3. Больная т., 47 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в суставах рук

и ног в покое и при движениях, утреннюю скованность в течение 2- 3-х часов,

Ответы:

1.Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный с системными проявлениями (анемия хронического воспаления), активность 2, стадия 2, НФС 2.

2. Диагноз сформулирован в соответствии с критериями АCR 1987 года: симметричный артрит, полиартрит с вовлечением мелких суставов кистей проксимального межфалангового ряда, пястнофаланговых суставов, лучезапястных суставов.

Активность верифицирована в соответствии с длительностью утренней скованности, уровнем боли по ВАШ, величиной СОЭ.

Рентгенологические изменения с единичными эрозиями, околосуставным остеопорозом и сужением суставной щели соответствует II стадии. Снижение уровня гемоглобина до 111 г\л на фоне активного воспаления соответствует диагнозу анемии хронического воспаления.

3. Диф. Диагноз с другими воспалительными артропатиями (серонегативными). Необходимо исследование антител к ЦЦП. Для выбора терапии –АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин

4. Лечение:

Метотрексат 10мг в неделю

Фолиевая кислота 5 мг в неделю

НПВП- по потребности в минимальных эффективных дозах.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №29

1. Псориатический артрит. Этиология. Патогенез. Эпидемиология.

Клиническая классификация. Диагностические критерии. Клинические

варианты течения болезни. Диагностика. Рентгенологическая и ЯМРТ

Псориатический артрит (ПА) - самостоятельная нозологическая форма хронического воспалительного поражения суставов, развивающегося у больных псориазом.

Патогенез

Одной из ведущих теорий последнего времени является генетическая, основанная на доказательствах семейной предрасположенности к развитию заболевания. В частности, отмечены высокий процент заболеваемости псориазом близнецов, значительное распространение псориаза среди ближайших родственников больных этим дерматозом (30-40

В патогенезе псориаза и ПА придают значение аутоиммунным нарушениям, которые выражены при тяжелом течении самого дерматоза (эритродермия) и ПА с висцеритами (злокачественный вариант

Симптомы

Начало артрита чаще всего незаметное, постепенное, но может быть «острым».

Можно выделить пять типов поражения суставов при ПА, которые не исключают друг друга и могут сочетаться:

артрит с поражением дистальных межфаланговых суставов;

моноолигоартрит;

полиартрит, похожий на ревматоидный;

мутилирующий артрит;

спондилоартрит.

Классическим типом считается воспаление дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп поражение обычно множественное, но в начале заболевания возможно развитие асимметричного моноолигоартрита. Пальпация суставов при ПА умеренно болезненная, припухлость обычно плотная, как правило, выходит за пределы сустава. Кожа над пораженными суставами синюшная или багровосинюшная. Изменение формы концевых суставов одновременно со своеобразной окраской кожных покровов создает картину «редискообразной» дефигурации пальца. Артрит дистальных межфаланговых суставов, как правило, сочетается с трофическими изменениями ногтей.

Характерным для ПА считается также «осевое» поражение - одновременное поражение дистального, проксимального межфаланговых и пястнофалангового суставов одного и того же пальца вплоть до развития анкилоза этих суставов. Аналогичные изменения в суставах пальцев стоп обусловливают их диффузную припухлость и покраснение кожных покровов - «пальцысосиски».

Диагностика

Лабораторных тестов, специфичных для ПА, не существует. Многие случаи артрита дистальных межфаланговых суставов, моноартрита крупных сосудов могут протекать с практически неизмененными лабораторными показателями. При выраженных экссудативных явлениях в суставах СОЭ обычно увеличена до 30 мм/ч и более; в ряде случаев обнаруживаются умеренный лейкоцитоз и нормохромная анемия, которые особенно значительны при злокачественном течении болезни. РФ в сыворотке крови не определяется. Синовиальная жидкость расценивается как воспалительная, т. е. в ней выявляется высокий цитоз (до (15-20) 10 мл) с нейтрофильным сдвигом; муциновый сгусток рыхлый, распадающийся; вязкость низкая. Однако при моно и олигоартикулярном поражении и невысокой общей активности процесса синовиальная жидкость по своему характеру может приближаться к «слабовоспалительной».

Рентгенография суставов и позвоночника

Рентгенологические проявления артрита дистальных межфаланговых суставов довольно типичны. Это эрозивный процесс, при котором одновременно обнаруживаются и пролиферативные изменения в виде костных разрастании у основания и верхушек фаланг, периоститов.

Лечение

Рекомендуется использовать лекарственные средства и методы воздействия как на суставной процесс, так и на кожные проявления заболевания. При «зимних» формах псориаза рекомендуется общее ультрафиолетово облучение. Показано местное использование мазей, в том числе и гормональных (синалар, фторокорт и др.) на пораженные участки кожи. Рекомендуются витамины (A, B1, Be, 812), седативные средства (экстракт валерианы, элениум, седуксен и др.).

Лечение ПА, не сопровождающегося высокой воспалительной активностью, следует осуществлять в основном негормональными антивоспалительными средствами. Особенно эффективны при ПА индометацин (25-50 мг 3-4 раза в сутки), пиразолоновые препараты - бутадион (0,15 г 3-4 раза в сутки), реопирин (1 табл. 3-4 раза в сутки), а также вольтарен (25-50 мг 3-4 раза в сутки), в легких случаях-бруфен (400 мг 3-4 раза в сутки). Широко используют внутрисуставные введения эмульсии гидрокортизона (от 25 до 125 мг в зависимости от величины сустава) или другие кортикостероидные препараты (депомедрол, кеналог); при торпидном синовите их комбинируют с циклофосфаном (25-100 мг). Инъекции производят один раз в неделю-месяц или даже намного реже в соответствии с клиническими показаниями.

Общая кортикостероидная терапия используется в случаях, не поддающихся негормональным средствам и местному лечению. Доза назначаемых препаратов обычно не превышает 4 таблеток (20 мг) преднизолона в сутки или других ГКС (в эквивалентной дозе). Необходимо помнить, что если в торпидных случаях увеличение дозы преднизолона до 20- 30 мг/сут не ведет к желаемому результату, то следует добавить к лечению иммунодепрессанты. Дальнейшее наращивание суточной дозы ГКС может привести к трансформации заболевания в злокачественный вариант.