IV. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на боли в эпигастральгой области, тошноту и рвоту, изжогу, чувство тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита, неприятный привкус во рту можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения.

Из анамнеза болезни известно, что больной страдает данным заболеванием с 2015 года, причем наблюдается прогрессирование симптомов данного заболевания (интенсивность боли, рвота), а также присоединение новых симптомов (изжога). Т.о. заболевание носит хронический, медленно прогрессирующий характер. Развитию заболевания могла способствовать генетическая предрасположенность больного к патологии пищеварительной системы, которая была выявлена при опросе больной. Кроме того, заболевание могли спровоцировать такие неблагоприятные факторы, как стрессовые ситуации и нерегулярное питание недаброкачественной пищей на учёбе, что известно из анамнеза жизни.

При объективном осмотре локальная болезненность в точке на 2 см кверху от пупка по срединной линии, появлящаяся при проведении глубокой пальпации по Образцову-Стражеско и при пальпации болезненность в зоне Губергрица-Скульского. Основываясь на вышеперечисленном (анамнезе болезни и жизни, жалобах больной и результатах объективного обследования) можно поставить предварительный диагноз:

«Хронический гастрит типа В, гиперсекреторный, НР ассоциированный; эрозивное поражение слизистой желудка, локализация эрозий в антральном отделе, фаза обострения.»

V. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Кровь на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ

4. Группа крови и резус-фактор

5. Общий анализ мочи

6. Анализ кала

7. Ультразвуковое исследование

8. ФГДС с прицельной биопсией

9. Морфологические методы

10. Биохимические методы

VI. Результаты исследований

Лабораторные:

1. Общий анализ крови от 26.02.03:

Показатель	Величина	Ед. измер.	Норма
Гемоглобин	140	г/л	130-160 (м)
Эритроциты	4,6	ед/л	4,0-5,0*1012 (м)
Гематокрит	40	%	36-48
Тромбоциты	215,6	ед/л	180-320*106
Лейкоциты	9,23	ед/л	4-9*109
Нейтрофилы
Палочкоядерные	2	%	1-6
Сегментоядерные	70	%	47-72
Эозинофилы	1,56	%	0,5-5,0
Лимфоциты	16	%	19-37
Моноциты	4,29	%	3-11
СОЭ	18	мм/ч	0-15

Заключение: в общем анализе крови наблюдается повышение СОЭ, возможно связанным с каким-то воспалительным процессом.

2. Биохимический анализ крови от 14.03.2020:

Показатель	Величина	Ед. измер.	Норма
Общий белок	66,3	г/л	57-82
Альбумин	39,7	г/л	32-48
Креатинин	1,05	мг/дл	0,7-1,4
Глюкоза	4,8	ммоль/л	3,9-5,5
Азот мочевины	8,0	ммоль/л	3,2-8,2
Мочевая кислота	284,0	мкмоль/л	148,75-416,5
Общий билирубин	9,4	мкмоль/л	5,0-21,0
K	5,0	мэкв/л	3,5-5,0
Na	140	мэкв/л	135-145
ГТГ	5	ед/л	0-55
АСТ	17	ед/л	0-40
АЛТ	12	ед/л	0-40

Заключение: в биохимическом анализе крови патологических отклонений не выявлено.

3. Кровь на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ – отрицательный

4. Группа крови: A (II) Резус-фактор: положителен

5. Общий клинический анализ мочи от 26.02.03:

Название показателя	Значения нормы
Цвет	Цвет соломы
Запах	Нерезкий
Относительная плотность	1,015
рН	6
Глюкоза (сахар в моче)	0,04
Белок	0,08
Кетоновые тела	0
Билирубин	0,5
Нитриты (бактерии)	Нет
Гемоглобин	Нет
Эритроциты	Нет
Лейкоциты	Нет
Эпителий (плоский)	Нет
Кристаллы	есть
Цилиндры	Не обнаружены

Заключение: В общем анализе мочи патологических отклонений не выявлено.

6. Анализ кала от 14.03.2020:

Цвет	Коричневый
Форма	Оформленный
Конситстенция	Мягкая
Реакция (на лакмус)	Щелочная
Реакция на кровь	Отрицательная
Реакция на стеркобилин	Отрицательная
Слизь	Немного
Кровь, гной, остатки пищи	–
Мышечные волокна сохранив/несохранив	+ – / + –
Соединительная ткань	–
Нейтральный жир	–
Жирные кислоты	–
Мыла	–
Крахмал	–
Клетчатка переваривар/непереваривар	+ – /+ +
Иодофильная флора	+
Лейкоциты	-
Эритроциты	–
Яйца глист	–
Простейшие	–

Заключение: В анализе кала отмечается повышенное содержание неперевареннх мышечных волокон и растительной клктчатки, что свидетельствует о нарушении функции переваривания белков и углеводов и может быть следствием хронического гастрита с недостаточностью секреции.

Инструментальные:

7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 14.03.2020:

Желудок:

Cтенки желудка неутолщены, складчатых структур незаметно на УЗИ.

Печень:

нормальных размеров

контур ровный

эхогенность не изменена

эхоструктура однородна

Желчный пузырь: V₁ - 17 см³ V₂ - 9 см³ V₃ – 7 см³

Размеры в норме

Форма: деформация в области шейки

Стенка: тонкая

Эхогенность стенок: не изменена

Конкрементов нет

Печеночные протоки: неизменены

Общий печеночный проток: не изменен

Печеночные вены: не изменены

Воротная вена: не изменена

Селезенка: не увеличена, не изменена, однородна

Поджелудочная железа: не изменена, эхогенность не повышена

Почка: не изменена

Заключения: Изменений не выявлено.

8. ФГДС от 21.02.03:

Пищевод проходим, стенки эластичные, перистальтика сохранена. В просвете умеренное количество слизи. Слизистая розовая, сосудистый рисунок дифференцируется. Кардия смыкается плотно. Желудок обычных размеров формы. Стенки эластичные. Складки расправляются. Слизистая в проксимальных отделах розовая, влажная, структура сохранена. В просвете пенистая слизь. В антральном отделе слизистая гиперемирована, отечна, складки утолщены, извитые, эрозии. Перистальтика активная, складки расправлены воздухом. Привратник округлый, смыкается, проходим. Луковица дпк обычной формы. Слизистая оболочка розовая, влажная, равномерные.

Заключение: Хронический эрозивны гастрит, локализаия антральный отдел, в стадии обострения.