6.7.8. Синдром отёчной мошонки

Синдром отёчной мошонки — состояние, возникающее в резуль­тате травмы, перекрута яичка или его придатка, некроза гидатиды Морганьи, орхоэпидидимита.

Клиническая картина и диагностика

Ведущие признаки синдрома — боль, отёчность и покраснение по­ловины мошонки.

Имея общность клинических проявлений, каждое из перечислен­ных выше заболеваний обладает некоторыми особенностями течения. Закрытая травма яичка характеризуется быстрым появлением указан­ных симптомов. В зависимости от степени травмы (ушиб, разрыв яичка, размозжение) выраженность боли варьирует от незначитель­ной до приводящей к развитию травматического шока. При локали­зации болей преимущественно по ходу семенного канатика можно заподозрить перекрут яичка или придатка. Перекрученное яичко обычно подтянуто кверху и резко болезненно. Из-за нарушения от­тока лимфы развивается вторичное гидроцеле. Некроз гидатиды Мор-ганьи также сопровождается появлением жидкости в оболочках яич­ка, но при этом можно выявить точку наибольшей болезненности либо пропальпировать саму гидатиду. При разрыве паренхимы яичка болезненность разлитая, половина мошонки резко увеличена, си­нюшного цвета, отёк нередко распространяется на всю мошонку.

С целью выявления характера содержимого оболочек яичка (кровь, экссудат) выполняют диафаноскопию и диагностическую пункцию. Дифференциальную диагностику проводят с орхитом, осложняющим эпидемический паротит, и отёком Квинке. При последнем, как пра­вило, увеличена вся мошонка, жидкость пропитывает все её слои, образуя под истончённой кожей водяной пузырь. Пальпация мошон­ки малоболезненна.

Лечение

При синдроме отёчной мошонки необходима срочная операция. После рассечения оболочек яичка уточняют диагноз. Если выявлен разрыв яичка, эвакуируют гематому, удаляют нежизнеспособный участок и ушивают белочную оболочку. При выявлении перекру-та его устраняют, яичко за белочную оболочку фиксируют к общей влагалищной оболочке. Некротизированную гидатиду Морганьи удаляют после перевязки ножки. При гнойном орхоэпидидимите дренируют полость собственной оболочки яичка. Удаление яичка проводят лишь при его явном некрозе (не меняющийся тёмный цвет после устранения перекрута, согревания, новокаиновой блокады семенного канатика). После органосохраняющей операции обяза­

тельно выполняют блокаду элементов семенного канатика, назна­чают ацетилсалициловую кислоту в половинной дозе; при наличии воспалительного процесса показано проведение курса антибакте­риальной терапии.

6.8. Неспецифические воспалительные заболевания органов мочевой системы

6.8.1. Обструктивный пиелонефрит

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почке, протекающий с преимущественным поражением ин-терстициальной ткани. В детском возрасте это одно из наиболее час­то встречающихся заболеваний, занимающее второе место после па­тологии дыхательных путей.

Этиология и патогенез

Для развития пиелонефрита необходимо сочетание по крайней мере двух основных факторов: инвазии бактериальной инфекции в почку и препятствия оттоку мочи.

Проникновение возбудителя в почку возможно тремя путями: гематогенным, лимфогенным и уриногенным. Гематогенный путь ин­фицирования обычно наблюдают у больных с хроническими инфек­ционными заболеваниями, чаще всего дыхательных путей и ЛОР-ор-ганов. Лимфогенное инфицирование происходит за счёт обширных лимфатических связей почки с толстой кишкой. При уриногенном пути инфицирование происходит из нижних мочевых путей в резуль­тате ретроградного заброса нестерильной мочи при пузырно-моче-точниковом рефлюксе.

В генезе пиелонефрита ведущую роль играет грамотрицательная (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, энтерококки, эн-теробактерии, клебсиелла и др.) и анаэробная флора, хотя кокковая флора, в том числе и условно-патогенная, также может вызвать забо­левание. Следует отметить и роль грибов рода Candida в генезе пие­лонефрита.

Пиелонефрит — циклическое заболевание. В его развитии можно проследить отдельные стадии: острую и хроническую, однако обыч­но говорят об остром и хроническом пиелонефрите. Острый пиело­

нефрит подразделяют на серозный и гнойный (апостематоз, карбун­кул почки и последняя стадия гнойного воспаления — пионефроз). Хронический пиелонефрит может быть как необструктивным, так и обструктивным, отличающимся рецидивирующим или латентным течением. Обе формы пиелонефрита имеют активную стадию, пери­од обратного развития, или частичной клинико-лабораторной ремис­сии, и полной клинико-лабораторной ремиссии. При этом функции почек могут быть сохранены или нарушены вплоть до ХПН.

Клиническая картина и диагностика

Острый пиелонефрит характеризуется внезапным началом, гекти-ческими подъёмами температуры тела, нарастающей интоксикацией и эксикозом. Дети старшего возраста могут жаловаться на боль в по­ясничной области, маленькие дети чётко боль не локализуют и пока­зывают на пупок. При лабораторном обследовании выявляют моче­вой синдром: лейкоцитурию, умеренную протеинурию, бактериурию.

Хронический пиелонефрит отличается нечёткостью клинической картины. В части случаев процесс принимает хроническое течение без предшествующего острого начала. Основные признаки — хрони­ческая интоксикация, задержка прибавления массы тела, бледность кожных покровов, быстрая утомляемость. Детям с указанной клини­ческой картиной, учитывая возможные тяжёлые исходы пиелонеф­рита (вторичное сморщивание почек с развитием ХПН и артериаль­ной гипертензии), обязательно выполнение анализов мочи. В группу риска следует включать также больных с длительным субфебрилите­том после перенесённых респираторных и других инфекционных за­болеваний (скарлатины, кори, эпидемического паротита и др.), па­циентов с отягощенным семейным анамнезом (пороки развития мочевыделительной системы, мочекаменная болезнь, артериальная гипертензия) и детей с синдромом пальпируемой опухоли в брюш­ной полости.

Следует отметить, что выявление лейкоцитурии не позволяет сра­зу поставить диагноз. Лейкоцитурия может быть результатом вульво-вагинита, баланита, инфекции нижних мочевых путей и др. Лишь сочетание с умеренной протеинурией и бактериурии свидетельству­ет о пиелонефрите. Однако, поставив диагноз пиелонефрита, ни в коем случае нельзя ограничиваться только назначением противо­воспалительного лечения. Без установления причины заболевания терапия будет неэффективной и приведёт лишь к риску развития ос­

ложненйй. Следует помнить, что в 90% случаев причиной пиелонеф­рита бывают разнообразные обструктивные уропатии. Поэтому обя­зательно выполнение комплекса урологических исследований, начи­ная с УЗИ, рентгенологического (внутривенная урография и цистография) и эндоскопического методов и заканчивая функцио­нальными методами оценки уродинамики нижних мочевых путей, ра­диоизотопными исследованиями и ангиографией.

Лечение

Лечение обструктивного пиелонефрита только комплексное. Оно включает следующие мероприятия:

• нормализацию пассажа мочи с помощью реконструктивно-пла-стических операций или консервативных мероприятий;

• назначение адекватной антибактериальной терапии с учётом чув­ствительности высеваемой микрофлоры мочи;

• антиоксидантную, иммуномодулирующую и мембраностабили-зирующую терапию;

• десенсибилизирующее лечение и витаминотерапию;

• санаторно-курортное лечение.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение показано всем больным с обструктив-ным пиелонефритом. Контролируют анализы мочи; посевы мочи на стерильность проводят ежемесячно, биохимические анализы крови и мочи — 1 раз в 6—12 мес, измеряют АД. Высокоинформативный и неинвазивный метод оценки состояния мочевыводящих путей в ка-тамнезе — УЗИ в сочетании с допплерографией. Это исследование рекомендуют повторять каждые 3—6 мес до снятия ребёнка с дис­пансерного учёта. Контрольные рентгенологические исследования выполняют по мере необходимости ежегодно. Информативным ме­тодом оценки степени сохранности функций почек служит радиоизо­топная ренангиография.

С диспансерного учёта ребёнка снимают через 5 лет после полной клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита и комплексного урологического исследования, подтверждающего устранение обст­рукции, нормализацию уродинамики и функционального состоя­ния почек.