14. Реабилитация пациентов с хсн
Режим физической активности
Запомните
При отсутствии признаков обострения заболевания, в частности прогрессирующей левожелудочковой недостаточности или нарастающего отечного синдрома, неоправданно длительное и резкое ограничение физической активности, строгий постельный или полупостельный режим у большинства больных ХСН быстро приводят к развитию синдрома детренированности, значительным структурным изменениям скелетных мышц и прогрессирующему снижению толерантности к нагрузкам.
Сегодня очевидно, что покой не показан всем больным ХСН вне зависимости от стадии заболевания. Физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам с I-IV ФК ХСН, единственным требованием можно считать стабильное течение ХСН, когда нет необходимости в экстренном приеме мочегонных и внутривенном введении вазодилататоров и положительных инотропных средств.
Физическая реабилитации противопоказана при:
активном миокардите;
стенозе клапанных отверстий;
цианотических врожденных пороках;
нарушениях ритма высоких градаций;
приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ.
Запомните
Основными условиями для проведения физической реабилитации больных ХСН являются:
стабильное состояние больных и отсутствие признаков обострения основного заболевания (например, ИБС);
отсутствие признаков обострения СН, в частности прогрессирующей левожелудочковой недостаточности или выраженного отечного синдрома;
неукоснительное выполнение больным рекомендаций по приему ЛС;
периодический контроль за основными гемодинамическими показателями и ЭКГ;
выполнение больными ХСН физических упражнений не должно сопровождаться ухудшением самочувствия больного и ощущением большего, чем обычно, утомления.
Осноьным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи 6-мин. теста (рис. 2).
Для пациентов, прошедших менее 150 м, т. е. находящихся в III-IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны (по крайней мере, на начальном этапе). В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха. Это может быть простое раздувание шарика или резиновой игрушки в зависимости от самочувствия по нескольку раз в день. При возможности проводится тренировка вдоха и выдоха с помощью специальных спирометров (INSPIR и РД-01) по обычным методикам.
Доказано, что через 3-4 недели регулярные физические нагрузки в форме дыхательных упражнений с затрудненным выдохом приводят к системному влиянию на организм. Увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, улучшается качество жизни, замедляется прогрессия кахексии, улучшается течение ХСН, достоверно замедляется прогрессия заболевания.
При стабилизации состояния пациента необходимо предпринять попытку провести 6-мин тест. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов (рис. 3). Если пройденное расстояние менее 200 м, то пациентам рекомендуется продолжить дыхательные упражнения. Если пройденное расстояние более 200 м, то целесообразно рекомендовать физические нагрузки в виде ходьбы. Ухудшение состояния (усиление одышки, тахикардия, прогрессия усталости, снижение общей массы тела) является основанием для перехода на предыдущую ступень либо возврата к дыхательным упражнениям. Полный отказ от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться, как крайняя мера. Для пациентов, прошедших за 6 мин. хотя бы 350 м, показаны динамические нагрузки (прежде всего в виде ходьбы).
Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбы
I этап. Вхождение. Продолжительность этапа -6-10 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения - 25 мин/1 км. Расстояние - 1 км. При стабильной клинической картине возможен переход к II этапу.
II этап. Продолжительность этапа 12 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения -20 мин/1 км. Расстояние -2 км.
При стабильном клиническом состоянии - переход на постоянную форму занятий.
Для пациентов, прошедших 500 и более метров за 6 минут, показаны динамические физические нагрузки, например, ходьба с прогрессивным повышением нагрузки до скорости 6 км/ч и продолжительностью до 40 минут в день. Титрация нагрузки до 6-8 месяцев.
Учитывая, что положительный эффект физических тренировок исчезает через 3 недели после введения ограничения физических нагрузок - введение физических нагрузок в длительную (пожизненную) программу ведения пациента с ХСН является необходимым стандартом.
Проведение курсов физических тренировок сроком от 3 мес. позволяет увеличить толерантность и максимальное потребление кислорода до 33 %. При этом доказано восстановление структуры и функции скелетной мускулатуры у больных ХСН. При проведении нагрузок пациенты лучше реагируют на проводимую терапию. Доказано влияние физической реабилитации на прогноз декомпенсированных больных.
Режим. Общие рекомендации
Вакцинация. Нет доказательств влияния вакцинации на исходы ХСН. Тем не менее использование вакцины против гриппа и гепатита В является целесообразным.
Путешествия. Не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высоких температур, влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне. При выборе транспорта предпочтение отдается непродолжительным (до 2-2,5 часов) авиационным перелетам. Длительные перелеты чреваты обезвоживанием, усилением отеков нижних конечностей и/или развитием тромбоза глубоких вен голени. При любой форме путешествий противопоказано длительное вынужденное фиксированное положение. Специально рекомендуется вставание, ходьба или легкая гимнастика каждые 30 минут.
Коррекция доз мочегонных при пребывании в необычном для больного, прежде всего жарком и влажном (хуже всего - вместе) климате носит обязательный, хотя и строго индивидуальный характер.
Курение. Строго и абсолютно однозначно не рекомендуется всем пациентам с ХСН.
Психологическая реабилитация и создание школ амбулаторного наблюдения для больных ХСН
Сегодня пациент с ХСН, выписывающийся из клиники или покидающий врача амбулаторной практики после устранения обострения декомпенсации, должен, кроме рекомендаций по оптимальному медикаментозному лечению, иметь возможность контролировать свое состояние и быть под наблюдением специально обученного персонала. Этот своеобразный принцип диспансерного наблюдения имеет различные названия: мультидисциплинарного подхода в ведении больных ХСН или школы для больных с декомпенсацией, или клиник для больных ХСН, или домашнего сестринского контроля за больными с декомпенсацией. Задача врачей - обучить больного и его ближайших родственников приемам контроля за течением ХСН, методам самопомощи и дать возможность регулярного контакта со специалистами для своевременной коррекции состояния и недопущения экстренных декомпенсаций.
Целью обучения является помощь пациентам и их родственникам в получении информации о заболевании, приобретении навыков самоконтроля, касающихся диетических рекомендаций, физической активности, строгого соблюдения режима медикаментозной терапии, наблюдения за симптомами СН и обращения за медицинской помощью в случае их усиления.
С пациентами проводятся структурированные занятия по следующим темам:
общая информация о ХСН;
симптомы ХСН и принципы самоконтроля;
диета при ХСН;
медикаментозная, терапия ХСН;
физические нагрузки при ХСН.
Пациенты должны получать обучающие материалы по самоконтролю (брошюра «Жизнь с СН», «Дневник самоконтроля пациента с СН»). Обучающие материалы должны содержать сведения о диете, контроле веса, физической активности, правильном приеме препаратов и т.д. Целесообразно с пациентами группы осуществлять регулярные телефонные контакты: первый месяц после выписки из стационара - еженедельно; еще 2 месяца -1 раз в 2 недели; далее -1 раз в месяц. Во время телефонных контактов врач должен проводить контроль самочувствия пациента, отвечать на вопросы, при необходимости приглашать на дополнительный визит или решать вопрос о госпитализации пациента.
Медико-социальная работа
Медико-социальная работа в комплексном ведении больного с ХСН должна включать мероприятия социально-медицинского, психолого-педагогического и социально-правового характера.
Эти мероприятия выполняет специалист социальной работы, участвующий в оказании медико-социальной помощи больному. Такому специалисту целесообразно:
провести комплексную оценку социального'статуса больного, а также оценку качества его жизни совместно с другими специалистами;
формировать у больного здоровый образ жизни с учетом состояния его здоровья;
обеспечить выбор режима физических нагрузок и организовать физическую активность пациента;
вести психологическое консультирование и психокоррекционную работу;
организовать совместно с другими специалистами работу школы для больных сХСН;
участвовать в медико-социальной экспертизе больного, разработке, реализациии оценке результатов индивидуальной программы реабилитации;
провести социально-правовое консультирование по вопросам прав больного на получение медико-социальной помощи, включая выплату пенсий, пособий и льгот на получение различных видов помощи;
организовать социальное обслуживание больного на дому;
организовать трудовое обучение и обеспечить трудовую занятость, адекватную состоянию здоровья больного;
вести реадаптацию пациента в семье и обществе;
способствовать больному в реализации его прав, представлять интересы больного в органах государственной власти и судебных органах.