Изменения экг у пациентов с острым перикардитом и острым инфарктом миокарда

Признак	Острый перикардит	Острый инфаркт миокарда
Изменения сегмента ST	Носят диффузный характер, конкордантны, сочетаются с положительным зубцом Т, сегмент ST возвращается к изолинии в течение нескольких дней	Носят локальный характер, дискордантны, сочетаются с отрицательным зубцом Т. при неосложненном течение сегмент ST возвращается к изолинии в течение нескольких часов
Интервал PQ или PR	Характерна депрессия интервала	Какие-либо изменения не характерны
Зубец Q, комплекс QS	Развитие патологического зубца Q абсолютно не характерно	Характерно быстрое развитие патологического зубца Q
Предсердные и желудочковые нарушения ритма	Не характерны	Характерны

4. При эхокардиографии выявляют различной степени выраженности выпот в полости перикарда в сочетании с другой патологией клапанов или миокарда, если таковые имеются. При наличии небольшого выпота в перикарде определяется относительно свободное от эхосигнала пространство между задней частью перикарда и задней частью эпикарда левого желудочка. При большем объеме выпота это пространство располагается между передней частью перикарда правого желудочка и париетальной частью перикарда непосредственно под передней грудной стенкой. У больных со значительным выпотом сердце может свободно колебаться внутри перикардиального мешка, при значительной выраженности процесса это движение способно вызвать нарушение электрической функции сердца. Несмотря на то, что выполнения эхокардиограммы в М-режиме обычно достаточно для установления выпота в перикарде, двухмерная эхокардиограмма более информативна, поскольку позволяет точнее локализовать процесс и количественно оценить объем жидкости в перикарде. При наличии тампонады во время вдоха наблюдаются увеличение диаметра правого желудочка и уменьшение диаметра левого желудочка и диаметра левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана при его открытии. Часто регистрируется позднее диастолическое движение внутрь (коллапс) свободной стенки правого желудочка и правого предсердия.

5. Пункция перикарда. Пункцию перикарда лучше проводить под контролем эхокардиографии. Для получения перикардиальной жидкости с диагностическими или лечебными целями иглу, прикрепленную к правильно заземленному ЭКГ-отведению, вводят в перикардиальное пространство, при этом обычно используют субксифоидальный доступ. Определяют количество, характер экссудата, а затем "проводят его лабораторный анализ.

Возможные осложнения перикардиального парацентеза:

• желудочковые аритмии и асистолия;

• повреждение коронарных артерий;

• гемотампонада вследствие повреждения правого желудочка;

• коллапс.

Лабораторный анализ жидкости из перикарда

Лабораторный анализ жидкости из перикарда позволяет установить диагноз вирусного, бактериального, туберкулезного, грибкового, холестеринового и опухолевого перикардита. Его результаты должны соотноситься с клиническими симптомами.

При подозрении на злокачественное новообразование необходимы цитологическое исследование и определение опухолевых маркеров: карциноэмбриональный антиген (СЕА), α-фетопротеин (AFP), антигены карбогидрата СА 125, СА 72-4, СА 15-3, СА 19-9, CD-30, . СО-29 и др.

При подозрении на туберкулез используются кислотостойкая окраска бактерий, культура микобактерий или радиометрическое определение роста (ВАТЕС-460), определение аденозиндеаминазы (ADA), интерферон (IFN-γ), а также полимеразная цепная реакция (класс I, уровень доказанности В). Содержание в перикардиальном выпоте IFN-γ >200 пг/л обладает 100% чувствительностью и специфичностью в диагностике туберкулезного перикардита.

Дифференциальный диагноз выпота при туберкулезе и опухоли практически абсолютен при низких уровнях ADA и высоких уровнях СЕА.

При подозрении на бактериальную инфекцию требуются по крайней мере три культуры жидкости из перикарда для аэробов и анаэробов, а также культуры крови (класс I, уровень доказанности В).

Полимеразная цепная реакция для кардиотропных вирусов позволяет отличить вирусный перикардит от аутореактивного (класс IIа, уровень доказанности В).

Отличить экссудаты от транссудатов можно на основании плотности жидкости из перикарда (> 1015), уровня белка (>3 г/дл; отношение жидкость/сыворотка >0,5), содержания холестерина низкой плотности (>200 мг/дл; отношение сыворотка/жидкость >0,6) и глюкозы (для экссудатов и транссудатов 77,9±41,9 и 9б,1±50,7 мг/дл, соответственно). В сравнении с неинфекционными выпотами гнойные экссудаты с позитивной культурой клеток имеют существенно более низкий уровень глюкозы (47,3±25,3 против 102,5±36,5 мг/дл) и отношение жидкости к сыворотке (0,28±0,14 против 0,84±0,23 мг/дл).

Содержание лейкоцитов наиболее высокое при воспалительных заболеваниях, особенно бактериальных и ревматологических Очень низкое содержание лейкоцитов характерно для микседемы. Содержание моноцитов наиболее высокое при злокачественных новообразованиях, в то время как при бактериальных и ревматологических выпотах наиболее высока доля нейтрофилов. Для бактериальной инфекции и рака характерен самый высокий уровень холестерина.

Истинную природу клеток, найденных в перикардиальном выпоте, иногда трудно распознать. При исключении инфекции окраска перикардиальной жидкости по Граму в сравнении с методом бактериальных культур имеет специфичность 99%, но чувствительность всего лишь 38%. Сочетание эпителиального мембранного антигена, СЕА и иммунохимической окраски виментином может быть полезной для дифференциального диагноза мезотелиальных и аденокарциноматозных клеток. Антитела к миолемме и сарколемме, а также фиксация комплемента отмечаются преимущественно при вирусных и аутореактивных выпотах. Цитолиз изолированных клеток сердца крысы при добавлении перикардиального выпота с источником свежего комплемента или без него наблюдается в основном при аутореактивных выпотах. Выявление в перикардиальной жидкости медиаторов воспаления, таких как интерлейкин-6, IL-8 и IFN-γ, также может помочь в дифференциальной диагностике аутореактивных выпотов.

• Необходимо знать, что такое тампонада сердца. Тампонада сердца – это накопление жидкости в перикарде в количествах, достаточных для того, чтобы вызвать серьезное затруднение току крови в желудочки с падением сердечного выброса и системного венозного застоя. Количество жидкости, необходимое, для того чтобы вызвать это критическое состояние, может быть равным всего 150-250 мл, если жидкость накапливается быстро; оно может составлять и 1000-2000 мл, когда выпот накапливается медленно и перикард имеет возможность растянуться и адаптироваться к увеличенному объему жидкости. Объем жидкости, приводящий к развитию тампонады, находится в прямой зависимости от толщины миокарда желудочка и в обратной зависимости от толщины париетального перикарда.

Тампонада сердца чаще всего является следствием кровоизлияния в область перикарда после операций на сердце, травм (включая перфорацию сердца при диагностических процедурах), при туберкулезе, опухолях (чаще всего при раке легких и молочной железы, лимфомах). Она может возникать также при остром вирусном или идиопатическом перикардите, пострадиационном перикардите, почечной недостаточности во время диализа, гемоперикарде, развившемся вследствие применения при любой форме острого перикардита антикоагулянтов. Большой объем выпота характерен для опухоли, туберкулеза, холестеринового уремического перикардита, микседемы и паразитов.

Необходимо помнить клинические симптомы и синдромы тампонады сердца.