Синдром желтухи.
Желтуха (греч. icterus) - жёлтое окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек в результате накопления билирубина в сыворотке крови и последующего его отложения в тканях из-за нарушения динамического равновесия между скоростью его образования и выделения.
В норме (при определении по методу Йендрашика) общее содержание билирубина (общий билирубин) в сыворотке крови составляет 3,4-20,5 мкмоль/л, непрямого (неконъюгированного, или свободного) билирубина - до 16,5 мкмоль/л, прямого (конъюги-рованного, или связанного) - до 5,1 мкмоль/л.
Классификация желтухи
По механизму развития:
надпечёночная (гемолитическая);
печёночная (паренхиматозная);
подпечёночная (механическая, или обтурационная).
По степени выраженности:
лёгкая (общий билирубин в сыворотке крови до 85 мкмоль/л);
умеренная (общий билирубин 86-170 мкмоль/л);
выраженная (общий билирубин выше 170 мкмоль/л).
По длительности течения:
острая (до 3 мес);
затяжная (от 3 до 6 мес);
хроническая (свыше 6 мес).
Симптомы желтухи
Надпечёночная желтуха. Основной признак - повышение содержания в крови непрямого билирубина. Это позволяет легко отличить её от печёночной и подпечёночной желтух. Надпечёночная желтуха может быть следствием:
увеличения образования билирубина (гемолиз эритроцитов);
нарушения транспорта билирубина (нарушение процесса связывания с альбумином);
нарушения метаболизма (конъюгации) билирубина в гепатоцитах.
Симптомы желтухи
Причины желтухи
Синдром желтухи развивается при многих инфекционных болезнях, в первую очередь, при желтушных формах острых вирусных гепатитов А, В, С и Е. острых вирусных гепатитах смешанной этиологии (в основном, вирусный гепатит В и вирусный гепатит D, другие сочетания встречаются крайне редко), а также при суперинфекции вирусами гепатитов больных хроническими гепатитами.
Причины желтухи
Диагностика желтухи
Желтуха - изолированный симптом, который рассматривают только в совокупности с жалобами пациента, другими данными осмотра и обследования. Желтуху легче всего обнаружить при исследовании склер в условиях естественного освещения. Обычно она возникает при концентрации билирубина в сыворотке крови 40-60 мкмоль/л (превышение нормальных значений в 2-3 раза). Уровень билирубинемии указывает не на тяжесть течения болезни печени, а на степень выраженности желтухи.
Важная роль принадлежит эпидемическому анамнезу, позволяющему предположить правильный диагноз уже на этапе опроса пациента. Выясняют его возраст, характер работы и профессиональные вредности. Для ряда инфекционных болезней, протекающих с синдромом желтухи, имеют значение выезды в эндемичные по этим заболеваниям регионы, в сельскую местность, контакты с дикими и домашними животными, почвой, купание в водоёмах, охота или рыбная ловля и т.д. Обязательно выясняют наличие, характер и последовательность появления сопутствующих клинических симптомов.
Гепатолиенальный синдром.
Гепатолиенальный синдром - сочетанное увеличение селезёнки и печени, обусловленное как защитной реакций на микробную агрессию, так и специфическим совместным поражением этих органов. Сочетанная реакция печени и селезёнки обусловлена их анатомо-физиологической общностью, в частности, участием в системной воспалительной реакции, неспецифических защитных реакциях, формировании специфического иммунитета.
Классификация гепатолиенального синдрома
Общепринятой классификации нет. В практической деятельности гепатолиенальный синдром классифицируют следующим образом.
По степени выраженности увеличения органов:
лёгкая (слабая):
умеренная;
резкая (сильная).
По консистенции органов:
мягкая;
плотноватая;
плотная;
«каменисто»-плотная.
По чувствительности:
безболезненная:
чувствительная,
болезненная;
резко болезненная.
По продолжительности:
кратковременная - до 1 нед; о острая - до 1 мес; о подострая - до 3 мес; о хроническая - более 3 мес.
Оценивают также поверхность органов (гладкая, бугристая).
Симптомы гепатолиенального синдрома
При лёгкой степени выраженности гепатолиенального синдрома печень выступает из-под края рёберной дуги на 1-2 см, селезёнка пальпируется в подреберье или её увеличение определяют перкуторно. При умеренной степени гепатолиенального синдрома печень выступает из-под края рёберной дуги на 2-4 см, селезёнка пальпируется у рёберного края или выступает из-под него на 1-2 см. Резко выраженный гепатолиенальный синдром характеризуется увеличением печени более чем на 4 см, селезёнки - более 2 см ниже рёберного края. Мягкая консистенция органов характерна для острых инфекций, плотноватая - для острых и подострых инфекций, обычно протекающих с выраженной лихорадкой или органными поражениями (вирусные гепатиты, малярия). Плотная консистенция печени и селезёнки свойственна хроническим инфекциям (гепатитам, рецидивирующей или нелеченной малярии, бруцеллёзу). Каменистая плотность органов, особенно печени, характерна для паразитарных (эхинококкоз) или опухолевых поражений (гепатоцеллюлярная карцинома). Чаще печень и селезёнка безболезненны или чувствительны при пальпации, более выраженная болезненность наблюдается при значительном и быстром увеличении органов, например при гемолизе. Резкая болезненность может указывать на местный нагноительный процесс (абсцесс печени при амёбиазе, абсцесс селезёнки при сепсисе). При инфекционных болезнях, сопровождающихся значительной спленомегалией (инфекционный мононуклеоз), следует соблюдать осторожность при осмотре и транспортировке больного в связи с опасностью разрыва селезёнки.
При острых и хронических инфекционных болезнях в основе увеличения размеров органов лежат такие факторы, как отёк, гиперемия, инфильтрация лимфоидными элементами или гранулоцитами, пролиферация и гиперплазия макрофагально-гистиоцитарных элементов, разрастание соединительной ткани. Гепатолиенальный синдром сопровождается нарушением функций печени и селезёнки (патология пигментного обмена, изменение белкового состава плазмы, гиперферментемия. анемия, лейкопения, тромбоцитопения и др.).
Гепатолиенальный синдром при многих распространённых инфекционных болезнях имеет важное диагностическое значение (малярия, инфекционный мононуклеоз, бруцеллёз, брюшной тиф и паратифы А и В, сыпной тиф и другие риккетсиозы, сепсис). Гепатолиенальный синдром позволяет полностью исключить грипп и другие ОРВИ, кроме аденовирусной инфекции, холеру, дизентерию и ряд других заболеваний.
Частота гепатолиенального синдрома при инфекционных и паразитарных болезнях
Регистрация гепатолиенального синдрома |
Нозологические формы |
Постоянно встречается |
Висцеральный лейшманиоз, инфекционный мононуклеоз, клещевой возвратный боррелиоз, малярия, эпидемический возвратный тиф |
Часто встречается, характерен |
Бруцеллез, брюшной тиф, ВИЧ-инфекция, мононуклеозоподобный синдром, ВГВ, ВГВ с дельта-антигеном, острый ВГС, хронические вирусные гепатиты. лептоспироз, листериоз (септическая форма), описторхоз (острая фаза) паратифы А, В, риккетсиозы, сепсис, сыпной тиф, трипаносомозы, фасциолёз (острая фаза), ЦМВИ, врождённая чума (септическая форма) |
Возможен |
Аденовирусная инфекция, ВГА и ВГЕ, гистоплазмоз хронический диссеминированный, доброкачественный лимфоретикулез, иерсиниоз генерализованный, корь, краснуха, ку-лихорадка, лихорадка Марбург, орнитоз, псевдотуберкулёз генерализованный, сальмонеллёз генерализованный, токсоплазмоз острый, приобретенный трихинеллёз, ЦМВИ приобретенная, шистостомозы (острый период) |
Редко, не характерен |
Ветряная оспа, ГЛПС, ВГС острый, герпес простой генерализованный, жёлтая лихорадка, КГЛ, ГЛД, лихорадка Ласса, лихорадка паппатачи, лихорадка Эбола, микоплазмоз лёгочный натуральная оспа, ОГЛ, опоясывающий лишай, ПТИ, стронгилоидоз. энтеровирусная инфекция |
Не встречается |
Амёбиаз, анкилостомидоз, аскаридоз, балантидиаз, бешенство, ботулизм, грипп, дизентерия, иксодовый клещевой боррелиоз, кампилобактериоз, кандидоз, клещевой энцефалит, кожный лейшманиоз, кокцидиидоз, коронавирусная инфекция, лимфоцитарный хориоменингит, ЛЗН, парагрипп, эпидемический паротит, полиомиелит, прионные болезни, реовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция, ротавирусная инфекция, столбняк, токсокароз, трихоцефалёз, филяриатозы, холера, цестодозы, эшерихиоз, японский энцефалит |
Помимо метода перкуссии и пальпации, увеличение печени и селезёнки диагностируют с помощью УЗИ и КТ. При метеоризме селезёнка стесняется в подреберье и может быть недоступна пальпации. При сепсисе, сыпном тифе селезёнка мягкая, плохо определяется пальпаторно и слабоэхогенна. При наличии свободного газа в брюшной полости (перфорация полого органа) затруднительно определение границ печени. КТ используют для детального исследования структуры органов в плане дифференциальной диагностики.