Соответствуют ли Ваши знания необходимым требованиям, Вы можете проверить по следующим контрольным тестовым заданиям.

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Желчный пузырь сокращается под влиянием

1. гастрина

2. панкреатического сока

3. холецистокинина

4. секретина

2. Этиологическими факторами развития холецистита являются

1. количественные и качественные отклонения в режиме питания

2. моторно-секреторные нарушения в системе желчного пузыря и желчных путей

3. инфекция

3. Болевой синдром при холециститах вызывается

1. спазмом мускулатуры желчного пузыря

2. растяжением стенки желчного пузыря или протоков

3. повышением давления в желчевыводящей системе

4. К "пузырным" симптомам относятся

1. симптом Поргеса

2. симптом Мейо - Робсона

3. симптом Ортнера

4. симптом Образцова

5. Хронический холецистит может осложняться

1. холангитом

2. холелитиазом

3. водянкой желчного пузыря

4. перитонитом

6. К основным принципам лечения холецистита относятся

1. диетотерапия

2. фармакотерапия

3. физиотерапия

4. санаторно-курортное лечение

7. К холеретикам относятся СЛЕДУЮЩИЕ перечисленные препараты

1. олиметина

2. холензима

3. аллохола

4. оксафенамида

5. хологона

7. К холекинетикам относятся СЛЕДУЮЩИЕ перечисленные препараты

1. холагона

2. ровахола

3. аллохола

4. ксилита

5. сорбита

8. В качестве противовоспалительной терапии при холециститах используют

1. антибиотики широкого спектра действия

2. препараты фурадонинового ряда

3. препараты налидиксовой кислоты

4. сульфаниламидные препараты

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. 1,2,3,4.

2. 2,3.

3. 1,2,3.

4. 3.

5. 1,2,3.

6. 1,2,3,4.

7. 1,2,4,5.

8. 1,4.

Задание 3. Разберите основные положения по теме: «Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей».

Прежде, чем приступить к разбору темы необходимо вспомнить анатомо-физиологические особенности билиарного тракта.

Желчный пузырь – грушевидный мешок длиной 9 см, вмещающий около 50 мл жидкости (вместимость колеблется, по данным разных авторов, от 30 до 100 мл). Он всегда располагается выше поперечно – ободочной кишки, прилегает к луковице 12-перстной кишки, проецируясь на тень правой почки, но располагаясь значительно кпереди от неё. Положение желчного пузыря может колебаться в пределах между уровнями XII грудного и V поясничного позвонков.

Ж елчный пузырь имеет следующее строение: шейка (заканчивается слепым мешком-воронкой; при выраженном изгибе воронка расширена и образует карман Гартмана, где часто находятся желчные камни), тело, дно. Желчный пузырь покрыт брюшиной лишь с нижней поверхности; дно его прилежит к передней брюшной стенке. Стенка желчного пузыря тонкая и состоит из слизистой оболочки, мышечного, фиброзного, субсерозного и серозного слоёв. Слизистая оболочка пузыря имеет выраженную сотоподобную складчатость. В области дна, воронки и шейки желчного пузыря образуются многочисленные нежные складки; железы в ней отсутствуют, однако имеются углубления, проникающие в мышечный слой, называемые криптами Люшка (они могут быть местом проникновения и длительного сохранения инфекции). Шейка непосредственно продолжается в пузырный проток, около 3,5 см длиной. В месте перехода шейки в пузырный проток мышечные волокна принимают циркулярные направления, формирующие сфинктер протока желчного пузыря (Люткенса). Из печени выходят правый и левый печеночные протоки. Последние, сливаясь, образуют общий печеночный проток, где находится сфинктер Мирицци. Из слияния ductus cysticus и ductus hepaticus в воротах печени образуется общий желчный проток (ductus holedohus), длиной около 7 см. Общий желчный проток обычно соединяется с главным протоком поджелудочной железы, образуя ампулу фатерова сосочка. Место расположения фатерова сосочка вариабельно, но, как правило, он расположено в 12-14 см от привратника. У 12-15% обследованных общий желчный проток и проток поджелудочной железы открываются в просвет 12-перстной кишки раздельно. В ампуле находится своеобразный клапанный аппарат, образуемый продольными и поперечными складками слизистой оболочки, который вместе со сфинктерным аппаратом (сфинктер Одди) участвует в процессе желчеотделения.

Сфинктер Одди— это фиброзно-мышечный футляр, образуемый тремя слоями мышц, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков в месте их совместного прохождения через стенку двенадцатиперстной кишки. В большинстве случаев сфинктер Одди имеет Y-образную форму. Гладко-мышечные волокна сфинктера располагаются как продольно, так и циркулярно.

Сфинктер Одди, назван так по имени Руджеро Одди, описавшего данное мышечное образование в 1887 г. Хотя сфинктер холедоха и был впервые описан в 1681 г. Френсисом Глиссоном (Francis Glisson), он был назван по имени Руджеро Одди (Ruggero Oddi), который опубликовал свои подробные морфологические наблюдения о структуре сфинктера в 1887 г., еще будучи студентом университета Перуджи в Италии.

Данный сфинктерный аппарат выполняет комплексные функции, с одной стороны обеспечивая рациональное, в пищеварительном плане, расходование желчи (и панкреатического сока), ограничивая поток желчи и панкреатических соков в двенадцатиперстную кишку между приемами пищи, с другой — предотвращая обратный ток желчи и кишечного содержимого в желчные протоки и проток поджелудочной железы, а также облегчая (способствуя) наполнению желчного пузыря. Вместе с тем не стоит ограничивать деятельности сфинктеров фатерова соска запирательными и барьерными полномочиями. Доказано, что мышечные образования сфинктера Одди работают и как мощный насос для интенсивного поступления желчи и секрета поджелудочной железы в полость двенадцатиперстной кишки во время пищеварения.

Таким образом, основные функции сфинктеров сводятся к следующему:

• предотвращение рефлюксов;

• регуляция тока желчи;

• обеспечение накопления в желчном пузыре печеночной желчи (Одди).

Физиология желчеотделения в общих чертах сводится к следующему: желчь, вырабатываемая в печени, оттекает во внепеченочные, желчные протоки и желчный пузырь, откуда она попадает в кишечник. В желчном пузыре происходит концентрация желчи за счет всасывания воды его слизистой оболочкой. Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку совершается не пассивно, а регулируется с помощью нервно-рефлекторных механизмов.

Величину давления желчи в протоках поддерживает тоническое воздействие гладкомышечных образований системы желчеотделения и так называемое секреторное давление печени. Данное давление, главным образом, и создает ту движущую силу, которая продвигает желчь от печени до двенадцатиперстной кишки, а также к желчному пузырю. Точнее, движение желчи обусловлено перепадом давления между внутрипротоковым (внутрипузырным) давлением и внутрипросветным давлением в ДПК. В межпищеварительный период градиент давления минимальный, а сфинктер Одди больше работает как заслонка, чем как насос. Периодический сброс желчи в ДПК необходим для нормального функционирования печени и системы желчевыделения. При застое желчи в желчных путях, вследствие различных патологических причин, желчь продолжает вырабатываться печеночными клетками, но она поступает в кровь и лимфу печени и далее в системный кровоток.

В течение 7-10 минут после начала приема пищи происходит перестройка базальной активности желчевыводящей системы на пищеварительную моторику. Данная перестройка системы желчевыделения происходит в корреляции с моторикой желудка и двенадцатиперстной кишки, и ее характер зависит от фаз моторики кишки в межпищеварительный период, в которую начался прием пищи. Чаще всего указанный период состоит из нескольких фаз:

а) первая стадия первичной реакции желчного пузыря, мышц желчного протока и сфинктера Одди, выражающаяся в исчезновении пиковых потенциалов и сокращении шейки желчного пузыря, продолжительность — 1-3 мин. (данный период иногда может отсутствовать);

б) вторая стадия первичной реакции — торможение желчевыделительной функции, в которую происходит торможение мышечной активности желчного пузыря, расширение шейки и тела пузыря, сопровождающееся притоком печеночной желчи, при одновременном закрытии сфинктера Одди (спазм сфинктера Одди), продолжительность — 3-6 мин. (иногда может отсутствовать);

в) латентный период желчного рефлекса, период, в который открывается сфинктер Одди и начинается поступление желчи из холедоха, продолжительность от нескольких секунд до 10 мин. Затем начинается основной пе­риод эвакуации желчи из желчного пузыря.

Период опорожнения желчного пузыря также неоднороден и осуществляется несколькими чередующимися фазами сокращений и расслаблений. Следует отметить, что характер активности желчевыводящей системы в ответ на прием пищи, зависит от ее характера. Опорожнение желчного пузыря проходит за период от 15 до 225 мин, в зависимости от объема и качества пищи. Затухание сократительной деятельности пузыря сопровождается выходом печеночной желчи в ДПК. По окончании пищеварения желчь вновь заполняет желчный пузырь.

В фазу сокращения желчного пузыря в его полости развивается давление в пределах 200-300 мм вод. ст., в холедохе — 100-150 мм вод. ст., причем холедох сокращается одновременно с желчным пузырем. Особую роль играет пузырный проток и клапанный аппарат Хайстера, который вместе со сфинктером Люткенса регулируют направление тока печеночной желчи, создавая большее препятствие к изгнанию желчи из пузыря, чем к ее поступлению в пузырь. Активно участвует в регуляции тока желчи через холедох и сфинктер Мирицци, препятствующий регургитации желчи при сокращении желчного пузыря в желчные внутрипеченочные протоки.

Сфинктер Одди в период сокращения желчного пузыря, под действием различных регуляторных влияний, в том числе и под давлением поступающей желчи, активно перекачивает ее в двенадцатиперстную кишку, работая как насос, причем деятельность этого насоса настолько эффективна, что даже при энергичном сокращении желчного пузыря не наблюдается расширения общего желчного протока. В паузе между сокращениями желчного пузыря сфинктер Одди уменьшает свою работу. Одновременно усиливается выход печеночной желчи в кишку из внутрипеченочных протоков.

Таким образом, основными функциями желчного пузыря являются:

• Концентрация и депонирование желчи между приемами пищи;

• Эвакуация желчи посредством сокращения гладкомышечной стенки желчного пузыря в ответ на стимуляцию холецистокинином (сократительная);

• Поддержание гидростатического давления в желчных пузырях (регуляторная);

• Гормональная (выделение антихолецистокинина);

• Ферментативная (ускорение действия панкреатической липазы).

После сокращения желчного пузыря и выделения желчи в двенадцатиперстную кишку, в ответ на стимуляцию содержимым и на гормональные стимулы, в двенадцатиперстной кишке, в щелочной среде, в присутствии желчи, лецитина, Са²⁺ и липолитических ферментов, запускается каскадный процесс липолиза. В данном процессе велика роль желчных кислот. Желчные кислоты участвуют в процессе эмульгирования жиров. Суть эмульгирования жира — в образовании стабильной формы с большой поверхностью. От присутствия желчных кислот зависит и всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К). Имеются данные, что желчные кислоты обладают способностью влиять на обменные процессы в кишечной стенке, стимулируют моторную активность кишки и подавляют развитие кишечных гельминтов.

В заключении необходимо подчеркнуть, что нарушение процесса желчеотделения неизбежно приводит к развитию серьезных органических изменений. Так спазм сфинктеров Люткенса, атония сфинктера Одди, гипотония желчного пузыря способствуют застою желчи и камнеобразованию в желчном пузыре, а атония сфинктера Одди — возникновению хронического холангита, гепатита, панкреатита в результате рефлюкса (заброса) инфицированного дуоденального содержимого в желчные и панкреатические протоки.

Функциональные расстройства билиарного тракта

В настоящее время внимание специалистов привлекают функциональные расстройства билиарного тракта, включающие в себя заболевания, связанные с нарушением моторики и тонуса билиарного тракта независимо от их этиологии.

Ведущая роль в возникновении функциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциальным факторам – психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям.

Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлением общего невроза. Влияние психогенных факторов на функцию желчного пузыря и желчных путей реализуется с участием корковых и подкорковых образований с нервными центрами продолговатого мозга, гипоталамуса, а также эндокринной системы.

Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежат в основе функциональных расстройств билиарного тракта и являются причиной формирования клинической симптоматики.

Нарушения двигательной функции билиарного тракта играют значительную роль не только в формировании болевого синдрома, но и диспепсических расстройств (чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье, рвота, изжога, отрыжка, горький привкус во рту, метеоризм, нарушения стула). Стенка желчного пузыря легко растяжима, что обусловлено наличием в средней ее оболочке как гладкомышечных, так и эластических волокон. Благодаря подобной мускулатуре происходит сокращение всего органа и его отдельных частей.

Моторная активность желчных путей регулируется с участием центральных (цефалических) рефлексов, локальных (гастродуоденальных) рефлексов, вызываемых механическим растяжением и воздействием компонентов пищи, и гуморальных влияний. Под действием этих регуляторных звеньев желчный пузырь сокращается, а сфинктер Одди расслабляется.

Важную роль в регуляции функций желчевыделительной системы играют гастроинтестинальные гормоны. При этом ведущая роль принадлежит холецистокинину, секретину, мотилину, глюкагону.

Наиболее важным гуморальным стимулятором, обеспечивающим синхронное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктерного аппарата желчевыводящих путей в ответ на прием пищи, является холецистокинин. В настоящее время известно, что существует нервная связь между двенадцатиперстной кишкой (12ПК), с одной стороны, и, с другой стороны, желчным пузырем и сфинктером Одди, проводящая холинергическое возбуждение к нервным ганглиям желчного пузыря и сфинктера Одди.

Секретин, продуцируемый в двенадцатиперстной кишке, стимулирует секрецию воды, электролитов и бикарбонатов эпителием билиарных и панкреатических протоков и потенцирует эффекты холецистокинина.

Мотилин является важным гормоном, регулирующим моторику ЖКТ. Введение мотилина вызывает уменьшение объема желчного пузыря и усиление сократимости антрального отдела желудка.

К нейромедиаторам, вызывающим расслабление гладкомышечных клеток желчевыводящих путей, относятся вазоактивный интестиналъный пептид (ВИП) и оксид азота (NO), вырабатывающийся под действием фермента NO–синтетазы. ВИП внутри мышечных клеток стимулирует повышение уровня цАМФ, a NO — повышает уровень цГМФ. ВИП и NO взаимно усиливают продукцию друг друга.

В регуляции сокращения гладкой мускулатуры желчного пузыря выяснена роль норадреналина, который выделяется симпатическими постганглионарными волокнами и, действуя пресинаптически на вагусные нервные окончания в ганглиях желчного пузыря, уменьшает выделение ацетилхолина из вагусных нервных окончаний.

В настоящее время согласно классификации функциональных расстройств органов пищеварения термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта» включает в себя все заболевания, связанные с нарушением моторики билиарного тракта независимо от их этиологии.