6.5.2. Инфравезикальная обструкция

Инфравезикальная обструкция — собирательный термин, вклю­чающий ряд заболеваний, вызывающих нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Наиболее частыми из них являются клапаны зад­ней уретры у мальчиков, меатальный стеноз у девочек, детрузорно-сфинктерная диссинергия.

Инфравезикальная обструкция, вызывая нарушение оттока мочи, приводит к инфицированию нижних мочевых путей и нередко лежит в основе развития цистита и пиелонефрита. Препятствие оттоку мочи вызывает нарушение акта мочеиспускания в виде его затруднения, поллакиурии, недержания мочи, наличия остаточной мочи.

В течении патологического процесса при инфравезикальной об­струкции можно выделить три стадии. При I стадии мочеиспускание затруднено, но мочевой пузырь опорожняется полностью за счёт ра­бочей гипертрофии детрузора, преодолевающего сопротивление от­току мочи. Во II стадии затруднение мочеиспускания остаётся, но струя мочи становится вялой, иногда прерывистой, появляется оста­точная моча, ёмкость мочевого пузыря увеличивается за счёт сниже­ния тонуса детрузора. ВIII стадии развивается атония детрузора, струя мочи практически отсутствует, ребёнок мочится по каплям, появля­ется недержание мочи (парадоксальная ишурия).

клиническая картина и диагностика

Основные жалобы больных — затруднение мочеиспускания, не­редко сопровождающееся недержанием мочи, неполное опорожне­ние мочевого пузыря. Появляется лейкоцитурия.

Методы инструментальной диагностики инфравезикальной об­струкции — урофлоуметрия (рис. 6-49) и цистометрия, микционная Цистография (рис. 6-50), цистоуретроскопия (у девочек с обязатель­ной калибровкой уретры).

Ведущая роль в диагностике функциональной детрузорно-сфин-ктерной диссинергии принадлежит функциональным методам. Сни­жение объёмной скорости потока мочи позволяет заподозрить эту Патологию. В I стадии заболевания выполнение прямой цистомет-Рии, во время которой обнаруживают резкое повышение микцион-Ного давления, помогает постановке диагноза.

При мочеиспускании полностью расслабляются мышцы тазового Дна. Вследствие разнообразных иннервационных нарушений при со-

кращении детрузора может в той или иной степени сохраняться то­нус мышечных волокон диафрагмы таза, препятствующий току мочи, т.е. возникает диссинергия, клинически проявляющаяся как инфра-везикальная обструкция. Проведение электромиографического ис­следования мышц промежности в момент мочеиспускания выявляет повышение активности, что позволяет поставить окончательный ди­агноз (рис. 6-51).

Рис. 6-51. Сохранение электромиографической активности мышц промеж­ности во время мочеиспускания. Детрузорно-сфинктерная диссинергия.

Микционная цистография имеет большое диагностическое зна­чение у мальчиков для выявления клапанов уретры. При этом опре­деляется расширение задней уретры, а ниже препятствия уретра имеет нормальную конфигурацию. В диагностике меатального стеноза у девочек микционная цистография не играет решающей роли, так как широкая уретра является у них вариантом нормы.

Общие эндоскопические симптомы для любых видов обструк­ции — трабекулярность стенки мочевого пузыря, наличие псевдоди­вертикулов, нередко выявляют признаки цистита. При клапанах зад­ней уретры они хорошо визуализируются в области семенного бугорка И имеют вид «ласточкиного гнезда» или мембраны. У девочек меа-тальный стеноз уретры диагностируют с помощью калибровки урет­ры, которой обычно заканчивают цистоскопическое исследование.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо помнить, что затруднение мочеиспускания может наблюдаться и при рубцовом фимозе, меатальном стенозе у мальчиков с венечной

формой гипоспадии. Исключить эти заболевания можно уже при осмотре ребёнка.

Лечение

При клапанах задней уретры производят их эндоскопическую электрорезекцию. При меатальном стенозе у девочек выполняют бу­жирование уретры или рассечение рубцового кольца. При детрузор-но-сфинктерной диссинергии лечение, как правило, консервативное и направлено на нормализацию соотношения работы детрузора и сфинктера.

Прогноз

Прогноз заболевания, если лечение начато в I стадии, более бла­гоприятен. При лечении, начатом в поздние сроки, прогноз ухудша­ется, так как требуется длительная коррекция вторичных изменений, в частности, мионеврогенной атонии детрузора, терапия хроничес­кого цистита.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение осуществляют уролог, нефролог, и дли­тельность его зависит от вида инфравезикальной обструкции.

При меатальном стенозе у девочек при отсутствии явлений цис­тита после проведения контрольного бужирования уретры ребёнок может быть снят с учёта. При сопутствующем цистите срок диспан­серного наблюдения определяется воспалительными изменениями нижних мочевых путей.

Диспансерное наблюдение за детьми, у которых инфравезикаль-ная обструкция сочетается с пороками развития верхних мочевых путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мегауретер), проводят так же, как и за больными с хроническим пиелонефритом.