ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

6.1. Семиотика пороков развития

и заболеваний органов мочеполовой системы

Актуальность изучения проблемы урологических заболеваний в детском возрасте обусловлена в первую очередь их высокой час­тотой, имеющей в последние годы тенденцию к увеличению, и те­ми тяжёлыми осложнениями (хроническая почечная недостаточ­ность [ХПН], нефрогенная гипертензия), к которым они могут привести.

Пороки развития верхних и нижних мочевых путей клинически обычно проявляются общими симптомами хронической интоксика­ции, болью в животе, изменениями в анализах мочи, нарушениями мочеиспускания. Изменения в анализах мочи нередко выявляют слу­чайно при профилактических обследованиях или после перенесён­ных заболеваний (респираторных вирусных инфекций, пневмонии, кишечных инфекций и др.). Нечёткая клиническая картина затруд­няет диагностику урологических заболеваний, что приводит к про-грессированию процесса и развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

6.1.1. Симптом боли

Боль при урологических заболеваниях — нередкий симптом, свя­занный чаще всего с нарушением оттока мочи. Препятствие току мочи из верхних мочевых путей ведёт к перерастяжению лоханки, чашечек и фиброзной капсулы почки, что сопровождается появлением болей ^в поясничной области или животе.

Ощущение боли может быть острым при внезапном блоке моче­точника (почечная колика). При этом в результате резкого повыше­ния давления в лоханке возможен разрыв чашечек с проникновени-^еМ мочи в паренхиму почки, откуда она оттекает по лимфатическим Или венозным сосудам (пиелолимфатический или пиеловенозный Рсфлюксы). Из повреждённых сосудов паренхимы кровь изливается ^в лоханку, что проявляется гематурией. Однако на высоте болевого

приступа гематурии может не быть, поскольку моча из блокирован­ной почки не попадает в мочевой пузырь.

Выраженную боль в области почки отмечают и при воспалитель­ном процессе, сопровождающемся спазмом сосудов почки, отёком интерстициальной ткани и напряжением фиброзной капсулы. Дли­тельный, но неполный блок оттока мочи при обструктивных уропа-тиях проявляется тупой ноющей болью в поясничной области или области живота, периодически усиливающейся при обострении вос­палительного процесса.

Блок'мочеточника вызывает боль, иррадиирующую в низ живота и паховую область. При обструкции дистального отдела мочеточни­ка боль иррадиирует в половые органы и бедро.

Боль в низу живота, сопровождающаяся учащением и болезнен­ностью мочеиспускания, свидетельствует о поражении мочевого пу­зыря или уретры, причём при воспалении уретры боль сильнее в на­чале мочеиспускания, а при цистите — во время его окончания.

Поскольку дети, особенно младшего возраста, плохо локализуют боль, то перед врачом нередко встаёт сложная задача по определе­нию источника болевых ощущений, что требует проведения диффе­ренциальной диагностики с заболеваниями органов брюшной поло­сти, позвоночника и половых органов. При этом возрастает роль тщательного сбора анамнеза и различных методов исследования — пальпации, перкуссии мочевого пузыря, анализов мочи, регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий, экскреторной урографии, цис-тографии, УЗИ, цистоскопии и др.

6.1.2. Изменения в анализах мочи

Несмотря на большое разнообразие пороков развития верхних и нижних мочевых путей у детей изменения в общих анализах мочи до­статочно однотипны: лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия.

Лейкоцитурия

Количество лейкоцитов в общем анализе мочи в норме в утрен­ней порции не должно превышать у мальчиков 1—2, у девочек — 5 в поле зрения. В сомнительных случаях для выявления скрытой лей-коцитурии рекомендуют выполнение более точных проб — Нечипо-ренко (в норме в 1 мл мочи содержится не более 2000 лейкоцитов и не более 1000 эритроцитов), Аддиса-Каковского (в нормальной моче

обнаруживают до 1 млн эритроцитов и 2 млн лейкоцитов за сутки), Дмбюрже (в норме за 1 мин в моче выявляют у мальчиков 1500 лей­коцитов и 1000 эритроцитов, у девочек — до 2000 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов). Следует помнить, что источником пиурии могут быть наружные половые органы, поэтому обязательны их осмотр и тщательный туалет перед сбором мочи для анализа.

Протеинурия

Протеинурия при урологических заболеваниях у детей редко дос­тигает высоких цифр, носит обычно следовой характер и сопровож­дается лейкоцитурией.

Бактериурия

Бактериурия — наиболее патогномоничный симптом воспалитель­ных заболеваний на фоне пороков развития мочевыделительных пу­тей у детей. Бактериурию выявляют при сборе мочи на стерильность. В стационарах сбор мочи осуществляют с помощью уретрального ка­тетера в стерильную пробирку после тщательного туалета наружных половых органов. В условиях поликлиники забор может быть осуще­ствлён из средней порции мочи в стерильную посуду.

Оценку полученного результата в первую очередь проводят с учё­том вида возбудителя. Если в посеве мочи на стерильность получен рост грамотрицательной флоры (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae и Др.), это свидетельствует о наличии бактериурии (независимо от титра). В том случае, если в анализе мочи на стерильность получен рост грамположительной флоры (Staphylococcus epidermidis, Strept­ococcus pneumoniae и др.), результат оценивают в зависимости от тит­ра: содержание в 1 мл 50-100 тыс. микробных тел считают допусти­мым; превышение этого уровня свидетельствует о бактериурии.

Гематурия

Гематурию не считают характерным признаком урологической па­тологии. Она возможна при мочекаменной болезни (особенно после Почечной колики), опухолях почек, а также при травматических по­буждениях мочевых путей.

Сочетанные изменения

Изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии могут быть ре­зультатом токсико-аллергического поражения почек после перене­сённых инфекционных заболеваний. Нормализация анализов мочи в этих случаях обычно происходит в течение 2—4 мес, не сопровож­дается бактериурией и общими клиническими проявлениями. Лей-коцитурию наблюдают также при инфекциях нижних мочевых путей (циститах, уретритах) и пиелонефрите.

Наличие стойкой лейкоцитурии без бактериурии, особенно в со­четании с расстройствами мочеиспускания, более характерно для ин­фекций нижних мочевых путей.

Наличие длительной лейкоцитурии, бактериурии и протеинурии на фоне симптомов хронической интоксикации более характерно для пиелонефрита — неспецифического воспалительного процесса, про­текающего с преимущественным поражением интерстициальной тка­ни почки. В детском возрасте пиелонефрит, как правило, бывает вто­ричным и развивается на фоне разнообразных обструктивных уропатий. Поэтому больным необходимо обязательное урологичес­кое обследование для выявления возможных пороков развития верх­них и нижних мочевых путей (УЗИ, рентгенологические методы, ци­стоскопия, функциональные методы оценки уродинамики нижних мочевых путей, радионуклидные методы и др.).

6.1.3. Нарушения мочеиспускания

Разнообразные нарушения мочеиспускания — наиболее частое проявление урологической патологии. Под нарушениями мочеиспус­кания понимают симптомокомплекс, включающий изменение час­тоты мочеиспускания, недержание или задержку мочи, болезненные мочеиспускания, императивные позывы.

Изменение частоты мочеиспускания

Частота мочеиспускания зависит от возраста. У новорождённого рефлекс на мочеиспускание осуществляется по типу безусловного, частота мочеиспусканий достигает 20 раз в сутки. По мере увеличе­ния объёма мочевого пузыря и стабилизации рефлекса мочеиспуска­ния ребёнок начинает мочиться реже — до 5-6 раз в сутки. Следует отметить, что эффективный объём мочеиспускания при этом должен

соответствовать возрастной норме (2—3 года — 50—90 мл, 4—5 лет — 100-150 мл, 6-9 лет - 150-200 мл, 10-12 лет - 200-250 мл, 13-15 лет - 250-350 мл).

Изменение частоты мочеиспускания возможно в сторону как уве­личения (поллакиурия), так и уменьшения. Изменения частоты мо­чеиспускания редко беспокоят родителей; обычно на этот симптом обращают внимание при сочетании его с императивными позывами, болевым симптомом или недержанием мочи. Тем не менее важно уметь выявить изменения частоты мочеиспускания, что позволяет в дальнейшем правильно определить план обследования больного. Наиболее объективный метод — регистрация ритма спонтанных мо­чеиспусканий в течение дня с указанием времени мочеиспускания и эффективного объёма. Проведение исследования в течение 3—4 дней позволяет врачу оценить частоту мочеиспускания и выявить возмож­ные отклонения.

Недержание мочи

Недержание мочи (непроизвольная потеря мочи) — тяжёлая со­циальная и гигиеническая проблема для ребёнка, а также одна из наи­более частых жалоб в детском возрасте. Выделяют дневное и ночное недержание мочи, недержание мочи при сохранённом позыве на мо­чеиспускание, при императивном позыве и, наоборот, при ослаблен­ном или даже полном отсутствии позыва. Тотальное недержание мочи с отсутствием позыва на мочеиспускание — симптом глубокого на­рушения иннервации мочевого пузыря или анатомической недоста­точности сфинктера.

Затруднённое мочеиспускание (задержка мочи)

Напряжение, беспокойство ребёнка во время мочеиспускания вя­лой струёй мочи (нередко сопровождающегося болевым симптомом или выделением мочи по каплям) — признак затруднённого мочеис­пускания. Затруднённое мочеиспускание может проявиться с рожде­ния ребёнка, что более характерно для разнообразных пороков раз-^вития, а может нарастать постепенно или развиться внезапно и Привести к полной задержке мочи. Последние состояния более ха­рактерны для опухолевых процессов или мочекаменной болезни (об-турация шейки мочевого пузыря или уретры конкрементом).

Болезненное мочеиспускание

Боль в низу живота или в области промежности может возникать или усиливаться либо по мере заполнения мочевого пузыря, либо во время мочеиспускания. Наиболее частая причина болевого синдро­ма — воспалительные изменения нижних мочевых путей (циститы, уретриты) и наружных половых органов.

Императивные позывы

В тех случаях, когда позыв на мочеиспускание сопровождается ощущением, что мочеиспускание произойдёт немедленно, говорят об императивном позыве. Императивные позывы нередко сопровожда­ются неудержанием и недержанием мочи и бывают чаще всего при­знаком нейрогенной дисфункции и/или воспалительных изменений нижних мочевых путей. Императивные позывы в таких случаях не­редко связаны с эпизодами резкого повышения внутрипузырного давления на фоне нарушения функции детрузора.

Таким образом, симптомокомплекс нарушения мочеиспускания весьма разнообразен, однако можно выделить следующие основные группы заболеваний и пороков развития, вызывающих описанные выше симптомы.

• Пороки развития наружных половых органов и нижних мочевых путей, сопровождающиеся:

• недержанием мочи при недостаточности сфинктера мочевого пу­зыря" (тотальная эписпадия, экстрофия мочевого пузыря);

• затруднением мочеиспускания на фоне препятствия оттоку мочи (различные виды инфравезикальной обструкции);

• тотальным недержанием мочи при сохранённом акте мочеиспус­кания (внесфинктерная эктопия устья мочеточника).

• Воспалительные изменения со стороны нижних мочевых путей (ци­ститы, уретриты, воспалительные изменения наружных половых органов).

• Пороки развития пояснично-крестцового отдела позвоночника, сочетающиеся с поражением проводящих путей спинного мозга.

• Травматические повреждения спинного мозга и нижних мочевых путей.

Обследование больного с нарушениями мочеиспускания должно включать тщательное изучение анамнеза, осмотр, общий анализ мочи

(при сомнительных результатах — выполнение анализа мочи по Не-чипоренко, Аддису-Каковскому), регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий, функциональные методы исследования уродинами-ки, бактериологическое исследование мочи, УЗИ органов мочевой си­стемы, цистоскопию с калибровкой уретры у девочек. Обязательна так­же рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника.