6.7.4. Крипторхизм

Крипторхизм относят к аномалиям положения яичка, возникно­вение которых связывают с нарушением процесса их опускания. Крипторхизм наблюдают у недоношенных в 30% случаев, у доношен­ных новорождённых — в 3—4%, у юношей — в 0,7% случаев; двусто­ронний крипторхизм встречают в 5 раз реже одностороннего. У плода яички располагаются забрюшинно на задней стенке живота. С 6-го месяца внутриутробного развития яички вслед за гунтеровым тяжом начинают опускаться. Пройдя паховый канал, они опускаются на дно мошонки и фиксируются там к моменту рождения ребёнка. Однако вследствие разных причин (недоразвития пахового канала, препятствия в виде соединительнотканной перегородки у выхода из пахового кана­ла или у входа в мошонку и пр.) процесс опускания прекращается или извращается. Существуют сведения, что в основе развития криптор-хизма лежит задержка дифференцировки мезенхимальной ткани.

Генетические аспекты: в части случаев найдена мутация гена GTD (306190, Хр21).

При наличии препятствий по ходу пахового канала яичко задер­живается у входа в него или в его просвете. В этих случаях речь идёт об истинном крипторхизме. Другими словами, крипторхизм — задерж­ка (ретенция) яичка на пути его следования в мошонку. Если яичко расположено в брюшной полости, до входа в паховый канал, такую ретенцию называют абдоминальной. Задержку яичка в паховом ка­нале называют ингвинальной (рис. 6-60).

Если в процессе опускания яичка у входа в мошонку встречается препятствие в виде соединительнотканной перепонки, проводник яичка (гунтеров, или проводящий, тяж) прокладывает путь в подкож­ной клетчатке на лобок, в паховую область, на бедро или промеж­ность. Расположение яичка в этих областях называют эктопией (ди­стопией) яичка. Другими словами, эктопия — отклонение яичка от пути следования в мошонку (рис. 6-61). Формы эктопии определя­ются областью расположения яичка (лонная, паховая, бедренная, промежностная; рис. 6-62). Крайне редко встречают перекрёстную форму эктопии, обусловленную попаданием яичка в противополож­ную половину мошонки.

Рис. 6-61. Эктопия яичка: а — паховая; б — лобковая; в — бедренная; г — промежностная; д — перекрёстная.

Аномальное расположение яичка — фактор, предрасполагающий к развитию осложнений: нарушения сперматогенной функции, не­кроза яичка в результате перекрута, травматического орхита, малиг-низации.

Нарушение сперматогенной функции связано с повышенной тем­пературой окружающих тканей (на 1,5—2 °С выше, чем в мошонке). Нарушение температурного режима приводит к задержке дифферен­

циации герминативного эпителия и склеротическим изменениям паренхимы яичка. Эти изменения у детей старше 10—11 лет необра­тимы. Перекруту чаще подвергается яичко, расположенное в пахо­вом канале. Запоздалое оперативное вмешательство в этих случаях может закончиться удалением некротизированного яичка.

Клиническая картина и диагностика

Выявление крипторхизма и эктопии яичка основано на данных ос­мотра и пальпации. При эктопии яичко в виде эластического мало­болезненного образования пальпируется в подкожной клетчатке. Подвижность его ограничена. Соответствующая половина мошонки уплощена и недоразвита. При перекрёстной дистопии в одной поло­вине мошонки выявляют два яичка, расположенных одно над другим.

I При крипторхизме яичко либо не удаётся пропальпировать (при аб­доминальной ретенции), либо его обнаруживают в паховом канале. Ис­следование проводят в горизонтальном положении ребёнка. Врач од­ной рукой снизу захватывает мошонку, а ладонью второй руки проводит, слегка нажимая, вдоль пахового канала и от корня мошонки вниз. При паховой ретенции яичко подвижно, но низвести его в мо­шонку не удаётся. Если пальпаторно яичко не определяется (выражен­ная жировая клетчатка, гипоплазия яичка), выполняют УЗИ паховой области. Отсутствие яичка при УЗИ — показание к проведению диаг­ностической лапароскопии с целью выявления абдоминальной фор­мы крипторхизма (рис. 6-63) или подтверждения диагноза монорхизма.

Истинный паховый крипторхизм следует отличать от ложного, обусловленного повышенным кремастерным рефлексом, при кото­ром яичко выявляют у наружного отверстия пахового канала, а во время пальпации его можно опустить в мошонку.

При двустороннем истинном крипторхизме нередко отмечают признаки полового инфантилизма и гормональной дисфункции. В связи с тем, что вагинальный отросток брюшины при крипторхизме почти всегда остаётся необлитерированным, у четверти больных вы­являют паховую грыжу.

Лечение

Неопущенное яичко низводят в мошонку. Операцию выполняют рано ввиду опасности различных осложнений, обусловленных ано­мальным расположением яичка, — в возрасте 1—2 лет.

В случае выраженных эндокринных нарушений проводят гормо­нальное лечение, которое в части случаев приводит к опущению яичка без операции.

При эктопии яичко выделяют из окружающих тканей и опускают в мошонку, фиксируя за оболочки к tunica dartos (операция Шюллера).

При крипторхизме низведение и фиксацию яичка (орхипексию) осуществляют разными способами в зависимости от возможности мо­билизации сосудов яичка. Иногда при первой операции яичко удаёт­ся фиксировать лишь в наружном паховом кольце или у входа в

мошоночно-скротальную область. А второй этап, во время которого яичко и семенной канатик выделяют из окружающих тканей для низ­ведения в мошонку, весьма травматичен и чреват опасностью повреж­дения сосудов семенного канатика. Особенно часто такая ситуация возникает при абдоминальной ретенции яичка. Чтобы избежать ука­занных осложнений, разработана методика двухэтапного низведения яичка с помощью лапароскопической техники.

Прогноз

Прогноз при эктопии яичка, как правило, благоприятный. При крипторхизме он зависит от степени недоразвития яичек. Фертиль-ность после операции при двустороннем крипторхизме не превы­шает 10%.