Клинические симптомы и синдромы, выявляемые при обследовании при хроническом констриктивном перикардите:

• бледность кожных покровов, интенсивный цианоз губ, акроцианоз;

• набухшие и пульсирующие шейные вены могут оставаться в таком состоянии даже после интенсивной терапии диуретиками. Положительный венный пульс;

• симптом Куссмауля, когда на вдохе увеличивается наполнение яремных вен (в норме они спадаются);

• выраженная хроническая правожелудочковая недостаточность – периферические отеки, асцит. Асцит встречается часто и бывает более выраженным, чем отеки;

• небольшие размеры сердца. Примерно у 50 % больных сердце имеет нормальные размеры, если же оно увеличено, то степень этого увеличения редко достигает значительной выраженности;

• интенсивность верхушечного толчка уменьшена;

• тоны сердца могут быть приглушены, часто выслушивается достаточно интенсивный ранний III сердечный тон, т. е. перикардиальный удар, возникающий через 0,06-0,12 с после закрытия клапана аорты, совпадающий с внезапным уменьшением наполнения желудочка "перикардиальный звон";

• шумы обычно не выслушиваются;

• верхушечный толчок обнаруживается с трудом;

• венозное давление не уменьшается во время вдоха (признак Куссмауля);

• постоянная синусовая тахикардия мерцательная аритмия;

• примерно у 30 % больных наблюдается парадоксальный пульс;

• застойная гепатомегалия с нарушениями функции печени (псевдоцирроз Пика);

• застойная спленомегалия вследствие стабильно высокого венозного давления. Если у больного с застойной сердечной недостаточностью диагностируют спленомегалию, но не выявляют признаков инфекционного эндокардита или порока правого предсердно-желудочкового (трикуспидального) клапана, то следует заподозрить констриктивный перикардит;

• хронический констриктивный перикардит может осложняться синдромом мальабсорбции с потерей белка, возникающей вследствие нарушения дренажа лимфы из тонкого кишечника;

• нефротический синдром с выраженной протеинурией или гипоальбуминемией.

• в тех случаях, когда у больного отмечают прогрессирующую, значительно нарушающую его состояние, устойчивую к лечению застойную сердечную недостаточность и выявляют признаки констрикции сердца, необходимо выполнить самое тщательное и детальное клиническое и лабораторное обследование с целью подтвердить или исключить констриктивный перикардит, так как подобные больные потенциально поддаются излечению.

Данные лабораторно-инструментального обследования:

• на электрокардиограмме часто выявляются низкий вольтаж комплексов QRS и диффузное уплощение или инверсия зубцов Т, иногда альтернация зубца R. При синусовом ритме может регистрироваться "P-mitrale". Примерно у 30 % больных наблюдается мерцание предсердий;

• при эхокардиографии у большинства больных хроническим констриктивным перикардитом определяется уплотнение и/или утолщение перикарда. При этом регистрируются отчетливый эхосигнал кзади от стенки левого желудочка и парадоксальное движение перегородки. Стенка левого желудочка обнаруживает резкое движение кнаружи в фазу ранней диастолы, а затем остается неподвижной. Кальцинаты в перикарде определяются примерно у 50 % таких больных, особенно если констриктивный перикардит протекает длительно. Объем желудочков уменьшен или в пределах нормы, фракция выброса не изменена или уменьшена;

• при катетеризации полостей сердца у больных с хроническим констриктивным перикардитом обычно давление в левом предсердии или давление заклинивания легочного ствола равны давлению в правом предсердии, последнее часто превышает 15 мм рт. ст. Систолическое давление в легочном стволе обычно ниже 50 мм рт. ст., а величина конечно-диастолического давления в правом желудочке достигает 1/3 величины систолического давления, несмотря на интенсивное медикаментозное лечение сердечной недостаточности. Сердечный выброс незначительно снижен;

• эндомиокардиальная биопсия. Диагноз рестриктивной кардиомиопатии, вызванной амилоидозом, часто можно установить только с помощью эндомиокардиальной биопсии;

• при рентгенографии органов грудной клетки сердце небольших размеров, могут определяться кальцификаты в перикарде. После перенесенного туберкулеза в легких нередко отмечают очаг Гона, посттуберкулузный пневмосклероз;

• при проведении компьютерной/магнитно-резонансной томографии органов грудной полости выявляется утолщенный кальцинированный перикард.

• хирургическое вмешательство – единственный надежный метод, позволяющий определить, является ли констриктивный перикардит причиной клинических признаков сердечной недостаточности.

• Хирургическое обследование области перикарда, если клиническая картина, данные эхокардиографии и катетеризации сердца заставляют подозревать констриктивный перикардит даже в тех случаях, когда отсутствует кальцификация.

Дифференциальный диагноз хронического констриктивного перикардита проводят со следующими синдромами и заболеваниями:

• легочное сердце;

• стеноз правого атриовентрикулярного отверстия;

• гипертрофическая кардиомиопатия;

• рестриктивная кардиомиопатия;

• эндомиокардиальный фиброз;

• амилоидоз сердца;

• гемохроматоз;

• саркоидоз;

• склеродермия.

Лечение констриктивного перикардита.

Резекция перикарда — единственный радикальный метод лечения при констриктивном перикардите. Во время подготовки к операции целесообразно применять диуретики и ограничить потребление поваренной соли. Необходимо отметить преимущества, которые дает полная сердечная декортикация — нередко улучшение, наблюдаемое вначале, становится все более заметным в течение нескольких месяцев.

Часто констриктивный перикардит имеет туберкулезную этиологию. Противотуберкулезная терапия в фазе выпота может предотвратить развитие констрикции; ее необходимо проводить до и после операции тем больным, у которых подозревают или не исключают туберкулезную этиологию хронического констриктивного перикардита.

Примерные сроки нетрудоспособности

При констриктивном перикардите трудоспособность, как правило, стойко снижена.

Прогноз

Операционная летальность при перикардэктомии при констриктивном перикардите достигает 5-15%. Отдалённый прогноз после перикардэктомии зависит от этиологии констриктивного перикардита (лучше прогноз при идиопатическом констриктивном перикардите). При своевременном установлении показаний к хирургическому лечению отдалённая летальность после перикардэктомии соответствует летальности в общей популяции. Летальность при перикардэктомии в наибольшей степени связана с нераспознанным до хирургического вмешательства фиброзом миокарда.