6.7.6. Паховая грыжа

Паховая грыжа — одно из самых распространённых хирургичес­ких заболеваний детского возраста. Встречают преимущественно од­ностороннюю паховую грыжу, причём справа примерно в 3 раза чаще.

Паховые грыжи наблюдают главным образом у мальчиков, что свя­зано с процессом опускания яичка.

Приобретённые грыжи встречают чрезвычайно редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и вы­раженной слабости передней брюшной стенки.

В связи с тем, что грыжи у детей обычно бывают врождёнными, они опускаются по паховому каналу, вступая в него через внутреннее паховое кольцо, т.е. бывают косыми. Прямые грыжи выходят через дефект брюшной стенки в проекции наружного пахового кольца, у детей они бывают исключением из правил.

Существует два вида грыж — паховая и пахово-мошоночная. Сре­ди последних различают канатиковую и яичковую грыжи (рис. 6-65). Наиболее часто встречают канатиковую (фуникулярную) грыжу (90%). При ней влагалищный отросток не облитерирован в верхней и средней частях, но отделился от нижней, образовавшей собственно оболочки яичка. При яичковой грыже, наблюдаемой в 10% случаев, брюшинный отросток остаётся необлитерированным на всём протя­жении, поэтому иногда ошибочно считают, что яичко лежит в гры­жевом мешке. В действительности оно отделено от него серозными оболочками и лишь вдаётся в его просвет.

Глава 6 ф Пороки развития и заболевания органов ❖ 513

Содержимым грыжевого мешка у детей чаще всего бывают петли тонкой кишки, в старшем возрасте — нередко сальник. У девочек в грыжевом мешке часто находят яичник, иногда вместе с маточной трубой. Когда толстая кишка имеет длинную брыжейку, содержимым грыжевого мешка может быть слепая кишка. В этих случаях задняя стенка грыжевого мешка отсутствует (скользящая грыжа).

Клиническая картина и диагностика

Обычно у маленького ребёнка, иногда уже в периоде новорождён­ности, в паховой области появляется выпячивание, увеличивающее­ся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание безболезненно, имеет округлую (при паховой грыже) или овальную (при пахово-мошоночной гры­же) форму. В последнем случае выпячивание опускается в мошонку, вызывая растяжение одной половины и приводя к её асимметрии. Консистенция образования эластическая. В горизонтальном поло­жении обычно легко удаётся вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость. При этом отчётливо слышно характерное урча­ние. После вправления грыжевого содержимого хорошо пальпирует­ся расширенное наружное паховое кольцо.

У девочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую фор­му и определяется у наружного пахового кольца. При больших раз­мерах грыжи выпячивание опускается в большую половую губу.

У старших детей, если грыжа не выходит постоянно, при обследо­вании применяют натуживание, покашливание, осмотр после физи­ческих упражнений.

Дифференцировать паховую грыжу приходится главным образом с сообщающейся водянкой оболочек яичка. Водяночная опухоль име­ет тугоэластическую консистенцию, кистозный характер; симптом диафаноскопии положителен. Утром она бывает меньших размеров и более дряблой, а к вечеру увеличивается и становится более напря­жённой.

Лечение

Единственный радикальный метод лечения паховой грыжи — опе­ративный. Современные методы обезболивания позволяют выпол­нить операцию в любом возрасте. Оптимальным сроком оператив­ного вмешательства является возраст 6—12 мес. Однако, при часто

ущемляющих и невправимых грыжах операция может быть проведе­на в более раннем возрасте.

В связи с тем, что основная причина грыжи у детей — наличие сообщения с брюшной полостью, цель оперативного вмешательства — перевязка шейки грыжевого мешка. Укрепление передней стенки па­хового канала, столь важное для взрослых, у детей не имеет большо­го значения.

Ущемлённая паховая грыжа

Осложнение паховой грыжи — её ущемление. При этом кишечная петля и/или сальник, яичник, попавшие в грыжевой мешок, сдавли­ваются в наружном паховом кольце, происходит расстройство их кро­воснабжения. Факторами, провоцирующими ущемление, считают по­вышение внутрибрюшного давления, нарушение функций кишечника, метеоризм и др.

Клиническая картина и диагностика

Родители обычно точно указывают время, когда ребёнок начал бес­покоиться, плакать, жаловаться на боль в области грыжевого выпя­чивания. Последнее становится напряжённым, резко болезненным при пальпации и не вправляется в брюшную полость. Позже появля­ется тошнота или рвота, нарастает вздутие живота, возникает задер­жка стула и газов.

Диагностика ущемлённой грыжи основана на данных анамнеза и осмотра. При наличии в анамнезе указаний на паховую грыжу распоз­навание ущемления обычно не вызывает затруднений. У детей первых месяцев жизни бывает трудно отличить ущемлённую паховую грыжу от остро возникшей кисты семенного канатика, пахового лимфаденита. Определённую помощь в дифференциальной диагностике оказывают УЗИ и бимануальная пальпация области внутреннего пахового кольца. В сомнительных случаях врач склоняется в сторону диагноза ущемлён­ной паховой грыжи. Оперативное вмешательство разрешает сомнения.

Лечение

Ущемлённая паховая грыжа у детей — показание к экстренной операции; для девочек это положение считают абсолютным в связи с опасностью некроза яичника и маточной трубы. Категорически

запрещается насильственное вправление ущемлённой паховой грыжи, так как это может привести к повреждению ущемлённых органов.

Однако ущемление паховой грыжи у детей имеет свои особеннос­ти, заключающиеся в лучшем кровоснабжении кишечных петель, боль­шей эластичности сосудов и меньшем давлении ущемляющего коль­ца. Иногда происходит самостоятельное вправление ущемлённой грыжи. У мальчиков в первые часы после ущемления возможно про­ведение консервативного лечения, направленного на создание усло­вий для самостоятельного вправления грыжи. С этой целью вводят 0,1 % раствор атропина и 1% раствор тримеперидина (из расчёта 0,1 мл на год жизни), назначают тёплую ванну на 15—20 мин, затем укладывают ребёнка с приподнятым тазом. При отсутствии эффекта от консерва­тивного лечения в течение 1,5—2 ч показана неотложная операция.