ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №20

1. Ахалазия кардии: клиника, диагностика, лечение.

Ахалази́я ка́рдии — хроническое заболевание, характеризующееся отсутствием или недостаточным рефлекторным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера, вследствие чего происходит непостоянное нарушение проходимости пищевода, вызванное сужением его отдела перед входом в желудок и расширением вышерасположенных участков. Развиваться может в любом возрасте.Расстройства перистальтики выражаются в беспорядочных хаотичных сокращениях гладкой мускулатуры средних и дистальных отделов пищевода.

- Симптомы и течение

Дисфагия

Это наиболее ранний и постоянный симптом ахалазии кардии. Но при данном заболевании дисфагия имеет некоторые важные особенности:

затруднение в прохождении пищи появляется не сразу, а спустя 2-4 секунды от начала глотания;

задержка пищевого комка ощущается больным не в области горла или шеи, а в грудной клетке;

отсутствуют симптомы, характерные для дисфагии, вызванной двигательными нарушениями на уровне глотки (попадание пищи в носоглотку или трахеобронхиальная, возникающая непосредственно во время глотания, осиплость голоса, хрипота и др.)

Дисфагия при ахалазии кардии возникает при употреблении как твердой, так и жидкой пищи. В большинстве случаев при ахалазии кардии проявления пищеводной дисфагии постепенно усиливаются, хотя этот процесс может растягиваться на достаточно длительный срок.

Регургитация

Это пассивное поступление пищи в полость рта содержимого пищевода или желудка, которое представляет собой слизистую жидкость или не переваренную пищу, съеденную несколько часов назад. Регургитация (срыгивание) обычно усиливается после приёма достаточно большого количества пищи, а также при наклоне туловища вперёд или ночью, когда больной принимает горизонтальное положение («синдром мокрой подушки»).

Боль в грудной клетке

Развивается у 60 % больных и связана либо со значительным переполнением расширенного пищевода пищей, либо со спастическими сокращениями гладкой мускулатуры. Боль может локализоваться за грудиной, в межлопаточном пространстве и нередко иррадиируется в шею, нижнюю челюсть и т. п.

Похудание

У больных с выраженным нарушением прохождения пищи по пищеводу (3-4 стадия ахалазии кардии), как правило, выявляется заметное похудание, несмотря на то, что у многих больных имеется повышенный аппетит. Чаще всего похудание связанно с сознательным ограничение приёма пищи из-за боязни появления после еды болей в грудной клетке и дисфагии.

Другие симптомы

При прогрессировании заболевание и значительном расширении пищевода (4 стадия ахалазии кардии) у больных могут появиться симптомы так называемого застойного эзофагита: тошнота, отрыжка тухлым, повышенное слюноотделение, неприятный запах изо рта. Эти симптомы связаны с застоем и разложением пищи в пищеводе. Изредка у больных с ахалазией кардии появляется изжога, обусловленная ферментативным расщеплением пищи в самом пищеводе с образованием большого количества молочной кислоты. Изжога при ахалазии кардии не связана с возникновением гастроэзофагеального рефлюкса забросом кислого содержимого желудка в просвет пищевода, поскольку при этом заболевании имеет место резкое повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, который препятствует возникновению гастроэзофагеального рефлюкса.

Стадии заболевания

1 стадия (функциональная) Характеризуется непостоянным нарушением прохождения пищи по пищеводу вследствие кратковременных нарушений расслабления нижнего пищеводного сфинктера при глотании и умеренного повышения его базального тонуса. Расширение пищевода отсутствует.

2 стадия отмечается стабильным повышением базального тонуса нижнего пищеводного сфинктера, значительное нарушение его расслабления во время глотания и умеренное расширение пищевода выше места постоянного функционального спазма нижнего пищеводного сфинктера.

3 стадия Наблюдаются рубцовые изменения дистальной части пищевода, что сопровождается резким органическим его сужением (стенозом) и значительным (не менее чем в 2 раза) расширением вышележащих отделов.

4 стадия Отмечается выраженное рубцовое сужение пищевода в сочетании с его расширением, S-образной деформаций и развитием осложнений - эзофагита и параэзофагита.

Диагностика

В связи с близкой симптоматикой, ахалазия может быть ошибочно диагностирована, как например, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), диафрагмальная грыжа и, даже, психосоматические расстройства.

Рентгенография с контрастированием пищевода барием.

Манометрия — ключевой тест для установления диагноза. Это исследование позволяет объективно оценить двигательную активность глотки, пищевода, верхнего и нижнего пищеводного сфинктера. С помощью манометрического катетера измеряются волны давления в различных частях пищевода и желудка в процессе акта глотания.

Эндоскопия пищевода и желудка. Особое внимание уделяется осмотру гастроэзофагеального перехода в тот момент, когда эндоскоп проходит через не расслабленный нижний пищеводный сфинктер.

Лечение

Препараты нитроглицериновой группы, местно — анестезирующего действия (алмагель), расширение кардии с помощью кардиодилататоров или оперативное вмешательство. Для лечения применяются временные рассасывающиеся пищеводные стенты. Стент предназначен для лечения обструкции пищевода любой этиологии, и особенно опухолевых поражений нижней трети пищевода или опухоли кардиального отдела желудка с переходом на пищевод. Стент снабжён антирефлюксным клапаном для профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса.

2. Реноваскулярные АГ (этиология, диагностика, принципы лечения).

Этиология

Атеросклероз в 2/3 всех случаев. Чаще - у мужчин среднего и пожилого возраста. Обычно поражается устье и проксимальная 1/3 почечной артерии. Фибромышечная дисплазия в 1/3 всех случаев. Чаще - у молодых женщин. Обычно поражаются дистальные 2/3 почечной артерии. В 25% случаев поражение носит двусторонний характер.

Клиническая картина.

Следует подозревать реноваскулярную АГ при начале в возрасте < 30 лет или быстром прогрессировании в возрасте > 50 лет, резистентности к лечению по трехлекарственной схеме, ухудшении почечной функции после назначения ингибиторов АПФ, возникновении резистентности при первоначальной хорошей реакции на лечение, злокачественной АГ, рецидивах отека легких, внезапном ухудшении почечной функции у больного с АГ, сосудистых шумах в эпигастрии, боковых и подвздошных отделах живота, распространенном атеросклерозе.

Скрининг.

Каптоприловая проба: определяется исходная активность ренина плазмы, дают каптоприл (50 мг внутрь в 10 мл воды) и через 60 мин снова забирают кровь на исследование ренина Проба считается положительной, если активность ренина после • стимуляции выше 12 нг/мл/ч, абсолютный прирост превышает 10 нг/мл/ч, а относительный прирост (по сравнению с исходным уровнем) - 150% (если исходный уровень ниже 3 нг/мл/ч - 400%) По данным изотопной ренографии выявляется снижение почечного кровотока или СКФ на 20% и более.

Диагностика.

Почечная артериография с определением активности ренина в почечных венах. При одностороннем повышении активности ренина вероятность клинического улучшения после восстановления перфузии составляет 80—85% В то же время отсутствие такой асимметрии не может считаться надежным диагностическим критерием, и некоторые специалисты предпочитают осуществлять вместо этого исследования “пробную” баллонную дилатацию.

Лечение.

Восстановление кровотока в почечной артерии в 85% случаев приводит к снижению АД.