6.9. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и коллекторную систему почек. Это одно из распространённых заболеваний детского возраста, выявляемое у 35-60% больных с инфекциями мочевыводящих путей.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс вызывает нарушение оттока из верхних мочевых путей, что нарушает пассаж мочи и создаёт бла­гоприятные условия для развития воспалительного процесса, приво­дящего к развитию рефлюкс-нефропатии и рубцеванию почечной паренхимы, артериальной гипертензии и ХПН.

Этиология и патогенез

В норме устье мочеточника представляет собой клапан, замыка-тельная сила которого достигает 60—80 см вод.ст.

Нарушение функций пузырно-мочеточникового соустья может быть врождённым и приобретённым. Дисплазия замыкательного ап­парата, укорочение интрамурального отдела мочеточника, дистопия устья — частые причины рефлюкса.

Среди причин, нарушающих анатомию устьев, на одном из первых мест стоит хронический цистит, вызывающий склеротические изме­нения в области уретеровезикального сегмента, укорочение интраму­рального отдела мочеточника и зияние устья. В свою очередь, хрони­ческий цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией. Определённую роль в генезе пузырно-мочеточникового рефлюкса играют дисфункции мочевого пузыря, с одной стороны под­

держивающие цистит, с другой — вызывающие за счёт эпизодов рез­кого повышения внутрипузырного давления функциональную несос­тоятельность клапанов. Не исключена и незрелость замыкательного аппарата устьев, исчезновение которой возможно с ростом ребёнка.

Клиническая картина и диагностика

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет характерной клинической картины. Обычно он проявляется симптомами пиело­нефрита. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При сочетании с циститом или дис­функцией мочевого пузыря возможны жалобы на дизурические рас­стройства (поллакиурию, императивное неудержание мочи, недержа­ние мочи) или боль в низу живота.

Обследование больного начинают с клинико-лабораторных мето­дов. Наличие стойкой лейкоцитурии и бактериурии, сопровождающих­ся подъёмами температуры тела, интоксикацией, заставляют заподоз­рить пиелонефрит и требуют исключения обструктивной уропатии.

УЗИ и экскреторная урография не дают достоверной информации при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса и позволяют выявить лишь расширение коллекторной системы почек и мочеточ­ника, иногда — заподозрить склеротические изменения в почечной паренхиме (её уплотнение и истончение, сглаженность форникаль-ного аппарата).

Основной метод диагностики пузырно-мочеточникового рефлюк­са — цистография. По высоте заброса контрастного вещества и дила-тации коллекторной системы почки и мочеточника выделяют пять степеней рефлюкса (рис. 6-69).

• При I степени заброс возникает только в дистальный отдел моче­точника, диаметр последнего не изменён.

• При II степени контрастное вещество заполняет рентгенологичес­ки не изменённую чашечно-лоханочную систему почки.

• Для III степени характерны умеренное расширение мочеточника и лоханки, сглаженность форникального аппарата.

• При IV степени отмечают выраженную дилатацию коллекторной системы почки, расширение мочеточника, который становится из­витым.

• V степень по существу можно считать рефлюксирующим мегауре-тером.

По цистограмме трудно дифференцировать IV и V степени реф-люкса. Основное отличие выявляют при экскреторной урографии: при IV степени рефлюкса ещё сохраняется тонус верхних мочевых путей, а при V степени и на цистограмме, и на урограмме визуализи­руются дилатированные, атоничные коллекторная система и моче­точник.

По данным микционной цистографии различают три вида реф­люкса:

• пассивный (рис. 6-70), при котором заброс мочи возникает при наполнении мочевого пузыря;

• активный, происходящий при мочеиспускании (рис. 6-71);

• смешанный (пассивно-активный).

В план обследования больных с пузырно-мочеточниковым реф-люксом включают цистоскопию для исключения цистита, урофлоу-метрию и цистометрию с целью оценки уродинамики нижних моче­вых путей, радиоизотопное исследование для количественной оценки функций почек.

Лечение

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса может быть консер­вативным и оперативным. Консервативное лечение показано при лю­бой степени рефлюкса и включает следующие мероприятия.

• 

  Рис. 6-70. Цистограмма больного с пассивным пузырно-мочеточнико-вым рефлюксом.

  Лечение пиелонефрита: антибактериальное (с учётом чувствитель­ности возбудителя), десенсибилизирующее, иммунокорригирую-щее, фитотерапия.

• Лечение сопутствующего цистита: местное медикаментозное и фи­зиотерапевтическое лечение.

• Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне ниж­них мочевых путей.

Длительность консервативной терапии составляет 6—12 мес. Пос­ле проведённого курса лечения выполняют контрольную цистогра-фию. Эффективность консервативного лечения при I—III степени пузырно-мочеточникового рефлюкса составляет 60—70%. В случаях сохранения рефлюкса и рецидивирующего течения пиелонефрита ставят вопрос о хирургическом лечении.

Существует два основных метода коррекции пузырно-мочеточни­кового рефлюкса: эндоскопический и оперативный. Эндоскопичес­кий метод показан при I—III степени рефлюкса и при сохранённой

сократительной активности устья. Через цистоскоп под нижнюю полуокружность устья мочеточника вводят имплантат до смыкания верхней и нижней губ устья, чем усиливают пассивный компонент антирефлюксного механизма.

При рецидиве рефлюкса после эндоскопической коррекции и пу-зырно-мочеточниковом рефлюксе IV—V степени выполняют резек­цию дистального отдела мочеточника и неоимплантацию в мочевой пузырь с антирефлюксной защитой.

Прогноз

Прогноз зависит от степени сохранности функций почек и тяжес­ти течения пиелонефрита.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение за детьми, страдающими пузырно-мо-четочниковым рефлюксом или перенёсшими антирефлюксную опе­рацию, осуществляют урологи и нефрологи. Выполняют анализы мочи и посевы на стерильность ежемесячно, УЗИ почек, позволяю­щее оценить темпы роста почек, радионуклидное исследование фун­кций почек в динамике, цистографию. При исчезновении пузырно-мочеточникового рефлюкса с диспансерного учёта детей снимают через 5 лет при отсутствии обострений пиелонефрита.