Например, терапия депрессии укладывается в рамки 25 сессий в течение 20 недель.

Существуют десятки учебных и научных центров когнитивной терапии в университетах и клиниках Европы и США. Один из известнейших центров — университет в Пенсильвании. Издается ряд специальных журналов: International Cognitive Therapy Newsletter; Cognitive Therapy and Research; Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly.

Теория психотерапии

Эмоциональные и поведенческие проблемы связаны с нарушенными когнитивными процессами. Например, если человек реагирует страхом на стук в дверь ("это грабитель"), то в основе такого логического вывода и эмоциональной реакции (страха) может лежать малоосознаваемое убеждение "все люди опасны". Мысли, мешающие справиться с жизненными ситуациями, вызывающие внутреннюю дисгармонию и болезненные эмоциональные реакции, А.Бек называет неадаптивными мыслями. Сама по себе мысль может быть вполне реалистичной. Например, высотные монтажники могут испытывать не только серьезный дискомфорт, но и подвергнуться громадной опасности из-за возникновения мыслей или образов о падении. Подобные мысли вызывают головокружение и дрожь, которые нарушают равновесие. 24-летний мужчина жаловался на невыносимую навязчивую мысль о том, что его жену всюду подстерегает опасность изнасилования. Кроме того, он

258

Когнитивная психотерапия

постоянно и необоснованно ревновал жену. Оказалось, что в основе его переживаний была мысль: "Я недостоин жены, я низкорослый и слабый".

Неадаптивные мысли характеризуются автоматичностью, Эго-синтонностью, слабой осознанностью, трудной доступностью и устойчивостью.

А.Бек говорит об "автоматических" мыслях в связи с тем, что они возникают сами по себе, непроизвольно. Автоматические мысли могут быть неосознанными и, как правило, не осознаются. Это совершенно не значит, что мысли находятся в пространстве фрейдовского бессознательного (вытеснены, подавлены). Поясняя эту мысль, А.Бек проводит аналогию с человеком, который не в силах заснуть. Он может не осознавать, что его состояние вызывается неприятными звуками, вроде громкого тиканья часов или шума транспорта. Не будучи подготовленным, человек может не заметить автоматические мысли. Поэтому одним из важнейших шагов в когнитивной терапии является выявление (идентификация) пациентом собственных автоматических мыслей. Пациент может сообщить множество ситуаций, при которых у него возникает необъяснимая тревога. Она становится понятной лишь тогда, когда пациент восстанавливает мысли, возникающие в ответ на психотравмирующие ситуации.

Метод "А, В, С" состоит в восстановлении промежуточного звена ("В"), которое часто упускается из виду самим пациентом. "А" — воздействующий раздражитель или психотравми-рующая ситуация, "С" — эмоциональная реакция, "В" — пустота в сознании пациента (неосознаваемые мысли), которая при заполнении ее пациентом служит мостом между "А" и "С", и делает для пациента субъективно понятной собственную эмоциональную реакцию ("С"). Автоматическая мысль может быть мало осознаваемой в связи с ее быстротечностью. Кроме того, Эго-синтонность этой мысли, т.е. переживание пациентом этой мысли как собственной (не чуждой, не вложенной), делает эту мысль очевидной. Например, мысль "Смерть — это ужасно" приводит к возникновению, с одной стороны, страха смерти, а, с другой, — к полной уверенности в истинности этой мысли ("А как же еще?!"). Очевидность автоматических мыслей и их слабая осознанность делают их труднодоступными в терапии. Автоматические мысли "лежат"

17*

259