6.6. Недержание мочи

Недержание мочи — проявление самых разнообразных заболева­ний и пороков развития. Недержание мочи доставляет физические неудобства ребёнку и вызывает различные социальные проблемы, за­трудняющие пребывание ребёнка в детском коллективе. Поэтому каждого больного, обратившегося с жалобами на недержание мочи, должен тщательно обследовать педиатр.

Характер недержания мочи нуждается в чёткой дифференциров-ке. Выделяют дневное, ночное и тотальное недержание мочи, а так­же с сохранённым, усиленным (императивным), ослабленным позы­вом на мочеиспускание и без позыва; следует дифференцировать также неудержание мочи (после эпизода потери мочи возможен сра­зу же акт мочеиспускания) и недержание мочи (после потери мочи мочевой пузырь пуст).

Классификация

Заболевания, вызывающие недержание мочи, условно можно раз­делить на следующие группы.

I. Пороки развития мочевого пузыря и наружных половых орга- нов, сопровождающиеся недостаточностью сфинктерного аппарата мочевого пузыря: экстрофия мочевого пузыря, эписпадия.

2. Пороки развития верхних мочевых путей, сопровождающиеся внесфинктерной эктопией устья мочеточника.

3. Аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника с по­ражением спинного мозга (spina bifida, агенезия крестца и копчика, диастематомиелия и др.).

IV. Воспалительные изменения нижних мочевых путей.

V. Недержание мочи функционального характера, связанное с незрелостью систем, отвечающих за регуляцию акта мочеиспус- кания.

Группа I

Выяснение причины недержания мочи при заболеваниях, отно­симых к I группе, обычно не вызывает затруднений уже при осмотре больного. Недержание мочи, как правило, бывает тотальным, хотя при эписпадии полового члена (или клиторной форме у девочек) воз­можно только неудержание мочи при напряжении — плаче, кашле. Устранение недержания мочи осуществляют хирургической коррек­цией вызвавшего его порока.

Группа II

При заболеваниях, относимых ко II группе, обращают на себя вни­мание жалобы на особый вид недержания мочи — на фоне нормаль­ного акта мочеиспускания с сохранённым позывом и обычными пор­циями мочи отмечают её подтекание. Эти жалобы характерны для больных с эктопией устья мочеточника, обычно наблюдаемой при удвоении верхних мочевых путей. Подтверждению диагноза помога­ют УЗИ и экскреторная урография. Некоторую помощь может ока­зать проба с введением в мочевой пузырь по катетеру метилтиони-ния хлорида. Подтекание неокрашенной мочи не через катетер свидетельствует о внесфинктерной эктопии устья мочеточника. Ди­стопию устья мочеточника у девочек встречают в 4 раза чаще, чем у мальчиков.

Лечение недержания мочи при внесфинктерной эктопии устья мо­четочника только хирургическое. Оно заключается в наложении уре-тероуретероанастомоза (мочеточник с эктопированным устьем анас-томозируют с нормально расположенным).

Группа III

Недержание мочи, вызванное аномалиями пояснично-крестцово-го отдела позвоночника и дистальных отделов проводникового аппа­рата спинного мозга, является самым тяжёлым. Недержание мочи то­тальное, позыв ослаблен или отсутствует, выявляют также сочетанное недержание кала и нижний парапарез. Уточнить причину помогает рентгеновский снимок пояснично-крестцового отдела позвоночни­ка (рис. 6-57).

Таким образом, тщательное изучение анамнеза, внимательный ос­мотр больного, общий анализ мочи, регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий, рентгеновский снимок пояснично-крестцового от­

дела позвоночника, а при необходимости УЗИ и эндоскопическое ис­следование помогают разобраться в возможных причинах недержа­ния мочи.

Лечение этой группы больных требует совместных усилий нейро­хирурга, невропатолога, уролога, ортопеда.

Группа IV

Воспалительные изменения нижних мочевых путей могут быть при­чиной неудержания мочи, преимущественно дневного, с императив­ным позывом. Недержание мочи, как правило, в этих случаях появля­ется после периода благополучия, когда ребёнок нормально удерживал мочу. Диагностике помогает выполнение общего анализа мочи. При мочевом синдроме необходимо комплексное обследование.

Группа V

Это группа больных с недержанием мочи функционального харак­тера, обусловленным незрелостью систем, регулирующих акт моче­испускания. В обеспечении фазного характера уродинамики (накоп­

ление и опорожнение) принимают участие все структуры нижнего от­дела мочевого тракта: детрузор, гладкомышечный внутренний и по­перечно-полосатый наружный сфинктеры, мышцы тазового дна. Ре­гуляция акта мочеиспускания осуществляется с помощью сложных нейрогуморальных механизмов, из которых наиболее важны следу­ющие:

• спинальный центр регуляции мочеиспускания, функциональ­но разделяемый на симпатический и парасимпатический от­делы;

• корковые и подкорковые центры регуляции мочеиспускания;

• соматическая иннервация мышц тазового дна;

• система детрузор-стабилизирующих рефлексов, отвечающих за связь соматического и вегетативного звеньев регуляции акта мо­чеиспускания;

• система биологически активных веществ (простагландины, се-ротонин, половые гормоны).

Множественность причин, сложность патогенеза и клинических проявлений недержания мочи требуют следующей чёткой диагнос­тической программы.

• Определение характера и выраженности расстройств мочеиспуска­ния по регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий. Анализ по­лученных данных позволяет уже на этом этапе выявить изменения частоты мочеиспускания как в сторону снижения частоты, так и в сторону учащения (поллакиурия), что является характерным при­знаком нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

• УЗИ (в случае необходимости — рентгеноурологическое обследо­вание) для выявления сопутствующих поражений почек и мочевых путей.

• Спондилограмма для выявления костных маркёров миелодиспла-зии (рис. 6-58).

• Исследование уродинамики нижних мочевых путей (урофлоумет-рия в сочетании с электромиографией анального сфинктера, рет­роградная цистометрия, профилометрия).

Лечение больных с функциональным недержанием мочи должно быть комплексным и воздействовать на все звенья патогенеза. Фар­макотерапия предполагает применение следующих лекарственных средств:

• м-холиноблокаторов (атропина, оксибутинина, толтеродина);

• реокорректоров (никотиноил гамма-аминомасляной кислоты, пентоксифиллина, дипиридамола, препаратов никотиновой кис­лоты);

• антигипоксантов — средств, улучшающих энергетический обмен в стенке детрузора (цитохрома-С, левокарнитина).

Наряду с медикаментозным лечением большая роль принадле­жит физиотерапевтическим методам, направленным на нормализа­цию коркового и вегетативного обеспечения акта мочеиспускания (электросон, гальванический воротник по Щербаку), купирующим незаторможенные сокращения и гиперрефлексию детрузора (теп­ловые процедуры на область мочевого пузыря, анальная электро­стимуляция).

Диспансерное наблюдение за больными, страдающими недержа­нием мочи, осуществляют до выздоровления ребёнка. Следует отме­тить, что о выздоровлении можно судить не только по исчезновению жалоб на недержание мочи, но и по нормализации ритма спонтан­ных мочеиспусканий и уродинамических показателей.

6.7. Аномалии развития

и заболевания половых органов

6.7.1- Фимоз

Фимоз — рубцовое сужение отверстия крайней плоти, препятству­ющее обнажению головки полового члена.

У мальчиков до 3-5 лет крайняя плоть обычно полностью при­крывает головку полового члена и свисает в виде кожного хоботка с узким отверстием. В процессе роста полового члена головка раздви­гает препуциальный мешок, и выведение её становится свободным. Поэтому у детей первых лет жизни фимоз считают физиологическим, не требующим лечения.

Клиническая картина и диагностика

Принято различать гипертрофический и атрофический фимозы (рис. 6-59). Первый характеризуется избыточным развитием крайней плоти, при втором она плотно облегает головку и имеет точечное от­верстие с каллёзными краями.

Нередко внутренний листок крайней плоти бывает спаян с голов­кой полового члена нежными эмбриональными спайками (синехия-ми). Это может способствовать скоплению смегмы, служащей хоро­шей питательной средой для микроорганизмов. Поэтому плохой туалет наружных половых органов у мальчиков первых лет жизни может привести к развитию баланопостита — воспаления головки полового члена и крайней плоти. При стихании воспалительного про­цесса в области отверстия крайней плоти нередко образуются рубцы,

препятствующие не только выведению головки полового члена, но и вызывающие нарушения мочеиспускания. Затруднение оттока мочи, в свою очередь, может стать причиной восходящей инфекции и при­вести к развитию цистита и пиелонефрита.

Основные жалобы при рубцовом фимозе — нарушение мочеис­пускания и невозможность выведения головки полового члена. Во время мочеиспускания ребёнок беспокоится, тужится. Моча, попа­дая в препуциальный мешок, раздувает его и через суженное отвер­стие выходит тонкой струйкой или каплями. В случае присоедине­ния воспалительного процесса появляются боли в области головки полового члена и крайней плоти, отёк и гиперемия; из препуциаль-ного мешка выделяется гной.

При внимательном осмотре диагностика не трудна, но следует пре­достеречь от насильственного выведения головки во избежание трав­мирования крайней плоти.

Лечение

При рубцовом фимозе показано оперативное вмешательство — круговое иссечение листков крайней плоти.

В случае развития баланопостита лечение начинают с консерва­тивных мероприятий: промывания препуциального мешка слабым раствором перманганата калия или 1% водным раствором хлоргек-сидина с последующим введением хлоргексидина+лидокаина. Ма­нипуляции выполняют шприцем без иглы 1-2 раза в день. Головку при этом не обнажают. Лечение продолжают 2—5 дней. После ликви­дации воспалительного процесса ребёнок нуждается в наблюдении.

Развитие Рубцовых изменений в области наружного отверстия крайней плоти — показание к оперативному вмешательству. Рециди­вирующий баланопостит, не поддающийся консервативному лече­нию, — показание к обрезанию крайней плоти, даже в случаях отсут­ствия в ней выраженных Рубцовых изменений.