6.10. Мочекаменная болезнь

Мочекаменную болезнь у детей встречают реже, чем у взрослых; мальчики страдают ею чаще, чем девочки. Заболевание отличается эндемичностью и чаще наблюдается в Средней Азии, Закавказье, на Урале и в Поволжье.

Этиология и патогенез

К основным причинам заболевания относят разнообразные врож­дённые и приобретённые энзимопатии (тубулопатии), инфекции мочевых путей, обструктивные уропатии, нарушения кровоснабже­ния почек (при шоке, травме).

В детском возрасте наиболее часто выявляют фосфатные, окса-латные, карбонатные и цистиновые камни. Обычное место образо­вания камней — верхние отделы мочевых путей. Размеры и форма конкрементов могут быть самыми разнообразными: от нескольких миллиметров в диаметре до крупных, заполняющих всю коллектор­ную систему почки коралловидных камней (рис. 6-72).

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина и диагностика зависят от локализации кам­ня, возраста ребёнка и выраженности мочевой инфекции. К общим симптомам относят изменения мочи в виде гематурии и лейкоциту­рии и отхождение мелких конкрементов.

Наиболее характерный симптом — боль. Она может быть посто­янной или интермиттирующей, тупой или острой. Локализация и ир­радиация боли зависят от местонахождения камня. Большие и ко­ралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупую боль в

поясничной области. Боль по типу колики свойственна мелким кон­крементам лоханки и мочеточника, склонным к миграции. Возник­новение болей связано с обтурацией камнем мочевыводящих путей и повышением вследствие этого внутрилоханочного давления, что вы­зывает раздражение рецепторов чувствительных нервов ворот и фиб­розной капсулы почки. Продвигаясь по мочеточнику, камень после­довательно меняет иррадиацию боли — в паховую область, бедро и половые органы.

Помимо локальной симптоматики почечная колика проявляется общими признаками: повышением температуры тела, рвотой, метео­ризмом, запором, интоксикацией, лейкоцитозом и увеличением СОЭ.

У детей раннего возраста почечная колика проявляется двигатель­ным беспокойством, диспепсией, рвотой, что создаёт картину ост­рого хирургического заболевания брюшной полости. Сложность диф­ференциальной диагностики в этой группе больных часто приводит к неоправданным лапаротомиям (при правосторонней колике — ап-пендэктомии по поводу «катарального аппендицита»).

Для больных с камнями нижних мочевых путей характерны дизу-рические явления. Камни мочевого пузыря травмируют слизистую оболочку, вызывая её воспаление. Это проявляется частым болезнен­ным мочеиспусканием, иррадиацией боли в головку полового члена. Почечная колика, вызванная мелким камнем, обычно заканчивается самопроизвольным его отхождением и купированием болевого при­ступа.

Один из самых частых признаков уролитиаза — гематурия. Она может быть различной интенсивности — от эритроцитурии до выра­женной макрогематурии, обычно появляющейся после физической нагрузки. Появление терминальной гематурии (в конце акта мочеис­пускания) свойственно больным с камнем мочевого пузыря и вто­ричным циститом.

Лейкоцитурия (пиурия) — симптом вторичного пиелонефрита или цистита, осложняющего течение мочекаменной болезни.

Отхождение мелких конкрементов служит достоверным призна­ком уролитиаза, однако не свидетельствует о наличии оставшихся камней.

При диагностике мочекаменной болезни следует учитывать семей­ный анамнез, выявление в моче эритроцитов и кристаллов, результа­ты бактериологического исследования мочи, её рН, концентрацию гидрокарбоната в сыворотке с целью исключения почечного каналь-цевого ацидоза, концентрации в крови кальция, фосфора, щелочной

фосфатазы и мочевой кислоты, результаты пробы с нитропруссидом на цистин, содержание кальция и щавелевой кислоты в суточной моче.

Ведущими в диагностике уролитиаза служат рентгенологические методы исследования. Рентгеноконтрастный камень обнаруживают на обзорном снимке органов мочевой системы. Экскреторная уро­графия выявляет локализацию камня, наличие и степень вторичных изменений в органах мочевой системы. В случае неконтрастного кам­ня на урограммах определяют дефект наполнения. Рентгенонегатив-ные камни почек можно выявить путём ретроградной пневмоурете-ропиелографии (введение воздуха в мочеточник).

Лечение

Выбор метода лечения больных нефролитиазом зависит от вели­чины и локализации камня, его клинических проявлений и состава, возраста и состояния ребёнка, анатомо-функционального состояния почек и мочевых путей. Методы лечения могут быть консервативны­ми и оперативными. Как правило, больные подлежат комплексному лечению.

Консервативное лечение показано в тех случаях, когда конкремент не вызывает нарушения оттока мочи. Применяют средства, способ­ствующие растворению камней или спонтанному их отхождению. Показано потребление в течение суток большого количества жидко­сти для уменьшения концентрации мочи. Особое место в лечении нефролитиаза занимают мероприятия по купированию почечной ко­лики, которые следует начинать с тепловых процедур в сочетании с анальгетиками и спазмолитиками. Делают новокаиновую блокаду семенного канатика по Лорину—Эпштейну. При отсутствии эффекта катетеризируют мочеточник, проводя катетер выше камня, для сня­тия внутрилоханочной гипертензии. При инфекции мочевых путей следует применять соответствующие антибактериальные препараты.

Показания к оперативному лечению — прогрессирование пиело­нефрита, нарастание гидронефротической трансформации, ухудше­ние функций почек, постоянный и выраженный болевой синдром. При хирургическом лечении проводят пиелолитотомию (удаление камня через разрез лоханки), каликотомию (через разрез чашки), не-фролитотомию (через разрез паренхимы), уретеролитотомию (через разрез мочеточника). При полном отсутствии функций почки выпол­няют нефрэктомию.

Кроме указанных, существуют также методы ударной ультразву­ковой литотрипсии, находящей всё большее применение в детской урологической практике, трансуретрального эндоскопического раз­рушения камней мочевого пузыря, удаление небольших камней из мочеточников с помощью экстракторов (петли Дормиа и Цейсса).

ЦПрогноз

Прогностически течение мочекаменной болезни, как правило, не­благоприятно. Достаточно часто отмечают рецидивы нефролитиаза после оперативного лечения, так как удаление камня не означает лик­видации заболевания. Для предупреждения повторного образования камней необходимы постоянная диетотерапия, поддержание рН мочи на необходимом уровне, периодическая антибактериальная терапия, нормализация функций ЖКТ, контроль за уродинамикой верхних и нижних мочевых путей, а также за степенью и характером суточной кристаллурии.