Наушники и громкая музыка
Многие дети старшего возраста и подростки любят слушать громкую музыку через наушники от радиоприёмника, проигрывателя или переносного магнитофона. Медицинская сестра информирует родителей и подростков, что такое увлечение потенциально опасно для слуха и чревато травмами. При обычной громкости пользование наушниками не опасно, но если ребёнок стремится усилить звук, например, чтобы исключить посторонние шумы, это способствует стойкому повреждению слуха. Чтобы повредить слух, звук не обязательно должен быть болезненно громким. Когда ребёнок надевает наушники, при излишней громкости музыка слышна окружающим. Во время прогулки или езды на велосипеде наушники повышают вероятность дорожных происшествий, так как ухудшается восприятие окружающей обстановки.
Как сохраняется равновесие
Мозг, основываясь на информации, получаемой от лабиринта из внутреннего уха, помогает сохранить равновесие. Лабиринт посылает сигналы о движениях в мозг, глее они объединяются с информацией от глаз, конечностей и мышц, создавая точное представление о положении тела в пространстве. Полукружные каналы наполнены жидкостью и расположены под прямым углом друг к другу. Куда бы человек ни повернул голову и какое бы движение ни сделал, один из каналов воспринимает это движение и передаёт информацию в мозг.
Нарушения равновесия встречаются при заболеваниях нервной системы, при последствиях, связанных с черепно-мозговой травмой, нарушении мозгового кровообращения.
Прокалывание мочки уха
Очки ушей прокалывают для серёг. Правильно сделанная процедура абсолютно безболезненна и безопасна, но, к сожалению, во многих случаях она проводится неквалифицированно, и тогда возможны неприятные ощущения, а порой инфекция. Медицинская сестра должна предупредить пациента или, если это ребёнок, родителей, что необходимо убедиться, что эту процедуру будут проводить в чистом помещении, а все инструменты должны быть одноразового пользования, серьги заранее простерилизованы. После прокалывания ушей необходимо носить серьги из золота высокой пробы в течение месяца и промывать мочки ушей слабым антисептическим раствором 2 раза в день. Не следует прокалывать уши, если имеется инфекционное поражение кожи мочек. При возникновении осложнения необходимо обратиться за консультацией к врачу.
Ангина гортанная
Гортанная ангина – острое воспаление лимфоаденоидной ткани гортани, расположенной в желудочках гортани, в толще черпалонадгортанных складок, на дне грушевидных синусов, на язычной поверхности надгортанника.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Диагностируют редко, потому что клиника гортанной ангины сходна с некоторыми формами острого ларингита.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез и физикальное обследование
Клиническая картина гортанной ангины аналогична инфильтративной форме острого ларингита.
Ларингоскопическая – острому воспалению гортани.
ЛЕЧЕНИЕ
Лекарственная терапия
Лечение проводят в условиях стационара, оно состоит в применении антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминных препаратов НПВП. При появлении признаков затруднения дыхания применяют глюкокортикоиды.
:ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Срочная трахеотомия показана при развитии клиники острого стеноза гортани с явлениями дыхательной недостаточности.
ПРОГНОЗ
Обычно благоприятный.
АНГИНЫ
Ангина – общее острое инфекционно-аллергическое заболевание, проявляющееся острым местным поражением лимфоаденоидной ткани глоточного кольца.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Банальные ангины:
катаральная;
фолликулярная;
лакунарная;
смешанная.
Атипичные ангины:
Симоновского-Венсана;
герпетическая;
флегмонозная;
грибковая;
смешанная.
Ангины при инфекционных заболеваниях:
дифтеритическая;
скарлатинозная;
коревая;
сифилитическая;
ангина при ВИЧ-инфекции.
Ангины при заболеваниях крови:
агранулоцитарная;
моноцитарная;
ангина при лейкозах.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез и физикальное обследование
Банальные ангины:
Катаральная ангина.
Заболевание начинается остро:
проявляется ощущением жжения в горле;
першение;
боли при глотании;
температура тела поднимается до 380С.
При осмотре:
нёбные миндалины гиперемированы;
гнойных налётов нет;
слизистая оболочка набухшая;
сосуды инъецированы;
язык сухой, обложен налётом;
наблюдается незначительное увеличение регионарных лимфатических узлов.
Фолликулярная ангина
Болезнь начинается остро:
повышение температуры тела до 38-390С;
резкая боль в горле при глотании, часто иррадиирующая в ухо;
головная боль;
общая слабость;
озноб;
иногда боли в суставах.
При осмотре:
отёчность и инфильтрация нёбных миндалин, распространяющаяся на мягкое нёбо и дужки;
на нёбных миндалинах видны многочисленные округлые желтовато-белые точки величиной 1-3 мм;
регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.
Лакунарная ангина
Начало заболевания и клиническое течение такие же, как и при фолликулярной форме. Эта ангина протекает более тяжело, с явлениями общей интоксикации.
При осмотре:
На гиперемированной поверхности слизистой оболочки миндалин в области устьев лакун наблюдают участки некроза и слущивания эпителия в виде островков желтовато-белого фиброзного налёта. Участки налёта сливаются и покрывают большую часть миндалины, не выходя за её пределы. Налёт легко снимают шпателем без повреждения подлежащего слоя.
Увеличены и болезненны при пальпации регионарные лимфатические узлы.
Смешанная ангина
Встречается крайне редко. Характерно сочетание признаков, присущих различным вышеописанным формам.
Атипичные ангины:
Язвенно-некротическая ангина (Симановского-Венсана)
Возбудителями являются B. Fusiformis и Spirochaeta buccalic.
Больной жалоб почти не предъявляет, единственная жалоба – ощущение инородного тела при глотании, иногда наблюдают гнилостный запах изо рта. Общее самочувствие страдает мало, температура тела не повышается.
При осмотре:
На поверхности одной из нёбных миндалин обнаруживают серовато-зелёные массы, после их снятия видна язва с нервными краями, дно, которой покрыто грязноватым серо-жёлтым налётом.
Герпетическая ангина
Вызывается аденовирусами, вирусом гриппа, вирусом Коксаки.
Инфекция передаётся воздушно-капельным путём.
Начинается остро:
температура тела 38-400С;
резкая боль в горле, усиливающаяся при глотании;
головная боль;
слабость.
Важным симптомом этой ангины служит наличие одностороннего конъюнктивита.
При осмотре:
в области мягкого нёба, язычка, на нёбных дужках, миндалинах и задней стенки глотки видны красноватые пузырьки;
увеличены и болезненны при пальпации регионарные лимфатические узлы.
Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс)
Встречается сравнительно редко. Связана с гнойным расплавлением участка миндалины, чаще одностороннего характера. Наряду с банальными формами ангин, приводящих к абсцессу внутренних отделов миндалин, причинным фактором может быть травма твёрдыми частицами пищи.
Повышение температуры тела;
Острые боли при глотании, иногда с иррадиацией в ухо.
При осмотре:
Миндалина гиперемирована, увеличена в размерах, поверхность её напряжена.
Грибковая ангина
Вызывается дрожжеподобными грибками рода Candida albicans.
Начало острое:
незначительное повышение температуры тела;
признаки общей интоксикации выражены слабо;
болезненность, сухость в горле, першение.
Ангина возникает чаще при снижении общей резистентности организма, нарушении питания, нерациональной антибактериальной терапии.
При осмотре:
гиперемия слизистой оболочки, на которой видны белые пятна в виде островков творожистых масс, распространяющиеся на нёбные дужки, язычок и корень языка.
Ангины при инфекционных заболеваниях
Дифтеритическая ангина
Вызывается дифтерийной палочкой вида Corynebacterium diphteriae.
Инфицирование происходит воздушно-капельным или контактным путём.
Инкубационный период – 2 - 7 дней
Заболевание начинается остро:
температура тела до 380С;
общее состояние постепенно ухудшается;
сильная головная боль;
недомогание;
снижение аппетита;
боль в суставах и мышцах;
боль в горле, которая резко увеличивается на вторые сутки;
неприятный запах изо рта.
При осмотре:
лихорадочный румянец на щёках;
яркие сухие губы;
нёбные миндалины отёчны, гиперемированы;
на миндалинах с переходом на передние и задние дужки, язычок и слизистую оболочку гортани наблюдают грязно-серые налёты, с трудом снимающиеся шпателем, после их снятия видно геморрагическое отделяемое.
Формы:
локализованная (плёнчатая, островчатая и катаральная);
распространённая с поражением гортани, носа, глотки;
токсическая (геморрагическая и гангренозная).
Скарлатинозная ангина
Инкубационный период – 5-6 дней.
Заболевание начинается остро:
температура тела 38-400С;
воспалительные изменения в глотке возникают обычно до появления сыпи;
резкая гиперемия слизистой оболочки глотки, распространяющаяся на твёрдое нёбо;
на третий день язык становится малиново-красным;
процесс локализуется на нёбных миндалинах, где отмечают воспалительную реакцию в широком диапазоне (от катаральной до гнойно-геморрагической ангины);
увеличены и болезненны при пальпации регионарные лимфатические узлы.
Коревая ангина
Инкубационный период – 10 дней.
Заболевание начинается остро:
температура тела 38-390С;
в начале заболевания на фоне умеренной интоксикации возникают катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей,;
явления конъюнктивита;
мягкое нёбо гиперемировано, умеренно отёчно;
поражение нёбных миндалин напоминает картинку лакунарной или фолликулярной ангины.
При осмотре патогномоничными признаками служат пятна Филатова-Бельского, возникающие на внутренней поверхности щёк (белесоватые пятнышки, окружённые красным ободком 1-2 мм. , количеством 10-20 шт.)
Сифилитическая ангина
Специфический процесс в нёбной миндалине отличается от банальной ангины нормальной или незначительно повышенной температурой тела, отсутствием болезненности при глотании.
При осмотре:
разлитая отёчность на фоне гиперемии медно-красного цвета, которая распространяется на нёбные дужки, слизистую оболочку мягкого и твёрдого нёба;
гладкая безболезненная эрозия диаметром 0,3-0,5см. красного цвета, края эрозии имеют валикообразное утолщение, дно покрыто сальным налётом, а у основания пальпируют плотный инфильтрат.
Ангина при ВИЧ-инфекции
Ангина протекает по типу мононуклеарной:
увеличение лимфатических узлов;
гепато-и спленомегалия;
грязно-серые налёты на нёбных миндалинах, иногда налёты переходят на слизистую оболочку глотки, напоминая дифтерию.
Ангина при ВИЧ-инфекции может протекать, как грибковая ангина (гиперемия слизистой оболочки, на которой видны белые пятна в виде островков творожистых масс, распространяющиеся на нёбные дужки, язычок и корень языка).
Ангины при заболеваниях крови
Агранулоцитарная ангина
Агранулоцитоз не считают отдельным нозологическим заболеванием, а рассматривают как агранулоцитарную реакцию гемопоэза на различного рода раздражения (инфекционные, токсические, лучевые).
Различают формы:
молниеносные;
острые;
подострые.
При острой форме:
заболевание развивается в течение суток;
жалобы на общее состояние, слабость;
температура тела 38-400С с ознобом.
При осмотре:
язвенно-некротические изменения нёбных миндалин, но в процесс может вовлекаться слизистая оболочка рта, глотки, гортани.
Некротический процесс может распространяться в глубину ткани на кость.
Это сопровождается:
- сильными болями в горле;
- нарушением глотания,;
-слюнотечением
-гнилостным запахом изо рта.
Моноцитарная ангина
Местное проявление инфекционного мононуклеоза в ротоглотке.
Заражение происходит воздушно-капельным или контактным путём.
Инкубационный период – 4-5 дней.
Заболевание начинается с высокой температуры тела – 39-400С, которая носит постоянный или скачкообразный характер;
Характерно раннее увеличение регионарных (шейных, нижнечелюстных, затылочных), а затем и отдалённых лимфатических узлов (подмышечных, паховых, абдоминальных).
Симптомы:
Воспалительные изменения в глотке в области нёбных миндалин.
При осмотре:
Налёты грязно-серого цвета, могут оставаться несколько недель и даже месяцев, иногда налёты переходят на слизистую оболочку нёбных дужек, язычка, глотки, напоминая картину дифтерии.
Ангина при лейкозах
Заболевание может носить острый и хронический характер. Лейкоз манифестирует некротическими и септическими осложнениями вследствие нарушения фагоцитарной функции лейкоцитов, геморрагическим диатезом, прогрессирующей анемией.
Больной жалуется на:
затруднение глотания;
неприятный запах изо рта.
При осмотре:
в глотке видны катаральные, а впоследствии фиброзные и язвенно- некротические изменения;
регионарные лимфатические узлы увеличены.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Банальные ангины
взятие мазков на Corynebacterium diphteriae.
Общий клинический анализ крови.
Атипичные ангины
Язвенно-некротическая ангина – дифтерия глотки, сифилис, туберкулёзная язва, системные заболевания крови и опухоли миндалин. Данные бактериологического исследования позволяют уточнить диагноз.
Грибковая ангина – дифтерия глотки, сифилис, туберкулёз глотки. В мазке сл слизистой оболочки глотки обнаруживают скопления дрожжевых клеток.
Ангины при инфекционных заболеваниях
Дифтеритическая ангина – язвенно-некротическая ангина, грибковая ангина, банальные ангины и ангины при заболеваниях крови.
Диагноз подтверждают бактериологическим исследованием мазков, взятых из носа и глотки. Высеваемость дифтерийных палочек – 75-80%. Дифтеритическая плёнка толстая, удаляют её с трудом, при погружении в воду она тонет.
Сифилитическая ангина - язвенно-некротическая ангина, туберкулёз, рак, дифтерия. Диагноз подтверждают положительной серологической реакцией Вассермана и обнаружением в отделяемом язвы бледной трепонемы.
Ангины при заболеваниях крови
Агранулоцитарная ангина – язвенно-некротическая ангина, дифтерия, рак ротоглотки. В крови выявляют выраженную лейкопению и нейтропению. Нейтрофильные гранулоциты нередко отсутствуют ( в этом случае лейкоциты периферической крови представлены только лимфоцитами и моноцитами).
Моноцитарная ангина – язвенно-некротическая ангина, дифтерия, рак ротоглотки, агранулоцитарная ангина и ангина при остром лейкозе. Одним из наиболее характерных признаков этого заболевания служит большое количество (60-80%) изменённых мононуклеаров, которое достигает максимума к 6-10 дню. СОЭ – 20-30 мм/ч.
Ангина при лейкозах– язвенно-некротическая ангина, дифтерия, рак ротоглотки, агранулоцитарная ангина и моноцитарная ангина. Со стороны крови – высокое содержание лейкоцитов (30-200x109/л). Характерно преобладание в периферической крови недифференцированных клеток (гематобластов, миелобластов, лимфобластов), составляющих до 95%клеток.
ЛЕЧЕНИЕ
Лекарственная терапия
Банальные ангины
антибактериальная терапия;
антигистаминная терапия;
местно назначают ингаляционный антибиотик;
полоскание отварами трав (ромашка, шалфей, календула);
НПВП (парацетамол и др.)
Атипичные ангины
Язвенно-некротическая ангина
уход за полостью рта, санация зубов;
очищение язвы миндалины от некроза и обработка антисептиком;
антибиотики пенициллинового ряда;
витаминотерапия.
Герпетическая ангина
противовирусные препараты (ацикловир);
витаминотерапия;
полоскание отварами ромашки, шалфея;
обработка пузырьков раствором бриллиантового зелёного.
Флегмозная ангина
хирургическое лечение (широкое вскрытие абсцесса);
антибактериальная терапия;
антигистаминная терапия;
ингаляционный антибиотик;
полоскание отварами трав (ромашка, шалфей, календула).
Грибковая ангина
антимикотические средства (флуконазол, кетоконазол, интраконазол);
витаминотерапия;
местно миндалины смазывают растворами натамицина, тербинафина.
Ангины при инфекционных заболеваниях
Дифтеритическая ангина – лечение в стационаре
противодифтерийная, антитоксическая сыворотка;
дезинтоксикационная, симптоматическая, антигистаминная терапия;
для профилактики вторичных осложнений – антибактериальная терапия.
Скарлатинозная ангина
при тяжёлом течении заболевания или при осложнениях рекомендована госпитализация в инфекционную больницу;
антибактериальная терапия антибиотиками пенициллиновой группы;
антигистаминные препараты;
анальгетики;
местно - полоскание полости рта и глотки растворами антисептиков.
Коревая ангина
уход и полноценное питание больного;
витаминотерапия;
иногда для профилактики вторичных осложнений – антибактериальная терапия;
местно - полоскание полости рта и глотки растворами антисептиков
Ангины при заболеваниях крови
средства, стимулирующие кроветворение и борьбу с вторичной инфекцией;
местно – смазывание некротизированных участков различными антисептиками.
Специфических лечебных средств не существует или они носят паллиативный характер.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Рассечение и санация абсцессов ротоглотки.
СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Банальные ангины – 10-12 дней.
Язвенно-некротическая ангина – 1-3 мес.
Аденоиды
лимфоидная ткань, которая находится в своде носоглотки, выполняя защитную функцию. Выраженные в детском возрасте, после 16 лет атрофируются. В патологии увеличиваются из-за наличия в бухтах и складках обильной бактериальной флоры, становятся очагом хронического воспаления, вызывая множественные функциональные нарушения: слуха, голоса, кровообращения в полости черепа, ночное недержание мочи и др.
Различают три степени размерив аденоидов:
малые,
средние,
большие.
Заболевания, протекающие с воспалением слизистой носа, носоглотки, ОРЗ, корь, коклюш, скарлатина, дифтерия, грипп и др. чаще всего дают толчок к гипертрофии аденоидной ткани.
Симптомы и течение:
Периодическое или постоянное закладывание носа и выделение слизи,
приоткрытый рот из-за затрудненного носового дыхания,
храп во сне,
утомляемость,
вялость,
апатичность из-за хронической кислородной недостаточности.
затем могут появиться нарушения в произношении некоторых букв, гнусавость.
При закрытии аденоидами отверстий слуховых труб развиваются острые и хронические отиты, может значительно понизиться слух. Длительное дыхание через рот ведет к различным аномалиям скелета, изменению формы лица (аденоидное лицо): клинообразная челюсть, высокое твердое небо - «готическое», деформации грудной клетки - «куриная грудь». Могут возникнуть нарушения функций желудочно-кишечного тракта: рвоты, запоры или понос, малокровие и исхудание (худосочие).
Лечение. При небольших размерах аденоид (1-2 ст.) применяют местно раствор колларгола; 3 ст. подлежит хирургии. Операция кратковременная, малоболезненная, может проводиться в амбулаторных условиях. Прогноз благоприятный.
Кандидоз глотки
Грибковое заболевание, вызываемое грибами Кандида. Причиной возникновения может быть нерациональное применение антибиотиков, ослабленный иммунитет после острых инфекций.
Симптомы и течение.
Легкое общее недомогание,
субфебрильная температура,
небольшое воспаление миндалин - покраснение,
белесоватые налеты.
Распознавание основывается на обнаружении грибка при микроскопии налета. Лечение. Противогрибковые антибиотики (нистатин, леворин и др.), для смазывания миндалин - йодистые препараты (йодинол, раствор Люголя в течении длительного времени). Без своевременного лечения заболевание пере-ходит в хроническую форму.
Тонзиллит хронический. Хроническое воспаление небных миндалин весьма частое заболевание как у взрослых, так и у детей. Возникает в результате повторных ангин или острых инфекционных заболеваний, протекающих с поражением лимфоидной ткани глотки (скарлатина, корь, дифтерия и др.). Различают компенсированную и декомпенсированную (с наличием осложнений - поражение почек, сердца, суставов, хроническая интоксикация) формы. В настоящее время считают, что хронический тонзиллит вызывает серьезные изменения в иммунной системе организма.
Симптомы и течение.
Жалобы на частые ангины,
субфебрилитет,
общая интоксикация,
вялость,
головная боль,
увеличение шейных лимфоузлов.
Распознавание. На основании патологических изменений в миндалинах - рубцы, гнойные пробки в лакунах, покраснение небных дужек и данных бактериологического исследования содержимого лакун миндалин - флора самая разнообразная.
Лечение. При компенсированной форме консервативное:
полоскания растворами лекарств с противовоспалительным и бактерицидным действием,
отварами трав.
Промывание лакун миндалин,
физиотерапия (УВЧ и СВЧ, ультразвук), б
иогенные стимуляторы (алоэ, прополис и др.),
поливитамины,
криотерапия,
гомеопатическое лечение.
При декомпенсированной форме лечение - оперативное.
Осложнения: инфекционно-аллергические миокардиты, пиелонефриты, неф-ропатии, артриты, абсцессы миндалин.
Прогноз, в случае отсутствия осложнений, благоприятный.
Часто болеющие ангинами и хроническим тонзиллитом подлежат диспансерному наблюдению и систематическому лечению, профилактике бициллином.
Фарингит.
воспаление слизистой оболочки глотки. Различают острую и хроническую формы. Первая возникает, как правило, в результате насморка или раздражающих факторов (острая, горячая или холодная пища, алкоголь, курение). Бактериальная флора разнообразна.
Острый фарингит. Симптомы и течение.
Начинается с сухости, легкой болезненности или напряжения в глотке,
кашля, саднения.
Пустой глоток (глотание слюны) более неприятен, чем при приеме пищи, сопровождается иррадиацией боли в ухо.
При осмотре:
гиперемия слизистой глотки, она покрыта слизисто-гнойным налетом, на задней стенке видны выступающие фолликулы в виде красных зерен. Общее состояние страдает мало, температура невысокая.
Хронический фарингит:
простой,
гипертрофический,
атрофический
Причины возникновения:
частые воспаления горла и носа,
нарушение обмена веществ,
диабет,
болезни кишечника,
желудка,
сердца,
легких,
печени и почек,
вредные факторы в виде сухости воздуха, пыли, химических веществ,
дыма, алкоголя и т.п.
Симптомы и течение.
Боли в горле при глотании,
сухость или обильное слизистое отделяемое,
покашливание,
отхаркивание,
тошнота по утрам, иногда рвота.
Лечение. При острой форме такое же, как при ангине, при хронических в зависимости от состояния слизистой. При гипертрофии - частые полоскания, орошения раствором соды, поваренной соли (слабый раствор), буры, проти-вовоспалительными травами. Смазывание растворами колларгола, протаргола, нитрата серебра, йодинола, Люголя. Гранулы лимфоидной ткани прижигают трихлоруксусной кислотой, обрабатывают жидким азотом, облучают лазером. Назначают физиолечение (ингаляции с гидрокортизоном, УВЧ, ультразвук, фонофорез с прополисом и др.). При атрофии слизистая не восстанавливается, проводится симптоматическое лечение.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГЛОТКИ
Пути проникновения два — либо через нос, либо через рот. Небольшие предметы могут задержаться в лакунах миндалин, боковых валиках, грушевидном синусе. Если их размер достаточно велик, то может наблюдаться обструкция гортаноглотки.
Симптомы:
болезненное глотание,
боли в зоне локализации инородного тела,
кашель и першение в горле.
Может отмечаться слюнотечение и позыв на рвоту.
При больших размерах инородного тела имеется нарушение процесса дыхания в результате затруднения движения воздуха.
Иногда, вследствие длительного нахождения инородного тела, имеет место клиническая картина воспалительного процесса. Для постановки окончательного диагноза проводится визуальный осмотр отделов глотки. В определенных случаях выполняется рентгеновское исследование.
Лечение заключается в удалении инородного предмета. Для этого используются пинцеты, зажимы, ушные и гортанные щипцы. Место расположения инородного тела после удаления обрабатывают раствором Люголя. Впоследствии рекомендуется прием мягкой пищи. Иногда для удаления инородного тела большого размера достаточно вызвать рвотный рефлекс у пациента путем нажатия на корень языка. Если предмет имеет острый конец, внедрен в мягкие ткани и удалить его невозможно, то проводится оперативное лечение.
НОВООБРАЗОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
У мужчин рак гортани стоит на четвёртом месте среди других онкологических заболеваний. Около 2/3 больных раком гортани поступают на лечение в III и IV стадиях заболевания. Рак и высокозлокачественные тонзиллярные опухоли у мужчин встречаются несколько чаще, чем у женщин. Рак наблюдают преимущественно в зрелом возрасте, тонзиллярные опухоли развиваются в молодом и даже детском возрасте.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По клиническим и морфологическим признакам
опухолеподобные;
доброкачественные;
злокачественные.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез и физикальное обследование
Опухолеподобные новообразования
Носовые полипы. Продукт хронического воспаления и иммунологических нарушений в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Полипы – образования, как правило, множественные и исходят из слизистой оболочки ячеек решётчатого лабиринта или верхнечелюстной пазухи.
Кистовидные растяжении. Одонтогенные и аллергические кисты околоносовых пазух. Вторые возникают вследствие атрезии выводных отверстий околоносовых полостей и растяжения их костных стенок накапливающимся серозным, слизистым или гнойным секретом. Симптоматика скудная. Только при разрушении костных стенок пазухи возникают характерные симптомы:
тянущие или давящие боли в проекции пазух;
выпячивание стенок пазух или смещение глазного яблока;
диплопия и слёзотечение.
Атерома развивается вследствие закупорки выводного отверстия кожной сальной железы, может достигать значительных размеров и отличается выраженной склонностью к нагноению.
Ринофима возникает вследствие многократных эпизодов воспаления кожи носа, ожогов, отморожения. Характеризуется развитием равномерных или узловатых мягких инфильтратов, на которых располагаются узелки красного цвета (розовые угри), телеангиэктазии и участки гиперплазии кожи, которые в дальнейшем превращаются в дольчатые наросты сине-багрового или бледно-розового цвета. Объём носа увеличивается в несколько раз, обезображивая лицо.
Доброкачественные новообразования
Папилломы. Чаще всего встречают плоскоклеточную папиллому, развивающуюся из плоского эпителия и локализующуюся, как правило, в полости рта или гортани. У взрослых папилломы обычно единичные, с медленным ростом. Твёрдые папилломы иногда перерождаются в плоскоклеточный рак.
Остеому чаще всего обнаруживают в околоносовых пазухах. Её преимущественная локализация – лобная пазуха, реже пазухи решётчатой кости.
Гемангиомы, лимфангиомы, фибромы, ангиофибромы. Различают капиллярные и кавернозные, состоящие из артериальных, венозных и лимфатических сосудов. Диагностика гемангиомы, как правило, не вызывает сомнений, хотя нередко первым симптомом заболевания становится кровотечение.
Кожные невусы. «бородавки» встречают на коже лица, головы, шеи.
Злокачественные новообразования гортани
Среди новообразований гортани почти всегда обнаруживают плоскоклеточный рак (ороговевающий или неороговевающий), очень редко базально-клеточный рак, саркому и др.
Клиническая картина начальных стадий рака гортани зависит от локализации опухоли.
Больные предъявляют самые обычные жалобы, встречающиеся и при других заболеваниях гортани. Дальнейший рост и изъявление опухоли вызывают боли в горле. Начальные стадии рака анатомических частей верхнего этажа гортани – складок преддверия, желудочков гортани – длительно не сопровождаются какими-либо субъективными проявлениями. В связи с этим отмечают неблагоприятное течение рака верхнего этажа гортани по сравнению с новообразованиями двух других её этажей. Ввиду развитой лимфатической сети верхнего этажа и подвижности надгортанника рак этой локализации значительно чаще и раньше метастазирует в регионарные лимфатические узлы.
Рак среднего этажа гортани с самого начала сопровождается стойкими нарастающими расстройствами голоса – появляется осиплость, а затем афония. Ценным диагностическим симптомом в начальной стадии заболевания выступает односторонность поражения. Односторонняя локализация позволяет исключить воспалительный процесс и диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики с такими инфекционными гранулёмами, как сифилис и туберкулёз. Возможны сочетания рака гортани с туберкулёзом, рака гортани с сифилисом гортани. Поэтому окончательны вопрос о диагнозе решают после биопсии,
В начальных стадиях рака нижнего этажа гортани симптоматика незначительная. Опухоль больших размеров вызывает нарушение голосовой, а затем и дыхательной функции. Ценные сведения для ранней диагностики рака гортани даёт микроларингоскопия, электронная ларингостробоскопия, фиброларингоскопия, КТ.
Злокачественные и высокозлокачественные опухоли глотки
Злокачественные опухоли:
дифференцированные (радиорезистентные) эпителиальные – различные виды рака;
дифференцированные соединительнотканные – различные виды сарком;
дифференцированные нейроэктодермальные опухоли – меланобластома и др.
Высокозлокачественные опухоли:
низкодифференцированные (радиочувствительные) тонзиллярные опухоли – ретикулосаркома и лимфоэпителиома.
По частоте поражения первое место занимает рак, второе – тонзилляторные опухоли.
Дифференцированные соединительнотканные и особенно нейроэктодермальные опухоли глотки встречаются редко.
По локализации опухоли в носоглотке ранними симптомами служат:
затруднение носового дыхания;
головная боль;
шум в ушах;
снижение слуха;
в случае изъявления новообразования - слизисто-кровянистые и кровянисто-гнойные выделения из носа;
в дальнейшем, если опухоль заполняет полость носоглотки, изменяется тембр голоса, развивается гнусавость;
поражение черепных нервов свидетельствует в далеко зашедшем опухолевом процессе.
Для рака ротоглотки на ранних стадиях характерны:
ощущения инородного тела;
боль при глотании, нередко иррадиирующая в ухо.
В дальнейшем возникают симптомы, обусловленные прорастанием опухоли в жевательные мышцы, в корень языка, а также отёком гортани. Распад опухоли и усиление боли при глотании ведут к кровохарканью и кахексии.
Раковые опухоли глотки часто метастазируют. Регионарные матастазы возникают в лимфатических узлах шей – глубокой ярёмной цепи – и изредка в заглоточных лимфатических узлах. Отдалённые метастазы наблюдают в костях, лёгких, печени и других органах. Диагноз «рак носоглотки» обосновывают с учётом данных анамнеза, эндоскопического и рентгенологического (рентгенография, томография, КТ) исследований.
Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух В начальной стадии развития больные жалуются на заложенность носа и насморк, что трактуют, как признаки воспалительного процесса. Чаше всего в носу и околоносовых пазухах встречают эпителиальные опухоли, т.е. различные виды рака, реже – соединительнотканные опухоли (саркомы). Иногда в полости носа обнаруживают низкодифференцированные тонзиллярные опухоли – ретикулосаркому, лимфоэпителиому, а также редкие опухоли, как меланобластому и эстезионейробластома.
Злокачественные опухоли уха Встречаются редко, при этом 85% приходится на опухоли ушной раковины, 10% - наружного слухового прохода и 5% - среднего уха. Чаще других при этой локализации встречают рак, саркому и меланобластому.
Рак наружного уха наблюдают в виде бородавчатых узелков или в виде плоской язвы с резко ограниченными инфильтрованными краями.
В наружном слуховом проходе карцинома нередко развивается в виде мокнущей экземы или образует бледные грануляции на широком основании.
Рак среднего уха обычно развивается на фоне хронического гнойного среднего отита, и клиническое течение его на ранней стадии ничем не отличается от течения гнойного воспаления среднего уха.
Злокачественные новообразования кожи лица, головы, шеи
Самым частым встречающимся злокачественным новообразованием признают базально-клеточный рак.
Другая распространённая форма рака – плоскоклеточный рак кожи. Последний появляется в основном в области шеи и лица у пожилых людей. Опухоль обладает высокой злокачественностью, особенно при локализации в области виска, губы и ушной раковины, и очень часто рецидивирует.
На коже лица, головы, шеи можно встретить злокачественную меланому, очень рано дающую метастазы, как в регионарные лимфатические узлы, так и в отдалённые органы.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Важным моментом в диагностике новообразований ЛОР-органов стало использование эндоскопических и рентгенологических методов.
К эндоскопическим методам относят «жёсткую» эндоскопию с использованием оптических приборов с увеличением и различными углами зрения, а также фиброскопию.
К рентгенологическим методам относят рентгенографию, МРТ и КТ области головы и шеи.
Наиболее достоверным методом верификации опухоли служит биопсия, т.е. иссечение фрагмента ткани для микроскопического исследования.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение
В лечении новообразований ЛОР-органов ведущим методом служит хирургический – иссечение образований с последующей лекарственной и физиотерапией по показаниям. При злокачественных образованиях широко применяют также химио-и радиотерапию в до-и послеоперационный период.
ОСЛОЖНЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ
ОТОГЕННЫЕ И РИНОГЕННЫЕ
Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения возникают вследствие распространения воспалительного процесса внутрь черепа при остром или обострении хронического гнойного среднего отита и при остром или обострении хронического гнойного заболевания околоносовых пазух (лобных, верхнечелюстных, решётчатых и клиновидных). Кроме того, все эти заболевания могут осложняться диссеминацией инфекции в разные органы – например, отогенный или риногенный сепсис и др.
ПРОФИЛАКТИКА
Своевременно начатое лечение острог или обострения хронического заболевания околоносовых пазух или среднего уха.
КЛАССИФИКАЦИЯ
гнойный менингит;
менингоэнцефалит;
экстрадуральный абсцесс;
абсцесс головного мозга;
тромбоз кавернозного синуса;
тромбоз сигмовидного синуса;
арахноидит задней черепной ямки;
сочетание нескольких осложнений.
ДИАГНОСТИКА
План обследования
Выявление менингеальных, очаговых неврологических и инфекционных симптомов на фоне картины острого или обострения хронического отита или синусита. Оценка динамики повышения температуры тела позволит заподозрить то или иное осложнение и определить необходимость экстренной госпитализации больного в специализированный стационар.
Анамнез и физикальное обследование
В анамнезе осложнению часто предшествует перенесение больным ОРЗ, после которого возникает острое или обостряется хроническое заболевание уха или пазух носа. Состояние больного при менингите или сепсисе тяжёлое.
Часто отмечается:
спутанность сознания или психомоторное возбуждение;
тошнота – 90% больных, рвота – 30% больных;
очаговые неврологические симптомы;
амнестическая афазия;
гемианопптом Кернига;
регидность затылочных мышц.
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
общий анализ крови – увеличение количества лейкоцитов (свыше 10,0x109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ более 30 мм/ч;
поясничная пункция – спинномозговая жидкость мутная, давление повышено, увеличено количество клеточных элементов свыше 100 клеток в 1 мкл (в норме 2-3 клетки в 1 мкл), преобладают нейтрофилы (80-90%), повышено содержание белка (в норме 0,22-0,33г/л), реакция Панди положительная, уменьшена концентрация глюкозы и хлоридов;
микробиологическое исследование ликвора на флору и чувствительность к антибиотикам;
посев крови на стерильность.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
рентгенологическое исследование височных костей и околоносовых пазух;
КТ головного мозга – признаки гидроцефалии, наличие внутримозгового абсцесса и др.;
МРТ головного мозга.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Отогенный и риногенный менингит необходимо дифференцировать от туберкулёзного, эпидемического, цереброспинального, серозного вирусного и менингококкового. Абсцесс необходимо дифференцировать с первичными и вторичными опухолями головного мозга, инсультом и паразитарными заболеваниями.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
отоларинголог – выявление отита или заболевания околоносовых пазух;
окулист – выявление нарушения остроты зрения, изменение полей зрения и т.д.;
невролог и нейрохирург – выявление общей и очаговой неврологической симптоматики.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели терапии
Срочная хирургическая санация очага инфекции в ухе или околоносовых пазухах и массивная антибактериальная инфузионная терапия.
Показания к госпитализации
Подозрение на внутричерепное осложнение воспалительных заболеваний уха и околоносовых пазух.
Лекарственная терапия
Назначение антибиотиков широкого спектра действия (комбинирование антибиотиков 2-3 групп);
Массивная дезинтоксикационная, метаболическая терапия;
диуретики;
иммуностимуляторы.
Хирургическое лечение
Расширенная радикальная операция на ухе или радикальная операция на околоносовых пазухах. При наличии внутримозгового абсцесса – нейрохирургическая операция.
Сроки временной нетрудоспособности
До 2 месяцев. В случае появления функциональных или органических нарушений ЦНС вопрос о временной нетрудоспособности решают индивидуально.
Дальнейшее ведение больного
Больного наблюдают невролог, консультирует физиотерапевт.
Назначают ноотропные препараты, диуретики, витамины, седативные препараты.
Прогноз
По числу летальных исходов больные с внутричерепными осложнениями занимают первое место в ЛОР-клиниках. Своевременная санация очага и комплексное лечение улучшают прогноз в отношении жизни и функций мозга.
ОТОСКЛЕРОЗ
Отосклероз – заболевание, проявляющееся снижением слуха и шумом в ушах, в основе которого лежит двусторонний ограниченный остеодистрофический процесс в костном лабиринте, сопровождающийся фиксацией стремени в окне преддверия или патологией нейросенсорного аппарата внутреннего уха.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Отосклерозом страдает до 1% населения, преобладающий возраст заболевших – 30-45 лет. Чаще болеют женщины, нередко отмечают факт отягощённой наследственности. Прогрессирование заболевания связывают с беременностью.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По характеру поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата выделяют три клинические формы отосклероза:
тимпанальную;
смешанную;
кохлеарную.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез и физикальное обследование
Основные жалобы больных - снижение слуха и шум в ухе. Эти симптомы в самом начале заболевания носят односторонний, а затем – двусторонний характер. Прогрессирование клинических проявлений болезни обычно приходится на периоды гормональных перестроек организма, а именно во время беременности и в период менопаузы.
В начале заболевания больной жалуется на снижение слуха на одно ухо, однако в этот же период при объективном исследовании выявляют двустороннюю тугоухость. Тугоухость при отосклерозе развивается постепенно, прогрессирует в течение многих лет. Бывают периоды обострений, проявляющиеся резким ухудшением слуха и усилением шума в ушах. Иногда наблюдают неблагоприятную форму заболевания, характеризующуюся быстрым прогрессированием нейросенсорной тугоухости.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При отоскопии у некоторых больных отосклерозом можно наблюдать широкие слуховые проходы, не содержащие серы (синдром Тойнби), нередко отмечают атрофию кожи наружных слуховых проходов. В большинстве случаев барабанная перепонка имеет нормальный вид, но в ряде случаев она атрофична, сквозь неё просвечивает гиперемированная слизистая оболочка промонториума (симптом Шварце), что служит косвенным признаком активного отосклеротического процесса. Можно наблюдать сухость кожных покровов тела, ломкость ногтей, голубизну склер.
На аудиограмме при тимпанальной форме отосклероза наблюдают различной степени выраженности двустороннюю кондуктивную тугоухость – до 40-60дБ.
При смешанной форме отосклероза отмечают смешанную форму тугоухости – снижено восприятие, как по воздуху (40-70дБ), так и по кости (до 20-40 дБ), при этом костно-воздушный интервал сокращается.
При кохлеарной форме отосклероза наблюдают значительное поражение звуковоспринимающей системы. Отосклеротический процесс распространяется во внутреннее ухо, костное проведение снижается до 40дБ, костно-воздушный интервал может быть не более 15-30дБ,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Определённую роль играет исследование слуха с помощью ультразвука (по Б.М.Сагаловичу). При отосклерозе ультразвук воспринимается при такой же интенсивности, как и в норме, или с небольшим увеличением её, так как при нейросенсорной тугоухости восприятие ультразвука ухудшается в 2-3 раза по сравнению с нормой.
ЛЕЧЕНИЕ
Лекарственная терапия
Консервативное лечение отосклероза проводят для снижения активности отосклеротического процесса и уменьшения шума в ушах. С целью замедления роста отосклеротических очагов и последующей стабилизации или некоторого улучшения слуха применяют эндаурально натрия фторид или электрофонофорез с 5% магния сульфатом.
Хирургическое лечение
Цель операции – улучшить передачу звуковых колебаний со слуховых косточек на внутреннее ухо. Хирургическое лечение отосклероза позволяет добиться значительного и стойкого улучшения слуха у 80-90% больных.
Наиболее часто используют стапедопластику с частичной или полной стапедэктомией, стапедопластику поршневым методом. Используют тефлоновый, керамическо-танталовый протез и аутохрящ.
СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
После хирургического лечения – 2 мес.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
больному противопоказан тяжёлый физический труд;
работа, связанная с резкими изменениями атмосферного давления;
вибрацией;
движущими механизмами;
работа на высоте.
РИНИТ ОСТРЫЙ
Острый ринит - острое воспаление слизистой оболочки полости носа.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Встречаемость – высокая, в осенне-зимний период может достигать 50-60%. Пик заболеваемости связан с климатическими колебаниями.
ПРОФИЛАКТИКА
закаливание организма;
адаптация к охлаждению, перегреванию;
влажности и сухости воздуха;
борьба за чистоту воздуха в рабочих и жилых помещениях, поддержание в них оптимальной температуры и влажности.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По причине:
острый катаральный ринит;
острый травматический ринит (травмы носа, ожоги, отморожения, другие факторы физического воздействия);
острый аллергический ринит (сезонная форма - немедленная реакция)
По стадии:
I – сухая, характеризуется ощущением сухости и напряжения в носу, заложенностью носа, набуханием слизистой оболочки;
II – влажная. Нарастает чувство заложенности носа, носовое дыхание резко затруднено (часто отсутствует), обильные слизистые выделения из носа;
III – стадия слизисто-гнойных выделений. Уменьшение набухания слизистой оболочки, улучшение носового дыхания, выделения становятся слизисто-гнойными (сначала в большом количестве, затем постепенно уменьшаются). Наступает выздоровление.
ДИАГНОСТИКА
План обследования
Основывается на ринологическом осмотре, данных анамнеза. При необходимости для исключения воспаления околоносовых пазух необходима рентгенография околоносовых пазух.
Анамнез и физикальное обследование
Течение острого катарального ринита зависит от состояния слизистой оболочки носа до заболевания: если она атрофирована, реактивные явления будут выражены меньше, а острый период – короче. При гипертрофии слизистой оболочки – острые явления и тяжесть симптомов будут выражены намного резче, течение будет продолжительное.
Продолжительность симптомов – 7-8 дней, в ряде случаев при хорошем иммунном статусе протекает абортивно в течение 2-3 дней, при ослабленном состоянии защитных сил может затянуться до 3 недель со склонностью к переходу в хроническую форму.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обычные инструментальные исследования ЛОР-органов, в частности полости носа (передняя риноскопия).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
гриппозному насморку свойственны геморрагии, вплоть до обильного носового кровотечения, отторжение эпителия слизистой оболочки полости носа пластами. Это позволяет диагностировать гриппозную природу насморка до получения результатов серологического исследования и служит указанием на необходимость местного применения противовирусных препаратов;
дифтерийный насморк особенно опасен, когда протекает, как катаральная форма дифтерии носа и не сопровождается нарушением общего состояния больного и повышением температуры тела; такие больные становятся бациллоносителями и заражают других. Для этой формы насморка характерны слизисто-сукровичные выделения из носа, выраженный дерматит в преддверии носа, отсутствие эффекта от обычного лечения;
насморк при кори – обычное явление в продромальный период; для него характерно обильное отделяемое слизистого характера из носа; при передней риноскопии выявляют отдельные красные пятна в области нижней носовой раковины, выделяющиеся на фоне гиперемированной слизистой оболочки. Эти пятна наблюдают короткое время и только в продромальный период.
скарлатинозный насморк не отличается специфичностью и протекает как обычный катаральный ринит;
насморк при гонорее может возникать у ребёнка, если произошло его заражение в родах.
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации
Режим в большинстве случает амбулаторный.
При остром катаральном рините, сопровождающем инфекционные заболевания – лечение в инфекционном стационаре.
Больные острым ринитом должны быть признаны временно нетрудоспособными.
Немедикаментозное лечение
тепловые отвлекающие процедуры (ножные, ручные, поясничные ванны);
горчичники на икроножные мышцы;
физиотерапия: ультрафиолетовое облучение, УВЧ или диатермия на область носа.
Лекарственная терапия
препараты местного действия – короткий курс сосудосуживающих средств 4-6 дней (ксилометазолин, нафазолин и др.);
местные антибактериальные препараты – фузафунгин, «Ринофлуимкцил»;
антигистаминные препараты II поколения;
при повышении температуры тела выше 380С, вызванной бактериальной инфекцией (бронхит, пневмония) или восходящей инфекцией (синусит, отит) показана антибиотикотерапия;
при вирусной этиологии – интерферон бета -1b в виде капель или аэрозоля интраназально, перорально тиролон, метилглукамина акридонацетат, натрия рибонуклеат и др.
СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Временная нетрудоспособность – 5-10 дней.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
Больные в диспансерном учёте не нуждаются. После лечения наступает полное выздоровление.
ПРОГНОЗ
У взрослых благоприятный, хотя возможен переход инфекции на околоносовые пазухи и нижние дыхательные пути, особенно улиц, склонных к заболеваниям лёгких. В грудном возрасте острый ринит всегда опасен, обычно для ослабленных детей, предрасположенных к различным лёгочным, аллергическим осложнениям.
ХРОНИЧЕСКИЙ РИНИТ
Различают: 1) хронический катаральный ринит;
2) хронический гипертрофический ринит;
3) хронический атрофический ринит.
Хронический катаральный насморк – его симптомы сходны с острым катаральным насморком, но выражены менее остро.
Больные жалуются на: - частое затруднённое дыхание;
- выделения из носа;
- снижение обонянию.
Это ведёт к нарушен6ию вентиляционной функции слуховой трубы, к частым заболеваниям со стороны глотки, трахеи.
При хроническом рините:
- головные боли;
- повышение утомляемости;
- рассеянность.
При осмотре мы видим гиперемированную слизистую, в носовых проходах скопление отделяемого.
Хронический гипертрофированный ринит – симптомы те же, что и у катарального, только более резко выражены: применение сосудосуживающих средств даст малый эффект. Отделяемое отходит с трудом, нос зачастую заложен во все времена сезона.
При осмотре:
- гипертрофия, набухлость, застойность носа и раковин, особенно их задних концов.
Часто сочетается с деформацией носовой перегородки.
Лечение:
- прижигание гипертрофировавших носа и раковин 5-10 % AgNO3 трихлоруксусной кислотой (сзади наперёд);
- прижигание электрокаутером;
- ультразвуком – прижигание ведёт к уменьшению её размеров, это обеспечивает улучшение дыхания.
При наличии в полости носа полипов, представляющих собой «мешки» большей или меньшей величины, серого, серозного цвета. Наиболее частой причиной их является хроническое воспаление слизистой в челюстных пазухах или клеток решётчатого лабиринта – это есть гиперплазия слизистой, а не опухолевидные образования, и не расценивается, как опухоль.
Полипы могут быть мелкими и множественными или большими и немногочисленными. Иногда большой полип может выходить через хоану в носоглотку; также полипы называются хоанальными. Больные при этом страдают постоянной заложенностью носа, головными болями, утомляемостью.
Лечение:
- только хирургическое – производят полипотомию специальной полипной петлёй после смазывании слизистой 2% р-ром дикамина с адреналином или 5% р-ром кокаина. Кровотечение обычно небольшое, останавливается самостоятельно, иногда при необходимости производят переднюю тампонаду носа.
Хронический атрофический ринит – для него характерна атрофия слизистой носа (истончение её). Выделения вязкие, скудные, засохшие в виде корок («сухой передний ринит»).
Больных беспокоит:
- сухость в носу и носоглотке;
- образование ночью вязкой, густой мокроты на слизистой задней стенки глотки.
Причина:
1) воздействие на слизистую носа длительно легколетучих химических веществ (растворители, кислоты, щёлочи, пыль – кварцевая и абразивная;
2) частые катаральные состояния;
3) сухой микроклимат в помещении.
Разновидность атрофического ринита – озена.
Симптомы:
1) резко выраженная атрофия слизистой носа и костного остова носовых раковин;
2) в носу и на слизистой носоглотки зеленеющие, дурно пахнущие корки;
3) снижение остроты обоняния;
3) в носу ощущение зуда, сильной сухости.
Заболевание чаще бывает у женщин, чем у мужчин. Причины его неизвестны, вероятно нарушение трофики слизистой.
Лечение:
Радикальных средств лечения пока нет. Лечение симптоматическое, благодаря чему добиваются временного улучшения на какой-то период. Обоняние при этом не восстанавливается. Для размягчения корок используют щелочные растворы, раздражающие капли с KJ+J2, масло – оливковое, шиповника, их коктейли.
СИНУСИТЫ
Синуситы – воспаление околоносовых пазух (болеют 15% населения, 5% - детей).
П
азухи:
-
клетки решётчатой кости (этмоидит);
- две верхнечелюстных – левая, правая «гайморовые» (гайморит)
- лобная;(фронтит) полисинусит
- клетки клиновидной кости, основная пазуха (сфеноидит)
Профилактика:
-вирусных, бактериальных заболеваний, кариеса зубов;
- устранение анатомических дефектов;
- иммунитета (закаливание)
Течение:
- острое;
- хроническое (свыше 8 недель или больше 4 раз в год)
Этиология;
- анатомические дефекты носа;
- бактериальная (кариес 4-х последних коренных зубов, ОРЗ, ОРВИ, грипп);
- аллергическая;
- грибковая.
Степени тяжести: - лёгкая;
- средняя;
- тяжёлая.
Степень тяжести: - головная боль в области лба, в области виска (воспаление тройничного нерва);
- температура 38 С и выше;
- заложенность носа, напряжение в носу;
- отделяемое из носа (серозное, серозно-гнойное, гнойное);
- снижение обоняния.
Осложнения:
- внутримозговые – менингит;
- миокардит;
- заболевание уха;
- снижение слуха.
Осмотр: 1.Риноскопия:
- гиперемия;
- отёк слизистой;
- полоски гноя из-под средней носовой раковины
2.R-графия, КТ: - наличие уровня гноя;
- отёк слизистой
3
.Диагностическая
пункция иглой Кулаковского после
анестезии введение ЛС:
- антибиотики;
- гидрокортизон;
- димедрол
4.Диафоскопия
Лечение: 1. Медикаментозное
- промывание носа;
- антибиотики (цефалоспорины, пенициллины);
- сульфаниламиды;
- муколитики: ринофлумицин;
- per os в/м
2. Немедикаментозное
- фитотерапия, ароматотерапия, масло чайного дерева, ингаляции цветов лаванды, шалфея, эвкалипта
- гомеопатические средства
Хирургические методы:
- прокол;
- введение баллона.
При хроническом гайморите:
- удаление кист, полипов;
- патологического содержимого;
-создание постоянного сообщения между гайморовой пазухой и полостью носа
Основные возможные проблемы пациента:
-жар, жажда или озноб на фоне лихорадки, состояние дискомфорта;
- нарушение дыхания из-за отделяемого из носа;
- беспокойство, нарушение сна, снижение трудоспособности, дефицит общения из-за боли;
- нарушение питания из-за снижения аппетита;
- страх перед операцией из-за дефицита знаний о заболевании, страх за исход заболевания.
Перед операцией полость рта должна быть санирована.
После операции пазуху и полость носа тампонируют и накладывают пращевидную повязку на нос.
Первая повязка через 10-24 часа в зависимости от выраженности геморрагического синдрома.
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ФРОНТИТ,
ВОСПАЛЕНИЕ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ
Причины:
- ОРЗ;
- грипп
Симптомы:
- острая боль в области лба, надбровных дуг;
- боль усиливается при наклоне головы вниз;
- ощущение чувства тяжести в лобной области;
- температура 38С-39С.
Осмотр: - слизистое гнойное отделяемое в среднем носовом ходе, отёк слизистой этого хода
Формы: - тяжёлая;
- средняя;
- лёгкая.
Лечение:
- антибиотики + сульфаниламидные препараты;
- сосудосуживающие капли в нос
- мази несколько раз в день
- антибиотики
- болеутоляющие средства
- физиотерапия: УВЧ, лампа Минина, соллюкс
Если в течение 2-х месяцев процесс не долечен, то фронтит переходит в хронический.
О
перация
производится под местной анестезией
вскрытие лобной пазухи (её трепанация)
создаётся соустье между лобной
пазухой и носом вводится дренажная
трубка рану зашивают – на неё
накладывают стерильную повязку, а на
нос – горизонтальную пращевидную
повязку.
НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Носовое кровотечение является одним их самых частых видов кровотечений, с которым может встретиться врач любой специальности.
Причины, вызывающие носовое кровотечение, делят на местные и общие.
Среди местных причин следует упомянуть:
1) травмы носа и околоносовых пазух;
2) атрофические процессы слизистой оболочки переднего отдела перегородки носа, сопровождающиеся образованием корок, удаление которых нарушает сосудистую стенку,
3) злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух;
4) доброкачественные опухоли (ангиомы, ангиофибромы);
5) инородные тела полости носа.
Общие причины, вызывающие носовое кровотечение, особенно многочисленны.
К наиболее частым из них относятся следующие:
1)артериальная гипертензия и атеросклероз;
2)острые инфекционные поражения верхних дыхательных путей преимущественно вирусного генеза;
3)септические состояния (хрониосепсис), интоксикации, в т.ч. алкогольные;
4)заболевания внутренних органов (цирроз печени, хронический гломерулонефрит, пороки сердца, эмфизема легких, пневмосклероз);
5)нейровегетативные и эндокринные вазопатии, наблюдаемые у девочек в период полового созревания, у девушек и женщин при нарушении функции яичников, при токсикозе второй половины беременности, викарные (замещающие) носовые кровотечения при задержке менструаций;
6)гипо- и авитаминоз;
7)понижение атмосферного давления, физические перенапряжения и перегревания.
Чаще всего (в 80-90% случаев) носовые кровотечения возникают в передне-нижнем отделе носовой перегородки (locus Kiesselbahii), что связано с особенностью кровоснабжения данной области. Именно в этом месте заканчиваются конечные ветви артерий, снабжающие перегородку носа. Артериальная и венозная сеть образует здесь несколько слоев сосудистого сплетения, которое легко травмируется. Наиболее тяжелые кровотечения наблюдаются из задне-нижних отделов полости носа (бассейн наружной сонной артерии). Кровотечение из этой области чаще отмечается у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом. При травмах носа кровотечение обычно возникает из верхних отделов, снабжающихся из передней решетчатой артерии (бассейн внутренней сонной артерии).
Носовое кровотечение может возникнуть внезапно. Иногда ему предшествуют продромальные явления (головная боль, шум в ушах, головокружение, общая слабость). Обычно кровоточит одна сторона. Интенсивность кровотечения бывает разная от небольшого - «капля за каплей», вплоть до массивного, профузного. Наиболее тяжелыми, угрожающими жизни являются т.н. сигнальные носовые кровотечения, они характеризуются внезапностью, кратковременностью и обилием изливающейся крови. После самопроизвольного прекращения кровотечения развивается тяжелый коллапс. Сигнальные носовые кровотечения являются признаком нарушения целости крупного артериального сосуда в полости носа, костях лицевого скелета, основания черепа при тяжелой травме, расслаивающейся аневризме, распадающейся злокачественной опухоли. Такие носовые кровотечения являются показанием для срочной госпитализации больного в стационар и проведения мероприятий для предотвращения последствий тяжелой кровопотери, профилактики возможного рецидива и выявления его источника.
Независимо от причины, вызвавшей носовое кровотечение, его прежде всего следует остановить. Для этого существует целый ряд приемов, последовательность и объем которых зависит от интенсивности, продолжительности кровотечения и успешности проводимых мероприятий.
При кровотечении из переднего отдела перегородки носа - следует попытаться его остановить прижатием пальцами крыла носа кровоточащей половины к носовой перегородке. В преддверие носа можно дополнительно ввести адекватный комок ваты - сухой или смоченный 3% р-ром пероксида водорода. Важно заметить, что больной не должен запрокидывать голову назад, т.к. при этом на шее пережимаются яремные вены, и кровотечение может усилиться. При продолжающейся кровопотере, особенно в тех случаях, когда видно место кровотечения, рекомендуется, после проведения местной анестезии, прижечь кровоточащий сосуд электрокаутером, углекислым или ИАГ-ниодимовым лазером.
Если перечисленные мероприятия остаются безуспешными, прибегают к передней тампонаде, а в случае ее недостаточности - к задней тампонаде носа. Все виды тампонады носа, при носовом кровотечении, производятся после предварительной анестезии слизистой оболочки 5-10% р-ром кокаина или 2% р-ром дикаина. Однако во время продолжающегося кровотечения произвести удовлетворительную анестезию не всегда удается. Тампонада, в зависимости от состояния больного, производится в сидячем или лежачем положении.
Хирургические способы остановки носового кровотечения. Применяются при неэффективности тампонады и рецидивирующих носовых кровотечениях. С целью облитерации сосудов слизистой оболочки перегородки носа используются различные склерозирующие препараты, например, 0,5-1 мл 5% раствора двусолянокислого хинина Наиболее часто, при повторных носовых кровотечениях из переднего отдела перегородки носа, производят отслойку слизистой оболочки в области кровотечения с последующей тампонадой.
Необходимо иметь в виду, что у больных, страдающих теми или иными общими заболеваниями, носовое кровотечение возникает в результате нарушения известного равновесия (гомеостаза), имевшего место, несмотря на наличие общего хронического заболевания. Поэтому, наряду с общими и местными мероприятиями по остановке кровотечения и компенсации кровопотери, необходимо приложить усилия для устранения (смягчения) причин, вызвавших носовое кровотечение.
РИНОКОНЪЮНКТИВИТ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ
Аллергический ринит и аллергический риноконъюнктивит – заболевания, характеризующиеся развитием аллергического воспаления слизистой оболочки носа и конъюнктив и клинически проявляющиеся:
обильной ринореей;
непроходимостью носовых ходов;
зудом в полости носа;
повторяющимся чиханием и нередко аносмией;
зудом;
гиперемией;
отёчностью конъюнктив;
слезотечением;
светобоязнью.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
аллергический ринит и аллергический конъюнктивит – одни из самых распространённых аллергических заболеваний. Заболеваемость в России колеблется от 12,7 до 24%
в значительном числе случаев отмечают сочетание аллергического ринита и конъюнктивита (риноконъюнктивит);
аллергический риноконъюнктивит может присутствовать в качестве самостоятельного аллергического заболевания и развиваться при системных аллергических реакциях;
заболевание чаще дебютирует в детском и юношеском возрасте (от 6 до 13 лет), реже – в более старшем возрасте.
ФАКТОРЫ РИСКА
семейная предрасположенность к атопическим заболеваниям;
ранний контакт новорождённого (особенно в первые 6 месяцев) с аллергенами животных, пищевыми аллергенами;
курение (в том числе матери во время беременности, наличие курящего в семье).
ЭТИОЛОГИЯ
Причина заболевания – разнообразные аэроаллергены (клещей домашней пыли, шерсти и слюны домашних животных (прежде всего кошек, собак), тараканов, спор некоторых видов плесневых грибов, пыльцы растений)
Существует три основных периода пыления растений:
весенний – с середины апреля до конца мая (орешник, берёза, вяз, клён, ольха, ясень, карагач, дуб, платан);
летний – с начала июня до конца июля (тимофеевка, овсяница, мятлик, лисохвост, пырей, кукуруза, рожь);
летне-осенний (полынь, лебеда, амброзия).
Аллергены с круглогодичным характером распространения:
домашняя пыль – продукты жизнедеятельности клеща;
аллергены животных – шерсть, эпидермис, компоненты слюны;
споры грибов;
профессиональные аллергены: мука, древесная пыль, ферменты в составе стиральных порошков.
ПРОФИЛАКТИКА
исключение контакта с причинными аллергенами с неспецифическими раздражителями (табачным дымом, выхлопными газами и др.);
исключение профессиональной вредности;
своевременное и адекватное применение ЛС симптоматической и патогенетической терапии;
адекватное применение других ЛС;
проведение лечебных и диагностических мероприятий с использованием аллергенов только в специализированных стационарах и кабинетах под наблюдением аллерголога.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Формы аллергического риноконъюнктивита:
сезонный риноконъюнктивит, который возникает при сенсибилизации к пыльцевым (поллиноз) и грибковым аллергенам: пыльца деревьев, злаковых и сорных трав, споры грибов;
круглогодичный риноконъюнктивит, характеризуется сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, пылевых клещей, библиотечной пыли, эпидермальным аллергенам животных и птиц, инсектным аэроаллергенам, аллергенам плесневых грибов, пищевым продуктам и ЛС при их постоянном приёме;
тяжесть заболевания: лёгкое, средней степени тяжести, тяжёлое.
стадии течения: обострение, ремиссия.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез и физикальное обследование:
При рините беспокоят следующие жалобы:
заложенность носа;
чихание;
обильное отделяемое из полости носа;
зуд в полости носа.
Жалобы при конъюнктивите:
слёзотечение;
ощущение песка или инородного тела в глазах;
зуд век;
отёк век.
Особенности аллергологического анамнеза:
Круглогодичная форма аллергического риноконъюнктивита
заболевание имеет круглогодичный характер. Симптомы заболевания присутствуют постоянно с эпизодически ухудшением состояния или появляются лишь в условиях контакта с причинным аллергеном (при уборке помещения, контакте со старыми книгами, шерстью животных и др.);
заболевание может протекать без резких обострений, что не позволяет выяснить аллерген, вызывающий реакцию, без проведения специфического аллергологического обследования;
возможно наличие других аллергических заболеваний (чаще атопических – бронхиальной астмы и атопического дерматита).
Сезонная форма аллергического риноконъюнктивита
заболевание носит отчётливый сезонный характер. В период цветения больного могут беспокоить: симптомы бронхиальной астмы, системные реакции (утомляемость, отсутствие аппетита, депрессия, приступы мигрени и др.). При попадании пыльцы в ЖКТ возникают тошнота, рвота, резкие боли в животе, крапивница, отёк Квинке;
характерный признак болезни – ухудшение состояния при выходе на улицу из помещения, в сухую ветреную погоду, во время пребывания в загородной зоне и других местах, где концентрация пыльцы в воздухе больше;
могут отмечаться различные реакции при использовании косметических и ЛС, содержащих экстракты растений, а также при употреблении в пищу продуктов, содержащих растительные компоненты.
Клинические проявления гиперчувствительности к клещевым аллергенам могут носить сезонный характер.
Пациент может иметь сочетанную сенсибилизацию: к аллергенам, с которыми он контактирует ежедневно, и к аллергенам, присутствующим в воздухе только в определённым сезон. В этом случае проявления риноконъюнктивита носят круглогодичный характер с сезонным ухудшением состояния.
При физикальном отмечают:
затруднённое носовое дыхание. Обильное отделение секрета из полости носа;
отёчность в области лица;
чихание;
пациенты могут потирать ладонью кончик носа («аллергический салют»);
слёзотечение, отёчность и гиперемия конъюнктив;
при тяжёлом течении – отёк век, лица, тёмные круги под глазами.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обязательные лабораторные исследования
при общем анализе крови возможно обнаружение эозинофилии;
проводят цитологическое исследование секрета из полости носа (мазок) на наличие эозинофилии и отделяемого из глаз (мазок) на наличие эозинофилии.
Дополнительные лабораторные исследования
бактериологическое исследование отделяемого из носа с целью выявления инфекции;
цитологическое исследование биоптата, полученного из полости носа;
бактериологическое и вирусологическое исследование отделяемого из глаз;
Обязательные инструментальные исследования: рентгенологическое исследование придаточных пазух носа.
Дополнительные инструментальные исследования: передняя риноманометрия.
Обязательное аллергологическое исследование: кожные тесты с атопическими аллергенами.
Дополнительные аллергологические и иммунологические исследования:
провокационные назальные и конъюнктивальные тесты с атопическими аллергенами;
определение уровня общего IgE и специфических IgE в крови (ИФА, радиоаллергосорбентный тест).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
дифференциальный диагноз аллергического ринита проводят с вазомоторным, инфекционным и эозинофильным ринитами;
для дифференциального диагноза аллергического конъюнктивита с инфекционными формами конъюнктивита;
пациенту с подозрением на аллергический риноконъюнктивит рекомендуют вести дневник больного аллергическим заболеванием, в котором он ежедневно регистрирует выраженность симптомов, влияний условий окружающей среды на течение заболевания, указывают ЛС, которые были использованы в этот день.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Для подтверждения диагноза и проведения специфического аллергологического обследования показана консультация аллерголога, отоларинголога, окулиста с целью выявления осложнений.
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации
Лечение риноконъюнктивита в большинстве случаев проводят в амбулаторно-поликлинических условиях. Госпитализация в стационар показана при тяжёлом и/или осложнённом течении заболевания, а также при необходимости проведения ускоренного курса аллерген-специфической иммунотерапии.
Лекарственная терапия
фармакотерапия (симптоматическая терапия в период обострения заболевания и базисная терапия);
иммунотерапия (патогенетическая терапия).
Симптоматическое лечение сезонного риноконъюнктивита
предупреждающая противоаллергическая терапия должна быть назначена за 1-2 недели до предполагаемого сезонного обострения после проведения анализа данных о течении заболевания в предыдущий сезон;
терапия, направленная на купирование сезонного обострения заболевания.
Симптоматическое лечение круглогодичного риноконъюнктивита
базисная (повседневная) терапия, которая обеспечивает стабильность состояния пациента в условиях контакта с аллергеном;
терапия, направленная на купирование обострения заболевания.
Лечение обострения риноконъюнктивита:
антигистаминные препараты I и II поколений: цетиризин, эбастин, лоратадин, акривастин, фексофенадин, дезлоратадин;
при лечении лёгких форм поллиноза местные формы антигистаминных препаратов: левокабастин и азеластин.
при тяжёлом течении поллиноза показаны местные глюкокортикоиды;
назальные препараты – беклометазон, флутиказон, мометазон, триамцинолон в виде назальных спреев;
при пыльцевой бронхиальной астме применяют ингаляционные глюкокортикоиды.
Специфическая иммунотерапия
При проведении иммунотерапии больному делают инъекции возрастающих доз аллергена, в результате чего происходит уменьшение выраженности специфической гиперчувствительности.
Обучение больного
С пациентом проводят беседы о природе заболевания, методах симптоматического и патогенетического лечения, важности адекватности применения ЛС базисной терапии и соблюдения лечебно-профилактических рекомендаций по элиминации причинных аллергенов.
Пациенту должна быть выдана памятка с указанием мероприятий, направленных на элиминацию аллергена, и соответствующих предостережений.
Дальнейшее ведение больного:
пациентам с круглогодичной формой необходимо наблюдение у аллерголога вне зависимости от времени года для оценки состояния в динамике и коррекции базисной терапии;
пациентам с сезонной формой показаны консультации аллерголога:
за 1-2 недели до предполагаемого обострения для решения вопроса о назначении сезонной терапии;
в сезон цветения (спорообразования) для оценки эффективности назначенной терапии и её коррекции;
по окончании сезона для оценки эффективности проведённого лечения и решения вопроса о проведении патогенетической терапии вне сезона цветения.
Прогноз
зависит от индивидуальной чувствительности пациента, условий окружающей среды и своевременности диагностики и лечения заболевания. Отсутствие своевременной диагностики и адекватного лечения может привести к развитию бронхиальной астмы;
при условии соблюдения лечебно-профилактических мероприятий, применение адекватной симптоматической и патогенетической терапии прогноз в подавляющем проценте случаев благоприятный: уменьшается выраженность клинических проявлений заболевания и риск расширения спектра причинных аллергенов и возникновения других атопических заболеваний, сокращается количество принимаемых ЛС