7. Препарування зубів під суцільнолиті конструкції – досвід вітчизняних та зарубіжних колег.

Препарування зуба та «біологічна ширина». Х. Гюнай, професор медичного університету, м.Ганновер (Німеччина).

У попередніх дослідженнях доведено, що під'ясенне розташування країв реставрацій ве­де, як правило, до запалення крайового паро-донту різного ступеня вираженості . У цьому контексті обговорюється концепція «біологічної шири­ни». Цей термін означає ділянку пародонту, розташовану від кісткового краю альвеолярного відростка у напрямі до коронки зуба: сполучну тканину, епітеліальне при­кріплення та ясенну боріздку (мал. 1-а). Прийнято, що ці структури в нормі мають висоту приблизно по 1 мм; от­же, біологічна ширина здорового пародонта загалом складає 3 мм . Травма цієї ділянки (наприклад, при занадто глибокому під'ясенному препаруванні) пошко­джує крайовий пародоит. Як правило, наслідком цього є

Мал. 1-а. Усереднені розміри «біологічної ширини»при здоровому пародонті («затінена» ділянка): відстань від альвеолярного краю до внутрішньоборіздкового (під'ясенного) краю препарування становить приблизно від 2,0 мм до 2,5 мм. Надзвичайно важливо зважати на цю величину для підтримання здорового стану пародонтального прикріплення.

Мал. 1-6. Біологічна ширина повторює форму краю кісткової тканини альвеолярного відростка, тобто її дугоподібна форма відповідає контуру цементно-емалевого з'єднання.

рецесія чи стійкий гінгівіт/пародонтит. Зва­жаючи на вищенаведене, бажано завжди розташовувати краї реставрацій над'ясенно, однак дуже часто це немож­ливо через морфологію дефекта чи з естетичних мірку­вань (особливо в передній групі зубів). У таких випад­ках під'ясенне розташування країв реставрацій необхідно здійснювати якомога атравматичніше, зважаючи на біо­логічну ширину.

Треба пам'ятати, що біологічна ширина наслідує форму краю кісткової тканини альвеолярного відростка, тобто її дугоподібна форма повторює контур цементно-емалевого з'єднання (мал. 1-6). Орієнтиром є контур здорової ясни. При препаруванні ділянки країв майбут­ньої реставрації в межах ясенної боріздки останні не по­винні занурюватися під'ясенно понад 0,5 мм, щоб уник­нути можливої травми м'яких тканин та епітеліального прикріплення . При низькій клінічній коронці та, відповідно, ймовірності недостатньої ретенції майбутньої кукси треба перед виготовленням реставрації збільшити висоту клінічної коронки хірургічним способом, щоб за­побігти під'ясенному препаруванню в ділянці біологічної ширини. Реставрацію зуба в такому випадку належить здійснити приблизно через 8-12 тижнів після хірургічно­го втручання, коли загоєння тканин пародонта практич­но завершене як клінічно, так і гістологічно.

У клінічній практиці при виготовленні штучних ко­ронок ефективним є застосування заокругленого уступа (англ. - сhатfеr). Для якомога меншого травму­вання тканин пародонту особливо придатними є алмазні бори з непокритими абразивом направляючими штифто-подібними виступами після розкриття чи розширення ясенної боріздки з використанням ретракційної нитки чи ретракційного кільця. Згідно з нашим досвідом, більш придатними є ретракційні кільця. Різноманітні ал­мазні бори (за формою та розміром, а також величиноюабразивних частинок) з непокритими абразивом направ­ляючими штифтоподібними виступами виготовляють численні компанії, наприклад, Коmet/Gеbr. Вrаssеlеr (Німеччина) (мал. 2), Оrthodontics (Швейцарія), DІТ-Dіаmаnttесhnik (Німеччина). До уваги читача пропонує­мо поетапний опис загалом атравматичного способу пре­парування зуба з урахуванням «біологічної ширини».

Мал. 2. Набір 4384 компанії Коmet\Gerb Вrаssеlеr, що містить алмазні бори з непокритими направляючими штифтами (діаметр штифтів - 0,5 мм, довжина - 0,5 мм): 856Р/8856Р.314.021 - у формі зрізаного конуса із заокругленим торцем для створення вираженого заокругленого у ступа, з абразивними частинками звичайної (для основного зішліфовування) та дрібної зернистості (для завершальної обробки); 878КР/8878КР.313.021 -торпедоподібний для створення незначно вираженого заокругленого у ступа.

Мал. 3. Вихідна ситуація: зуб 14 зі здоровим пародонтом планують покрити штучною коронкою.

Мал. 4. Оклюзійні орієнтаційні боріздки. Орієнтаційні боріздки на оклюзійній поверхні (глибиною приблизно 1,5 мм) препарують алмазним бором з незначною конусністю (56878К.314.016 компанії Коmet/Gеbr. Вrаssеlеr) для забезпечення однакової товщини зішліфовування поверхні при збереженні її форми.

СИСТЕМНА МЕТОДИКА

Нижченаведені етапи препарування зубів необхідно здійснювати якомога атравматичніше при здорових тка­нинах пародонта; за наявності патологічного процесу не­обхідне, при потребі, попереднє системне пародонто-логічне лікування (мал. 3).

• Укорочення зуба шляхом зішліфовування оклюзійної поверхні та/чи ріжучого краю (мал. 4); по­чаткове препарування орієнтаційних направляючих боріздок (приблизно 1,5 мм, максимально 2 мм).

• Над'ясенне препарування (зішліфовування) вести­булярної та оральної поверхонь зуба згідно з боріздками початкового препарування на двох рівнях (мал. 5-а, б).

• Початкова сепарація контактних поверхонь і препа­рування зуба до рівня краю ясен з використанням

тонкого алмазного бора (наприклад, 56878К.314.012 компанії Коmet/Gеbr. Вrаssеlеr) (мал. 6).

• Розширення ясенної боріздки шляхом обережного введення ретракційної нитки чи ретракційного

Мал. 5-а. Щічні та піднебінні орієнтаційні боріздки. Цей же бор використовують для створення вертикальних орієнтаційних боріздок на вестибулярній та піднебінній поверхнях паралельно до поверхні зуба.

Мал. 5-6. Відповідно до орієнтаційних боріздок над'ясенно зішліфовують вестибулярну та піднебінну поверхні зуба, залишаючи незначну за площею контактну поверхню.

Мал. 6. Початкова сепарація контактних поверхонь і препарування до рівня ясенного краю тонким алмазним бором (56878К.314.012 компанії Коmet/Gеbr. Вrаssеlеr Важливо перевірити відповідність краю препарування контуру ясенного краю від контактних поверхонь до вестибулярної та піднебінної.

кільця (наприклад, Еріраk компанії Еsре) (мал. 7-а-в) відповідним інструментом (наприклад, Расkеr 170 компанії Ultradent). Під час цієї процеду­ри край ясни зміщують латерально та апікально. Кільце (або нитка) створює бар'єр між алмазним бо­ром під час препарування та пародонтом, попереджу­ючії травму ділянки біологічної ширини. • Внутрішньоборіздкове препарування (мал. 8-а-г): при завершальному формуванні краю препарування треба лише незначно зішліфувати тверді тканини зу­ба; бори з направляючи­ми штифтоподібними ви­ступами мають глибину радіального занурення 0,6 мм (розмір бора 016) чи 0,8 мм (розмір бора 021). При над'ясенному розташуванні країв реставрації (чи на рівні ясенного краю) можливе внутрішньо­боріздкове препарування без ретракційного кільця чи нитки борами із дрібнозернистим абразивом і не­покритими направляючими штифтами.

Мал. 7-а. Ретракційні кільця (Еріраk) та інструмент для укладання (Аррlісаtог Расkеr 170).

Мал. 7-6, в. Розширення боріздки за допомогою ретракційного кільця; край ясни зміщується латерально та апікально при загалом атравматичному введенні кільця відповідним інструментом, що створює бар'єр (між бором і пародонтом), який попереджує пошкодження ділянки біологічної ширини.

Мал. 8-а. Зображення, отримане методом скануючої електронної мікроскопії, яке ілюструє співвідношення краю препарування та алмазного бора з непокритим направляючим штифтом (8878КР.313.021 компанії Коmet/Gеbr. Вrаssеlеr ).

Мал. 8-6, в. Внутрішньоборіздкове препарування з вестибулярної та піднебінної сторін (8856Р.314.021 компанії Коmet/Gеbr. Вrаssеlеr- для створення вираженого заокругленого уступа, 8878КР.314.021 компанії Коmet/Gеbr. Вrаssеlеr- для незначно вираженого заокругленого уступа). При остаточному формуванні краю препарування потрібне лише незначне зішліфовування твердих тканин, після чого здійснюють завершальну обробку ділянки уступа та, при необхідності, вигладжування поверхонь.

Мал. 8-г. Для суцільнокерамічних та облицьованих коронок зішліфовують додаткову кількість твердих тканин відповідним за формою алмазним бором без направляючого штифта (8856.314.018 компанії Коmet/Gеbr. Вrаssеlеr).

Мал. 8-д. Для завершальної обробки гладких поверхонь можна використати алмазний дрібнозернистий бор ідентичної форми з непокритою абразивом торцевою поверхнею. Проведіть завершальну обробку ділянки краю уступа дрібнозернистими алмазними борами чи абразивними головками; заокругліть гострі краї (661.314.420 компанії Коmet/Gеbr. Вrаssеlеr).

Мал. 8-е. Стан після препарування зуба (на контактних та оральній поверхнях - незначно виражений заокруглений уступ; на вестибулярній, медіально-вестибулярній та дистально-вестибулярній поверхнях — більш виражений

заокруглений уступ для попередження надмірного контурування реставрації, облицьованої керамікою). Ретракційне кільце залишається іп зііи.

Завершальна обробка кукси в ділянці краю уступа дрібнозернистими алмазними борами чи іншим абразивом; заокруглення гострих країв, при необхід­ності - вигладжування поверхонь (мал. 8-д—є). Перевірка товщини зішліфованих твердих тканин зуба за допомогою відбитка, отриманого до препару­вання (мал. 9).

Отримання відбитка (мал. 10): залежно від клінічної ситуації та/або глибини боріздки можна застосову­вати двониткову (двокільцеву) методику, при якій одну нитку (наприклад, Ultrapack #00, #0, #1 компанії Ultradent.) чи кільце накладають поверх іншої (іншо­го). Для точного відображення під'ясенної ділянки препарованого зуба відбитковий матеріал можна рівномірно «роздути» струменем повітря. Тимчасові конструкції (мал. 11-а, б): при виготов­ленні тимчасового протеза рекомендовано залишити ретракційне кільце в боріздці. Пацієнта слід поін­формувати про важливість ретельної індивідуальної гігієни порожнини рота та старанного очищення тимчасової конструкції.

Мал. 9. Перевірка товщини зішліфованих твердих тканин з використанням відбитка.

Мал. 10. Відбиток: рекомендується перевірити якість відбитка з використанням збільшувальної системи у формі окулярів. Чітко видно краї препарування.

Мал. 11-6. Стан через тиждень після препарування: природні контури та висота ясен.

Мал. 11-а. Тимчасова реставрація після препарування. Тимчасовий протез повинен мати «фізіологічні» контури, гладеньку поверхню, яку легко очищати, та задовільну крайову герметизацію. Особливо важливою є відсутність зміщення чи травмування прилеглих м'яких тканин.

Гіпсові кукси (мал. 12-а, б) та завершальні етапи після фіксації постійного протеза (мал. 13-а-в): для підтримання здорового стану тканин пародонту краї реставрації не знаходяться в ділянці «біологічної ши­рини», а пацієнт повинен підтримувати належний рі­вень гігієни порожнини рота.

Повторне відвідування (перевірка ділянки рестав­рації одразу ж після фіксації та через 3 тижні, 3 міся­ці, 6 місяців, 12 місяців тощо) для забезпечення дов­готривалої успішності реставрації (мал. 14-г-д).

Мал. 12-а, б. Гіпсова кукса препарованого зуба.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Мал. 13-а. Металокерамічна коронка: вестибулярно, медіально-вестибулярно та дистально-вестибулярно — керамічний уступ, проксимально та палатинально - металевий край.

Мал. 13-6, в. Постійна металокерамічна коронка після цементування.

------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------

Мал. 14-а-д. Зуб 11 перед лікуванням; стан після препарування, ретракційне кільце IN SITU, тимчасовий протез після препарування, постійна реставрація (металокерамічна коронка) після цементування, а також клінічна ситуація через 6 місяців

Дивно, але науково обґрунтовані дослідження мож­ливих взаємозв'язків між т. зв. «зубоясенним комплек­сом» і реставраційними процедурами (препарування, отримання відбитків, виготовлення пломб/коронок) майже відсутні. У перспективному клінічному дослід­женні зроблено висновок, що, як правило, розташуван­ня країв коронок у ділянці «біологічної ширини» з ча­сом веде до запалення ясен. Окрім того, при клініч­ному спостереженні протягом 12-и місяців виявлено, що при ретельному внутрішньоборіздковому препару­ванні (як описано в даній роботі) зберігається здоровий стан тканин пародонту навколо зубів, покритих штуч­ними коронками.

Одночасно з декількома наявними науковими/клі­нічними дослідженнями існує низка повідомлень про окремі випадки чи досвід, які часто використовують як основу для правильних, загалом, рекомендацій щодо лікування. Наприклад, описано важливі для рестав­раційної терапії біологічні мінливі фактори та базовані на клінічному досвіді постулати щодо препарування зубів. Спостереження, подібні до наведених, є, без сумніву, дуже важливими для практичної стоматології, і, окрім цього, вони можуть стати основою для довготривалих клінічних досліджень. Тут варто наголосити на тому, що практично зорієнтовані запитання створю­ють чудову нагоду для спільних досліджень практичних та універ­ситетських стоматологів.

Висновок:

Для довготривалого успішного функціонування рес­таврації необхідне підтримання здорового стану паро-донтального прикріплення. Вирішальними факторами для стану ясен та інших тканин пародонту є нагромад­ження назубних відкладень, крайова герметичність, кон­тури коронки, форма контактних поверхонь, структура поверхні, біологічна ширина, фактори організму та про­стота дотримання належного рівня гігієни навколо реста­врації. Для зведення до мінімуму можливих ятрогенних пошкоджень тканин пародонту необхідно приділяти особливу увагу під'ясенному препаруванню та форму­ванню під'ясенного краю коронки. У методиці препару­вання, яка описана в цій роботі й обґрунтована поперед­нім перспективним клінічним дослідженням, надається велика увага зоні біологічної ширини, особливо в міжзуб­них ділянках, для забезпечення здорового стану крайово­го пародонту. Необхідна задана товщина зішліфовування твердих тканин зуба у щадний спосіб, особливо в ділянці ясенної боріздки, досягається при застосуванні спеціаль­них алмазних борів з непокритими направляючими штифтами, різноманітні модифікації яких наявні у про­позиціях декількох виробників.

Мистецтво препарування (лікар-стоматолог Леснухін М.Л., співробітник IVOKLER-VIVADENT).

Мотивація і естетичні вимоги наших пацієнтів міняються. Саме ці причини примушують нас постійно думати, удосконалюватися і упроваджувати в нашу практику все нові і успішніші технології.

Жодна незнімна ортопедична конструкція на зубах не обходиться без препарування. Це не просто механічне видалення твердих тканин зуба, а мистецтво — мистецтво створення умов, необхідних для відновлення функціональної і естетичної цілісності зуба. Ці умови необхідні для зубного техніка, який повинен в тісній співпраці з лікарем створювати шедевр. Адже саме від зубного техніка залежить краса. Завдання лікаря не менш складне — створити умови і надати можливість технікові отримати кінцевий результат шляхом грамотного препарування.

Сьогодні найпопулярнішим методом відновлення сильнозруйнованих зубів є металокерамічна коронка (МКК), також набуває популярності суцільно-керамічна коронка. Цей факт привів фірму «Komet» до необхідності створення єдиного набору діамантових борів для препарування під вищезгадані конструкції. Бори — це всього лише частина етапу, але дуже важлива.

Отже, що необхідно пам'ятати при препаруванні?

1) Бори повинні бути незношені, це дає можливість швидко і якісно працювати.

2) Правильно встановити швидкість обертання на наконечнику під кожен окремий бор щоб уникнути перегріву зуба, особливо

3) Звертати увагу на перерви в препаруванні, даючи можливість зубу охолоджуватися, збільшуючи при цьому зносостійкість діамантового напилення.

4) Вибрати оптимальну довжину, діаметр і дисперсність бору.

Будь-яке препарування закінчують финируванням всієї поверхні (для профілактики напруги на каркасі супраконструкції, збільшуючи площу прилягання і адгезію).

6) Препарування повинне бути атравматичним, щадним і анатомічно обґрунтованим.

До цих вимог, звичайно ж, потрібно додати використання якісних наконечників з можливістю здійснення рясного водяного охолоджування. Все це в сукупності не просто підвищить якість вашої роботи і продовжить термін служби інструментів, але і дозволить без ускладнень виконувати препарування на живих зубах, яке по багатьом помилковим причинам є в наший країні непопулярним.

Набір включає 15 діамантових борів, різних форм, діаметру і дисперсності діамантових частинок. Комбінація борів універсальна, але при необхідності кількість їх можна збільшити, для цього в підставці є вільні комірки. Таким чином, лікар може індивідуально доповнити набір.

Мал1. Набір борів для препарування зубів під метало- та безметалеву кераміку

Препарування краще починати із зменшення площі поверхні зуба. Цього можна досягти шляхом зішліфування ріжучого краю або жувальної поверхні, а також сепарацією апроксимальних контактів (бор 6850.314.016). Робити це потрібно украй обережно, уникаючи контакту з зубом, що стоїть поряд. Далі я надаю перевагу проводити попереднє (грубе), переданатомічне препарування зуба. Для цих цілей підходять бори з крупним діамантовим покриттям (по ISO — чорна або зелена маркіровки). Ці бори достатньо швидко дозволять вам надати зубу необхідну форму за відсутності навіть мінімального нагріву. На цьому етапі не прагніть відразу створити уступ кінцевої форми — він утворюється у вас самостійно, його потрібно буде лише оформити і провести фінірування. Для переданатомічного препарування на бічних зубах використовуємо бори 5881.314.016 і 5856.314.018, фронтальних - 6881.314.012, 5856.314.016 (швидкість обертання до 300 тис. об/хв). Застосовувати для цих цілей потрібно лише половину діаметру бору (мал. 2)

Мал.2

щоб уникнути утворення так званого «козирка» (мал. 3). Це правило не розповсюджується на бори 951KR.314.016 і 951KR.314.019 -у них працює майже вся торцева сторона (мал. 4, 5). Вони використовуються після попереднього препарування для створення спеціального уступу — під плечові маси в МКК, а також під суцільно керамічні коронки, виконані методом ливарного пресування (наприклад, IPS Empress). І в тому і в іншому випадку ширина уступу повинна бути не менше 1,0 мм.

Мал.3. Мал.4.

Мал.5.

Під кожним з цих борів вказаний діаметр. Це допомагає лікареві з високою точністю виконати препарування під будь-яку конструкцію. Дуже важливо знати, скільки ми прибираємо твердих тканин, тим самим забезпечуючи достатню кількість місця під конструкцію для зубного техніка і в той же час ощадливе відношення до зуба. Бор 6379.314.023 допомагає виконати препарування з орального боку фронтальної групи і оформити міжгорбикову поверхню жувального сектора зубних рядів (мал. 6, 7).

Мал.6.

Мал.7.

Вчитися препарувати краще всього на фантомних моделях за допомогою силіконових шаблонів. Виконати це неважко. До препарування отримаєте два силіконові ключі; один розрізайте в декількох площинах, а другий служитиме для виготовлення тимчасової коронки (наприклад, з Systemp C&B). Таким чином, ви проконтролюєте себе двічі. У першому випадку товщина щілини між силіконом і відпрепарованим зубом повинна бути рівномірною, а в другому необхідно мікрометром заміряти тимчасову коронку; вона також повинна мати товщину, що рекомендується (мал. 8):

------------------------------------

--------------------------------------------------

Мал.8.

1. Уступ може бути від 0,1 (тангенціальної форми для гірлянди) до 1,2 мм (більше немає сенсу) для прес-кераміки або плечової маси МКК.

2. Ділянка екватора 1,5—2 мм.

3. Ріжучий край і ділянка горбів від 1,5—3 мм.

Ділянці уступу приділяйте особливу увага, адже вона є межею, яку лікар створює на твердих тканинах зуба, тим самим позначаючи для техніка, з якого місця потрібно починати відновлювати втрачені тверді тканини зуба. Без уступу не може бути якісно виконана жодна незнімна ортопедична реставрація. Якщо лікар не створив уступ, то зубний технік на моделях займатиметься гравіюванням або, простіше сказати, «працювати у сліпу».

Останнім важливим етапом препарування є фінірування всієї поверхні відпрепарованого зуба (по ISO — червона маркіровка). Цей етап необхідний для:

• зняття напруги з боку кукси зуба на супраконструкії (профілактика сколів);

· збільшення площі прилягання;

• збільшення сили адгезії (пригадуєте: два шкельця, а між ними крапля води).

Швидкість при фініруванні не повинна перевищувати 150— 200 тис. об./хв, для цих цілей краще всього підходить мікромоторний наконечник. Оскільки точність прилягання до кукси зуба у МКК рівна приблизно 80—100мк, а у пресс-кераміки — 50 мк, фінірувати поверхні зуба більш мілкодисперсними борами немає ніякого сенсу (по ISO — жовта маркіровка). Ці бори під час препарування використовуються украй рідко, для невеликих корекцій, тому вони не увійшли до складу основного набору. Після закінчення звернете увагу на відсутність піднутрення і конвергенції між зубами (у разі протезування мостовидными протезами).

Кінцевим етапом всього препарування є покриття кукси зуба тимчасовою конструкцією, яка з максимальною точністю повинна відповідати майбутньому кінцевому результату.

Особенности методики препарирования зубов под цельнолитые конструкции несъемных зубных протезов по методике профессора Шилинбурга.

В настоящее время в стомато­логии существует тенденция к со­хранению опорных зубов виталь­ными при препарировании под цельнолитые металлические и металлокерамические зубные проте­зы. Принято считать, что при использовании достаточно охлаж­денной рабочей части инструмен­та, временных конструкций, опре­деленной последовательности за­мены абразивов сохранение опор­ных зубов витальными достижи­мо. Но, согласно исследованиям, проведенным Walter и др. [1], при толщине остаточного дентина над пульпой менее 1 мм имеют место повреждения в пульпе, которые можно зафиксировать гистологи­ческим путем. Поэтому чем боль­ше сошлифовано твердых тканей зуба, тем больше вероятность не­обратимых повреждений пульпы. В свете этих данных большое зна­чение приобретают контроль глу­бины препарирования и исполь­зование абразивных инструментов в определенной последовательно­сти, так как зернистость, диаметр и длина их рабочей части влияют на температуру поверхности пре­парируемого дентина. При чрез­мерном сошлифовывании твер­дых тканей появляется опасность возникновения травматического пульпита, ослабления и перелома культи зуба. Даже если опорный зуб депульпирован и армирован, то необходимо сохранять макси­мальное количество твердых тка­ней культи зуба, что повысит ус­тойчивость культи зуба к нагруз­кам при функционировании зуб­ного протеза. При недостаточном препарировании твердых тканей зуба зубной техник не может вы­полнить эстетичный металлокерамический протез. Не хватает места для размещения всех слоев кера­мической облицовки необходи­мой толщины, из-за чего возника­ют трудности в воспроизведении цвета металлокерамической ко­ронки, который бы соответство­вал цвету соседних зубов. А по­пытка увеличить толщину керами­ческой облицовки может в даль­нейшем вызвать рецессию десны либо привести к развитию воспа­лительных процессов в области тканей пародонта (рис. 1). При этом достижение эстетичного ре­зультата зубного протезирования может быть проблематичным. При недостаточном препарирова­нии окклюзионной или язычной поверхности зубному технику трудно воссоздать оптимальные окклюзионные контакты — как следствие, осложняется функция и возникает опасность развития заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. При чрезмер­ном истончении слоя облицовоч­ной керамики техником, из-за не­достатка места для фарфоровой облицовки вследствие недоста­точной глубины препарирования, ухудшается эстетика и повышает­ся вероятность скола керамичес­кого покрытия (рис. 2).

Рис1. Гингивит в пришеечной области металокерамыческого протеза.

Рис2. Скол керамической облицовки в пришеечной части металлокерамической коронки (зуб 26).

Таким образом, большое зна­чение для сохранения здоровья тканей пародонта, создания высо­коэстетичного зубного протеза имеют форма, выраженность и расположение границы области препарирования (финишной ли­нии), а также адекватность глуби­ны препарирования каждой по­верхности зуба планируемой кон­струкции.

Рис.3 Набор боров для препарирования зу­бов под цельнолитые металличе­ские и металлокерамические ко­ронки профессора Шиллинбурга

Не всегда классические реко­мендации по препарированию воспринимаются практикующи­ми врачами в силу их привер­женности к ранее усвоенному стереотипу, но такое препариро­вание часто не обеспечивает не­обходимой глубины препариро­вания твердых тканей зуба под металлокерамические коронки. Одной из классических методик препарирования зубов является методика профессора Шиллинбурга. Набор инстру­ментов для препарирования зу­бов под цельнолитые металличе­ские и металлокерамические ко­ронки по методике профессора Шиллинбурга представлен на (рис. 3) (номера боров даны по ка­талогам алмазных и твердо­сплавных боров фирмы NTI-Kahla GmbH, Германия). Для препарирования по данной ме­тодике возможно также исполь­зование алмазных и твердосплавных боров других фирм, которые имеют соответствую­щие диаметр, форму и длину ра­бочей части (например, боры фирмы Brasseler, США).

Клинический пример.

Рассмотрим препарирование фронтальных зубов верхней че­люсти под металлокерамические коронки по методике Шиллин­бурга (профессор университета Оклахомы, США) в данном клиническом случае на примере препарирования 21-го зуба. По данным Miller, естествен­ный цвет протеза обеспечивает­ся при толщине керамического покрытия минимум 0,7 мм. Ис­ходя из этого, необходимо рав­номерное иссечение твердых тканей, приблизительно 1,2 мм, по всей лабиальной поверх­ности. В начале препарирования центрального резца верхней че­люсти под металлокерамичес-кую коронку проводили нанесе­ние «ориентационных бороздок» на вестибулярную поверхность и режущий край при помощи ко­нусовидного алмазного бора с плоским концом (№ 856, размер 016, средней зернистости — G). Эти ориентировочные бороздки помогают контролировать коли­чество твердых тканей зуба, ко­торые должны быть удалены.

Рис.4. Внешний вид полости рта пациента Б. до лечения .

Бор № 856 на весь диаметр погружа­ется в твердые ткани зуба (учитывая конусность, диаметр кончика бора равен 1,2 мм). Глубина препарирова­ния может быть измерена, исполь­зуя ткани зуба, которые находятся между ориентационными бороздка­ми, в качестве контрольных пунк­тов. Если препарирование прово­дить без ориентационных бороздок, то твердые ткани зуба могут быть препарированы на меньшую глуби­ну, чем это необходимо, либо глуби­на препарирования твердых тканей может быть чрезмерной. Препари­рование твердых тканей зуба можно дополнительно контролировать при помощи силиконового слепка зуба (разрезанного сагиттально), кото­рый был снят до операции. С его по­мощью после операции можно про­верить глубину препарирования твердых тканей зуба [2]. Ориентаци-онные бороздки на лабиальной по­верхности наносились в двух плос­костях: одна плоскость была парал­лельна плоскости той половины вес­тибулярной поверхности, которая находилась ближе к десневому краю (рис. 5); другая — параллельна плос­кости той половины вестибулярной поверхности, которая находилась ближе к режущему краю (рис. 6). Та­ким образом, при нанесении первой серии бороздок плоскость, в кото­рой располагается бор, должна быть параллельна плоскости той части вестибулярной поверхности, кото­рая находится ближе к десневому краю. А при нанесении второй се­рии ориентационных бороздок пло­скость, в которой располагается бор, должна быть параллельна плоскости той части вестибулярной поверхнос­ти, которая находится ближе к режу­щему краю.

Ориентационные бороздки на вестибулярной поверхности имели глубину 1,2 мм. В области режущего края ориентационные бороздки бы­ли глубиной 2 мм (рис. 7). Таким об­разом, режущий край центрального резца укорачивался на 2 мм. Это не­обходимо для создания оптималь­ной толщины керамической обли­цовки, что позволяет добиться

Рис.5.Нанесения ориентационных бороздок на ту половину вестибулярной поверхности, которая находится ближе к десневому краю.

Рис.6.Нанесения ориентационных бороздок на ту половину вестибулярной поверхности, которая находится ближе к режущему краю.

Рис. 7. Ориентационные бороздки,

которые заходят на режущий край.

Рис.8. Укорачивание режущего края.

Рис.9. Припарирования той части вестибулярной поверхности, которая находится ближе к режущему краю.

Рис.10. Припарирования той части вестибулярной поверхности, которая находится ближе к десневому краю.

эстетичного результата, так как до­статочный слой фарфора в этой области позволяет достичь необ­ходимой полупрозрачности и правильно воссоздать цветовые оттенки в области режущего края. Укорачивание режущего края проводилось при помощи конусовидного алмазного бора с плоским концом (№ 847-016). При этом бор устанавливался та­ким образом, чтобы препариро­вание проводилось параллельно наклону не препарированного режущего края (рис. 8). Укора­чивание режущего края прово­дилось как второй этап препари­рования для того, чтобы обеспе­чить более удобный доступ для инструментов, при помощи ко­торых осуществляется препари­рование боковых стенок культи зуба.

Препарирование той части вестибулярной поверхности, ко­торая находится ближе к режу­щему краю, проводилось бором № 847-016. Этим бором иссека­ли твердые ткани зуба, находя­щиеся между ориентационными бороздками. Таким образом, твердые ткани зуба препариро­вались на глубину ориентацион-ных бороздок (рис. 9). Та часть вестибулярной поверхности, ко­торая находится ближе к десне-вому краю, также препарирова­лась на глубину ориентацией-ных бороздок этим же бором (рис. 10). Используя конический алмазный бор с плоским концом № 856-016, препарирование продолжали, заходя примерно по 1 мм в межзубные области по направлению к проксимальным контактам (рис. 11). Хотя полу­чающиеся в результате такого препарирования «крылья», как элемент культи препарируемого зуба, могут обеспечивать боль­шую устойчивость металлокера-мической коронки к ротации, это не основная причина для их создания. «Крылья» рекоменду­ется создавать в тех случаях, ког­да часть межзубной поверхности и небную «гирлянду» металлоке-рамической коронки планирует­ся изготовить из металла, без ке­рамического покрытия. «Кры­лья» сохраняют большее количе­ство твердых тканей культи зуба в том случае, если твердые ткани зуба на проксимальных поверх­ностях не имеют патологических изменений, возникающих при кариесе. Важным достоинством «крыльев» как элементов культи зуба является также то, что та часть каждого «крыла», которая обращена лабиально, имеет та­кой же наклон, как гингиваль-ная часть лабиальной поверхно­сти, что облегчает посадку ме-таллокерамической коронки на зуб. Если такой элемент, как «крылья», при препарировании не создан, то зубному технику сложно воспроизвести нужный цветовой оттенок и глубину транслюценции (полупрозрач­ности) в интерпроксимальных областях металлокерамической коронки. При создании «крыль­ев» прямоугольный уступ про­должается до половины интер-проксимальной поверхности, так как другая половина межзуб­ной поверхности, которая ближе к язычной стенке культи зуба, будет выполнена в металле. В тех областях, где границей области препарирования является уступ, он обеспечивает место для слоев керамической облицовки нуж­ной толщины. Если при препа­рировании «крылья» не создают­ся и на протяжении всей меж­зубной поверхности планирует­ся керамическое покрытие, как было в данном случае, то 90° ус­туп необходимо формировать по всей межзубной поверхности [2]. Иначе из-за небольшой толщи­ны керамической облицовки в этой области ухудшится эсте­тика металлокерамической ко­ронки.

Препарирование язычной по­верхности проводилось при по­мощи колесовидного алмазного бора № 909-040 (рис. 12). Поло-

Рис.11. Препарирование в межзубных областях.

Рис.12. Препарирование язичной поверхности (до зубного бугорка).

Рис.13. Положения бора при препарировании язычной поверхности.

Рис.14. Препарирование язычной стенки культи зуба и по1/2 медиальной и дистальной поверхностей культи зуба (та половина, которая находится ближе к зубному бугорку).

Положение этого бора при препариро­вании показано на рис. 13. При этом необходимо получить ми­нимум 0,7 мм расстояния между зубом, который препарируется, и зубом-антагонистом при смыка­нии верхней и нижней челюстей в центральной окклюзии и при движении из центральной в бо­ковую окклюзию (правую или ле­вую) для тех участков язычной поверхности, которые будут по­крыты только металлом. Те части язычной поверхности зуба, где планируется фарфоровая обли­цовка, должны иметь расстояние 1 мм между зубом, который пре­парируется, и зубом-антагонис­том. При необходимости прове­дения межзубной сепарации ис­пользуется длинный тонкий ко­нусовидный алмазный бор № 848-010. Применение этого бора уменьшает возможность по­вреждения соседних зубов. Осо­бенностью методики является то, что межзубная сепарация как этап препарирования проводится после первичного препарирова­ния вестибулярной поверхности.

Так как большая часть препа­рирования в районе межзубного контакта была уже проведена ко­нусовидным алмазным бором № 847-016 с плоским концом, то язычная часть проксимальных стенок культи зуба так же, как и язычная стенка культи, препари­ровалась торпедовидным алмаз­ным бором № 877-010 (рис. 14). Финишную обработку в этих об­ластях культи зуба проводили торпедовидным твердосплавным финишным бором № Н282-010 (рис. 15). Таким образом, граница области препарирования в тех участках, где применялся торпе-довидный бор, имела вид желоб­ка шириной 0,5 мм. Если же пла­нируется полностью облицован­ная металлокерамическая корон­ка без моделирования металличе­ской «гирлянды» с язычной сто­роны, то на данных участках культи зуба уступ должен иметь ширину минимум 1 мм, и дан­ная методика препарирования нуждается в модификации.

Рис.15. Финишное препарирование язычной стенки культи зуба и по1/2 медиальной и дистальной поверхностей культи зуба.

Для финишного препариро­вания вестибулярной поверхности использовался цилиндричес­кий твердосплавный фиссурный финишный бор с закругленным краем № Н297-012 (рис. 16). Этим бором сглаживались все острые углы культи зуба, кото­рые образовались при препари­ровании. Этот же бор использо­вали для финишного препариро­вания плеча, формируя 90° плечо с закругленным внутренним уг­лом. Именно плечо в 90° с за­кругленным внутренним углом рекомендуется формировать при изготовлении металлокерамиче-ских коронок с керамическим краем (в более эстетически важ­ных участках), в отличие от ско­са и плеча 135°, при использова­нии которых в качестве финиш­ной линии увеличивается воз­можность образования сколов облицовки в области керамичес­кого края из-за недостаточной толщины керамики и увеличе­ния уровня растягивающих на­пряжений в пришеечной части коронки. Закругленный внутренний угол 90° плеча необ­ходим, чтобы уменьшить вероят­ность возникновения «компрес­сионного взрыва» при фиксации металлокерамической коронки и сколов облицовки в области ке­рамического края. Используя металлокерамическую коронку с керамическим плечом, можно улучшить эстетику металлокера-мического зубного протеза, так как увеличится глубина полу­прозрачности в цервикальной области благодаря легкой пере­даче света через область корня. Дополнительное сглажива­ние уступа может проводиться при помощи

модифицирован­ных ручных инструментов RS-1 (фирма Chico, USA) (рис. 17).

Рис.17. Дополнительное сглаживание уступа ручным инструментом.

Последовательность этапов препарирования клыков верхней челюсти была такая же, как и цен­тральных резцов верхней челюс­ти, при этом для препарирования использовались те же боры.

Препарирование боковых зубов.

Препарирование боковых зу­бов (моляры и премоляры) под металлокерамические коронки проводится в той же последова­тельности, что и препарирование боковых зубов под цельнолитые коронки по методике профессора Шиллинбурга, но при этом необ­ходимо учитывать отличия в глу­бине сошлифовывания твердых тканей.

Рассмотрим препарирование бокового зуба под цельнолитую металлическую коронку на при­мере моляра верхней челюсти. Первым шагом при препарирова­нии верхнечелюстного моляра под цельнолитую коронку было нанесение ориентационных бо­роздок, помогающих контролиро­вать глубину препарирования, на внутренние скаты бугров окклю-зионной поверхности верхнече­люстного моляра при помощи ко­нусовидного алмазного бора с за­кругленным концом № 856-016 (рис. 18). После препарирования ориентационные бороздки выгля­дят так, как это показано на рис. 19. Твердые ткани зуба, нахо­дящиеся между ориентационны-ми бороздками, удалялись этим же бором (рис. 20). Таким обра­зом, с окклюзионной поверхности в области фиссуры и внутрен­них скатов бугров удаляется слой твердых тканей определенной толщины, что помогает избежать излишнего укорочения культи зу­ба при чрезмерном препарирова­нии и предупреждает возникнове­ние пульпита при препарирова­нии витальных зубов либо окклю-зионных суперконтактов на изго­товленной коронке при недоста­точном препарировании. Как уже было сказано, первыми препари­ровались внутренние скаты буг­ров окклюзионной поверхности. При этом старались сохранять ос­новные наклонные плоскости внутренних скатов бугров препа­рируемого зуба (рис. 21). После этого препарирование окклюзи­онной поверхности продолжили и наносили ориентационные бо­роздки бором № 856-016 на на­ружные скаты опорных бугров (рис. 22) для создания скоса функционального бугорка. Пре­парирование скоса функциональ­ного бугорка проводилось этим же бором (рис. 23). Скос функци­онального бугорка, который не­обходимо формировать на наруж­ных скатах щечных бугров ниж­них моляров или на наружных скатах небных бугров верхних моляров, — важный элемент при препарировании окклюзионной поверхности. Отказ от создания скоса функционального бугорка может привести к истончению ли­тья, сколам керамического по­крытия. Это также может привес­ти к неправильному моделирова­нию окклюзионной поверхности зубным техником и, вследствие этого, к возникновению окклюзи-онных суперконтактов. Финишное препарирование окклюзионной поверхности, то есть препарирование в области фиссуры, внутренних скатов буг­ров и в области скоса функцио­нального бугорка, проводилось коротким твердосплавным конус­ным бором № Н-23Х-012 (рис. 24). Достаточное ли количество твер­дых тканей снято с окклюзионной поверхности, проверяли путем накусывания пациентом полоски красного воска толщиной 2 мм. Затем, просматривая восковую полоску на свет, определяли, до­статочное ли пространство созда­но между препарируемым зубом и зубом-антагонистом. Та часть ок­клюзионной поверхности, где имеется недостаточное расстоя­ние между препарируемым зубом и зубом-антагонистом, будет об

Рис.18.19. Нанесения ориентационных бороздок на внутренние скаты бугров оклюзионной поверхности.Ориентационные бороздки на внутренних скатах бугров оклюзионной поверхности.

Рис.20. Препарирование внутренних скатов бугров оклюзионной поверхности.

обнаруживаться в виде истонченных участков в восковой полоске. В тех местах на окклюзионной по­верхности, которые соответству­ют истонченным участкам воско­вой пластинки, проводят допол­нительное препарирование и сно­ва проверяют его качество при по­мощи восковой полоски.

Следующий этап — препари­рование щечных и язычных сте­нок, которое проводили торпедо-видным алмазным бором № 877-010 (рис. 25). Финишная линия на вестибулярной и лингвальной по­верхностях в пришеечной области вследствие этого имела вид же­лобка шириной 0,5 мм. По данной методике межзубная сепарация, если она необходима, проводится после препарирования щечных и язычных стенок для того, чтобы уменьшить возможность повреж­дения соседних зубов при сепара­ции. Сепарация должна прово­диться коротким тонким конусо­видным бором № 856-09. Приме­нение боров с короткой рабочей частью облегчает препарирование в области боковых зубов. Для окончательного препарирования в интерпроксимальных областях использовали торпедовидный ал­мазный бор № 877-010 (рис. 26). При его применении формирует­ся финишная линия в виде желоб­ка шириной 0,5 мм. Все боковые поверхности культи зуба сглаживались торпедовидным твердо­сплавным финишным бором № Н-282-010, размер и форма кото­рого позволяют также хорошо провести финишное препариро­вание желобка (рис. 27).

Препарирование моляров под металлокерамические коронки имеет свои особенности. В тех случаях, когда окклюзионную по­верхность металлокерамической коронки, которой будет покрыт боковой зуб, не планируют обли­цовывать керамикой, а хотят из­готовить коронку с металличес­кой окклюзионной поверхнос­тью, глубина препарирования ок­клюзионной поверхности в облас­ти фиссуры должна быть около 1 мм; с внутренних скатов опор­ных бугров твердые ткани сошли-фовываются на глубину 0,7 мм, глубина препарирования в облас­ти скоса функционального (опор­ного) бугорка должна быть 1,5 мм, т. е. опорный бугорок сошлифо-вывается на глубину 1,5 мм, не опорный бугорок — на глубину 1 мм. Если планируется всю ок­клюзионную поверхность по­крыть керамикой, то глубина пре­парирования скоса функциональ­ного бугорка должна быть 2 мм, т. е. опорный бугорок укорачива­ется на 2 мм, не опорный — на 1,5 мм, внутренние скаты бугров и фиссура препарируются на глуби­ну 1,5 мм . В тех участках, где будет лингвальная металлическая гирлянда, ширина уступа может быть 0,5 мм, а толщина сошлифо-вывания твердых тканей в области боковых стенок культи зуба — 1 мм. Если на моляр планируется изготовить полностью облицован­ную металлокерамическую корон­ку, то, по возможности, должен быть сформирован круговой 90° уступ (с закругленным внутрен­ним углом) шириной 1 мм. Для его формирования используются бо­ры № 847-016 и № Н-297-012. Глу­бина сошлифовывания твердых тканей с боковых стенок культи зуба должна составлять 1,5 мм.

Завершающим этапом препа­рирования моляров под полные коронки может быть, строго по показаниям, создание ретенцион-ной (посадочной) «бороздки». Она предотвращает какие-либо рота­ционные тенденции в процессе цементирования и помогает пра­вильно посадить коронку на ее ме­сто. Эта бороздка создается при помощи бора № Н-23-012 и рас­полагается на той боковой поверх­ности, в области которой толщина твердых тканей зуба над пульпой наибольшая. Таким образом, она обычно располагается на щечной боковой поверхности нижнечелю­стных моляров и на язычной по­верхности верхнечелюстных мо­ляров. При препарировании под мостовидные протезы

Рис.21. Внутренние скаты бугров оклюзионной поверхности после препарирования.

Рис.22. Нанесения ориентационных бороздок на наружные скаты опорных бугров.

Рис.23. Препарирования скоса функционального бугорка.

Рис.24. Финишное препарирования

оклюзионной поверхности.

(при наличии большого промежутка между опорными зубами) эти ретенци-онные «бороздки» должны быть на щечной и язычной поверхнос­тях культи опорного зуба, чтобы увеличить устойчивость мосто-видного протеза к мезиодисталь-ным движениям. Применение ре-тенционной бороздки показано для улучшения фиксации несъем­ных протезов, главным образом, при препарировании зубов с ко­роткой клинической коронкой.

Рис.25. Препарирования щечных и язычных стенок культи зуба.

Рис.26. Препарирования интерпроксимальной поверхности.

Рис.27.Финишное препарирования желобка и боковых стенок культи зуба.

При препарировании верхне­челюстных премоляров препари­рование окклюзионной поверхно­сти и формирование скоса функ­ционального бугорка проводится в той последовательности и теми же инструментами, что и при пре­парировании моляров. Но следует помнить, что в тех случаях, когда окклюзионную поверхность ме-таллокерамической коронки не планируют облицовывать керами­кой, а хотят изготовить коронку с металлической окклюзионной по­верхностью, глубина препариро­вания окклюзионной поверхности в области фиссуры должна состав­лять около 1 мм; с внутренних ска­тов опорных бугров твердые ткани сошлифовываются на глубину 0,7 мм, глубина препарирования в области скоса функционального (опорного) бугорка должна со­ставлять 1,5 мм, т. е. опорный бу­горок сошлифовывается на глуби­ну 1,5 мм, не опорный бугорок — на глубину 1 мм. Если планирует­ся всю окклюзионную поверх­ность покрыть керамикой, то глу­бина препарирования скоса функ­ционального бугорка должна со­ставлять 2 мм, т. е. опорный буго­рок укорачивается на 2 мм, не опорный — на 1,5 мм, внутренние скаты бугров и фиссура препари­руются на глубину 1,5 мм [1]. После препарирования окклюзион­ной поверхности и формирования скоса функционального бугорка последовательность этапов препа­рирования верхнечелюстного пре-моляра под металлокерамическую коронку аналогична последова­тельности этапов препарирования центрального верхнечелюстного резца (под металлокерамическую коронку). Отличием является ис­пользование короткого тонкого конусовидного бора № 856-09 при интерпроксимальной сепарации на этапах препарирования верхне­

челюстного премоляра.

При препарировании верхнечелюстного премоляра глубина препарирова­ния по вестибулярной поверхнос­ти не должна быть меньше чем 1,2 мм, иначе будет просвечивать­ся опаковый слой керамической облицовки или контуры металло-керамической коронки на вести­булярной поверхности будут уве­личены по сравнению с контура­ми зуба до препарирования. На ве­стибулярной поверхности и на 1/2 проксимальных поверхностей ре­комендован 90° уступ шириной 1 мм (с закругленным внутренним углом). На верхнечелюстных премолярах профессор Шиллин-бург рекомендует использовать металлокерамические коронки с керамическим плечом. Внешний вид металлокерами-ческого мостовидного протеза и состояние маргинального паро-донта через одну неделю после фиксации протеза на временный цемент показаны на рис. 28.

Рис.28. Металокерамические мостовидные протезы после фиксации на временный цемент перед изготовлениям частичных съемных протезов.

Используя данную методику, можно достичь хороших результатов, когда предъявляются повы­шенные требования к точности цветопередачи, для того чтобы цвет металлокерамической реста­врации максимально соответство­вал цвету рядом стоящих зубов. При этом использование ориента-ционных бороздок помогает кон­тролировать равномерность и глу­бину препарирования.

Формирование уступа класси­ческой ширины становится проб­лематичным в случае заболеваний тканей пародонта, так как линия препарирования может проходить ниже эмалево-цементной грани­цы, а в этой области корень зуба начинает конусироваться. При препарировании таких зубов врач вынужден идти на эстетический компромисс и осуществлять пре­парирование на меньшую глуби­ну. При этом в качестве финиш­ной линии под цельнолитые ме­таллокерамические зубные проте­зы целесообразно формировать 135-градусное плечо или желобок (англ. — chamfer) При препарировании виталь­ных фронтальных зубов с длин­ной клинической коронкой вес­тибулярную поверхность зуба не­обходимо препарировать не в двух, как это описано выше, а в трех плоскостях (гингивальной, средней и резцовой) [4]. В том случае, когда зубы наклонены или имеют увеличенную вертикаль­ную высоту, глубина препариро­вания окклюзионной поверхнос­ти будет отличаться от классичес­кой. Классическая глубина препа­рирования уступа будет слишком большой для маленьких зубов, на­пример, для нижних резцов или зубов с длинными клиническими коронками.

Таким образом, использова­ние описанной классической ме­тодики препарирования либо, учитывая клиническую ситуацию, ее модификаций дает возмож­ность врачу провести качествен­ное препарирование зубов под цельнолитые конструкции не­съемных зубных протезов.