МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

«Согласовано» Руководитель Центра научных исследований, экспертизы и инновационной деятельности в здравоохранении РГП «РЦРЗ» МЗ РК ______________ В. Койков «___» _____________ 2014 г.

«Утверждаю» Директор Департамента науки и человеческих ресурсов Министерства здравоохранения Республики Казахстан _______________ А. Сыздыкова «_____» ____________ 2014 г.

Пивина Л. М., МАРКАБАЕВА А. М., КЕРИМКУЛОВА А. С., БЕЛИХИНА Т.И., ГЛУШКОВА Н.Е., Батенова Г.Б.

новые подходы к индикации, прогнозированию и ранней диагностике болезней системы кровообращения У ЛИЦ, ПОДВЕРГШИХСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ

Методические рекомендации

Семей

2014

УДК 616.12–008–07+614.8.086.5

ББК 54.11

П 32

Пивина Л.М., Маркабаева А.М., Керимкулова А.С., Белихина Т.И., Глушкова Н.Е., Батенова Г.Б. Новые подходы к индикации, прогнозированию и ранней диагностике болезней системы кровообращения у лиц, подвергшихся радиационному воздействию. Методические рекомендации/ РЦРЗ, Семей, 2014, 42 с.

Авторы:

Пивина Л.М. – к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней Государственного медицинского университета г. Семей (semskluda@rambler.ru)

Маркабаева А.М. – студент PhD Государственного медицинского университета г. Семей (akbaian-mark@mail.ru)

Керимкулова А.С. – к.м.н., зав. кафедрой общей врачебной практики Государственного медицинского университета г. Семей (k-aiman@yandex.kz)

Белихина Т.И. – к.м.н., зав. отделом НИИ радиационной медицины и экологии г. Семей (tatyan-ivanovn@yandex.ru)

Глушкова Н.Е. – PhD, ассистент кафедры интернатуры ОВП Государственного медицинского университета г. Семей (deep-woods@mail.ru)

Батенова Г.Б. - ассистент кафедры внутренних болезней Государственного медицинского университета г. Семей (gulnara_batenova@mail.ru)

Рецензенты:

Методические рекомендации предназначены для терапевтов, кардиологов, специалистов в области радиационной медицины, студентов медицинских вузов. Представлены методы клинической и эпидемиологической индикации, способы прогнозирования и ранней диагностики болезней системы кровообращения у жителей Казахстана, подвергшихся радиационному воздействию вследствие испытаний ядерного оружия, результаты изучения радиационных и нерадиационных факторов риска их развития. В рекомендациях представлен алгоритм обследования лиц с заболеваниями системы кровообращения, что поможет более качественно оказывать медицинскую помощь для экспонированного радиацией населения.

Утверждено и разрешено к изданию типографским способом Республиканским центром развития здравоохранения

(«__» ______года исх. №____)

© Пивина Л.М., Маркабаева А.М., Керимкулова А.С., Белихина Т.И., Глушкова Н.Е., Батенова Г.Б. 2014 год.

Перечень сокращений, условных обозначений, символов

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

БСК – болезни системы кровообращения

ВРС – вариабельность ритма сердца

ГНАМР – Государственный научный автоматизированный медицинский регистр

ДИ – доверительный интервал

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИИ – ионизирующее излучение

ИМТ – индекс массы тела

ЛЖ – левый желудочек

ЛНП – липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности

ЛВП – липопротеиды высокой плотности

МАИР (IARC) – Международное агентство по изучению рака

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

ТПО – тиреопероксидаза

ТТГ – тиреотропный гормон

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиграфия

AR – атрибутивный риск

ERR – избыточный относительный риск

RR – относительный риск

SNP – единичная нуклеотидная замена генов

Содержание стр

Введение	5
I Клинико-эпидемиологическая индикация болезней системы кровообращения у жителей Казахстана, подвергшихся радиационному воздействию	8
Формирование групп исследования из лиц с болезнями системы кровообращения на основе скринингового обследования населения, подвергшегося радиационному воздействию	8
Оценка риска развития болезней системы кровообращения у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, на основе создания тематического регистра	11
Оценка коморбидности болезней системы кровообращения и эндокринной патологии у лиц, подвергшихся радиационному воздействию	15
Изучение высоких факторов риска развития болезней системы кровообращения среди потомков лиц, подвергшихся облучению в широком диапазоне доз. Стратификация пациентов по степени риска	18
II Разработка методов донозологической диагностики болезней системы кровообращения у потомков лиц, подвергшихся облучению в результате ядерных испытаний	25
Биохимические предикторы развития ишемической болезни сердца у потомков лиц, подвергшихся радиационному воздействию	25
Оценка неспецифической резистентности потомков лиц, экспонированных радиацией, на основе изучения вегетативной регуляции сердечной деятельности	27
III Оценка генетической предрасположенности к развитию болезней системы кровообращения на основе изучения генного полиморфизма	30
Заключение	37
Список литературы	39

Введение

В большинстве развитых стран мира сердечно-сосудистые заболевания занимают самое высокое ранговое место в структуре смертности, являются основной причиной инвалидизации, а вопрос их профилактики переходит из медицинской проблемы в социальную [1]. Республика Казахстан в 2011 году находилась на пятом месте в мире по стандартизованному по возрасту показателю смертности, обусловленной ишемической болезнью сердца (ИБС), составившему 417,1 на 100,000 жителей. В Восточно-Казахстанской области этот показатель достигает 905 на 100 000 населения. Смертность от болезней системы кровообращения составляет 52,8% в структуре общей смертности населения Республики Казахстан. Этот показатель определяется, главным образом, двумя причинами – ИБС и цереброваскулярными заболеваниями, доля которых в структуре смертности от БСК в целом соответственно составляет 47,7% и 36,4% [2].

Основным мероприятием, направленным на снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний должно служить внедрение комплекса мер, направленных на первичную и вторичную профилактику инфаркта миокарда и инсульта, на обеспечение доступности и своевременности оказания медицинской помощи, внедрение современных методов диагностики и лечения, информирование населения о возможных рисках развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.

Наиболее значимым профилактическим мероприятием в этом плане является ранее выявление артериальной гипертонии (АГ). АГ является важнейшим, хорошо изученным и поддающимся коррекции фактором риска различных острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения. У лиц с высоким артериальным давлением (АД) в 3–4 раза чаще развивается ИБС и в 7 раз чаще нарушения мозгового кровообращения [3].

Реализация профилактических программ требует контроля за ходом ее выполнения и эффективностью проводимых мероприятий. Конечной целью таких программ является снижение уровня заболеваемости населения цереброваскулярными болезнями и ИБС, инвалидности и смертности в результате инсультов и инфарктов миокарда. Органам управления здравоохранением и научному сообществу важно иметь методы, служащие инструментами оценки реализации подобных программ на краткосрочный и среднесрочный периоды. Одним из таких методов является система учета больных сердечно-сосудистыми заболеваниями при помощи создания специальных регистров [4].

На Семипалатинском ядерном полигоне с 1949 по 1989 г было проведено более 450 испытаний ядерного оружия, в том числе 118 воздушных и наземных взрывов в период с 1949 по 1962 гг. Территории Восточно-Казахстанской и Павлодарской областей Казахстана подверглись радиационному загрязнению, а население – многократному острому и хроническому сочетанному внешнему и внутреннему облучению в диапазоне средних и малых доз [5].

Для решения проблемы ликвидации последствий деятельности Семипалатинского полигона были приняты Закон РК от 18.12.1992 г. № 1787-ХП, «О социальной защите граждан, пострадавших вследствие испытаний на Семипалатинском ядерном полигоне», Постановление Правительства РК № 336 от 17.03.1997 г. «О программе медицинской реабилитации населения, пострадавшего вследствие ядерных испытаний на бывшем Семипалатинском ядерном полигоне в 1949-1990 гг.», Постановление Правительства Республики Казахстан от 20 сентября 2005 года № 927 «Об утверждении Программы по комплексному решению проблем бывшего Семипалатинского испытательного ядерного полигона на 2005-2007 годы», в которых определены основные объемы и характер медицинской помощи пострадавшему населению.

Длительный мониторинг лиц Восточно-Казахстанской области, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения (ИИ) вследствие 40 летних испытаний ядерного оружия на Семипалатинском полигоне, свидетельствует о росте показателей распространенности БСК. Так, результаты исторического когортного исследования, включившего 19545 жителей экспонированных радиацией и контрольных сел Семипалатинской области, демонстрировали высокие относительные риски для экспонированной когорты в сравнении с контрольной когортой в отношении БСК. Относительный риск смертности от БСК для мужчин и женщин через 40 и более лет от начала облучения составил 3,15 (ДИ 3,41; 2,9) [6]. При изучении факторов риска формирования БСК для населения Восточно-Казахстанской области было установлено модифицирующее влияние величины дозы облучения (>250 мЗв), возраста и времени пребывания под риском на формирование избытков болезней системы кровообращения. Для мужчин в возрасте 30-59 лет вклад этих факторов риска в увеличение показателей распространенности АГ и ИБС составил 9,6 %; возраста и времени пребывания под риском – 12,9 %; для женщин – 7,9 %; 10,8 % соответственно [7].

При оценке состояния здоровья лиц трудоспособного возраста, проживающих на территориях, подвергшихся радиационному загрязнению, необходимо учесть, что помимо радиационного воздействия в минимальных дозах, эти лица рождены от подвергавшихся прямому облучению родителей. Так, по состоянию на 2012 г. на территориях ВКО, Карагандинской и Павлодарской областей проживало около 356 тысяч лиц, переживших период ядерных испытаний из них 107 000 человек – лица, подвергавшиеся прямому облучению и 249 000 их потомки во втором и третьем поколениях [8].

В сложившейся ситуации особую актуальность приобретает проблема оценки этиопатогенетических механизмов формирования отдаленных популяционных эффектов ИИ на больших по численности контингентах населения, и необходимость индикации и верификации маркеров опосредованного радиационного воздействия среди потомков, рожденных от облученных родителей [9]. Результаты такого рода исследований позволяют формулировать не только основные представления о последствиях радиационного воздействия в отношении средних и высоких уровней облучения, но и оценить направленность, и глубину стохастических эффектов, реализующихся под влиянием «малых» доз облучения.

Не вызывает сомнения, что при изучении влияния факторов радиационного риска на популяционном уровне одним из фундаментальных вопросов является оценка стабильности функционирования генетического аппарата, так как повреждение генома при прямом радиационном воздействии является патогенетической основой нарушений в ведущих гомеостатах организма их потомков [10].

Выбор направления исследования обусловлен необходимостью комплексной оценки и разработки алгоритма индивидуального и популяционного прогнозирования рисков развития мультифакторных заболеваний, оценки вклада радиационного и нерадиационных факторов риска в формирование основных социально значимых заболеваний, способных снизить качество и продолжительность жизни населения, проживающего в условиях экологического неблагополучия Восточно-Казахстанской и Павлодарской областей Казахстана. Представленное исследование соответствует положениям, изложенным в Государственной программе развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015 годы, Программе «Комплексное решение проблем бывшего Семипалатинского испытательного ядерного полигона на 2009-2011 годы», Послании Президента страны народу Казахстана «Построим будущее вместе» от 28 января 2011 года, и направлено на их реализацию.

Целью исследований, послуживших основой для создания настоящих методических рекомендаций, явилась разработка методологии отбора групп исследования, поиска клинических и эпидемиологических индикаторов, методов прогнозирования и ранней диагностики болезней системы кровообращения среди населения Восточно-Казахстанской области, подвергшегося радиационному воздействию в результате испытаний ядерного оружия. Исследование проведено в рамках реализации научно-технической программы О.0586 «Разработка научно-обоснованных технологий минимизации экологического риска предотвращения неблагоприятного эффекта для здоровья населения».