Краткий справочник по неотложной терапии критических ситуаций с пациентом на стоматологическом приеме

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК.

Анафилактический шок - самое тяжелое и грозное проявление аллергической реакции в ответ на введение антигена, к которому организм сенсибилизирован. При этом ни доза, ни путь введения антигена не имеют решающего значения.

Чем короче время от введения препарата до возникновения клинической симптоматики, тем меньше шансов на благополучный исход лечения.

Наиболее часто встречается типичная форма лекарственного анафилактического шока (ЛАШ).

Клинические проявления ЛАШ

1. Прогрессирующее беспокойство пациента;

2. Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, онемение губ, лица и языка, чувство жара и прилива крови, кожный зуд, чувство затруднения дыхания и сдавления в грудной клетке;

3. Гиперемия кожных покровов, крапивница, отек Квинке, акроцианоз, холодный пот;

4. Дыхание поверхностное, шумное, учащенное; возможен отек легких;

5. Резкое снижение АД; пульс частый, нитевидный;

6. Могут развиваться клонико-тонические судороги;

7. Снижение температуры тела;

8. Иногда быстрая потеря сознания.

Неотложная помощь при ЛАШ

1. Немедленное прекращение введения аллергена;

2. Придание пациенту горизонтального положения с приподнятыми нижними конечностями;

3. Контроль АД в динамике (не реже чем через каждые 5 минут);

4. Вызов бригады скорой медицинской помощи дополнительно привлеченным

персоналом;

5. Обеспечить приток свежего воздуха.

Основные усилия медикаметозной терапии должны быть направлены на устранение гиповолемии, острой дыхательной недостаточности, нейтрализации медиаторов аллергической реакции (антигистаминная терапия), предупреждение поздних осложнений.

Медикаметозная терапия ЛАШ:

. Ввести внутривенно частыми каплями раствор Полиглюкина 400 мл или Реополиглюкина 400 мл;

Ввести внутривенно (в менее тяжелых случая можно в/м, п/к) раствора Адреналина 0,1% - 0,5 мл ;

Ввести внутривенно раствор Преднизолона 3 мл (75-90 мг) ;

Ввести внутривенно раствор Димедрола 1% - 2,0 мл или Супрастина 2% - 2,0 мл;

5. Дополнительно для устранения острой дыхательной недостаточности:

- ввести раствор Эуфиллина 2,4% - 10,0 мл внутривенно медленно

- предложить пациенту сделать 1-2 вдоха аэрозоля Сальбутамола (Беротека)

6. При появлении признаков отека легких:

- ввести раствор Фуросемида (лазикса) 1% - 4,0мл

-ввести внутривенно раствор Коргликона 0,06% - 0,5 мл в 20,0 мл 0,9% раствора NaCl очень медленно

10. При появлении признаков остановки кровообращения – немедленно приступить к проведению сердечно-легочной и церебральной реанимации.

11. Сделать запись о случившимся в амбулаторной карте пациента;

12. Доложить главному врачу клиники о случившемся.

Пациент с отеком Квинке и/или ЛАШ должен быть обязательно госпитализирован в стационар.

Аритмии

Пароксизмальная тахикардия (tachycardia paroxysmalis) – аритмия в виде внезапно начинающихся и так же внезапно прекращающихся приступов тахикардии, обусловленных активностью гетеротопных очагов автоматизма или (чаще) патологической циркуляцией волны возбуждения по миокарду.

Клинические проявления приступа пароксизмальной тахикардии

• Ощущение сердцебиения с отчетливым началом и окончанием;

• Общая слабость, головокружение;

• Неприятные ощущения или боли сжимающего характера в области сердца;

• Усиление перистальтики кишечника;

• Чувство нехватки воздуха;

• Бледность кожных покровов, влажность;

• Обильное мочеиспускание в конце приступа;

• Пульс малого наполнения, частый (увеличение частоты сердечных сокращений свыше 130 в мин.);

• Небольшое снижение АД.

Неотложная помощь при развитии приступа пароксизмальной тахикардии

1. Прекратить стоматологическое лечение;

2. Придать пациенту полусидячее положение в кресле;

3. Определить частоту пульса и уровень АД;

4. Обеспечить доступ свежего воздуха;

5. Провести пробы, направленные на повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной системы:

• Проба Вальсальвы Пациент натуживается (напрягает мышцы живота, конечностей) в течение 15 секунд, затем повторно с интервалом 1-2 минуты;

6. Провести пробу Ашнера - надавливание на глазные яблоки до появления болевого ощущения в течение 10-15 секунд;

7. Провести пробуп Чермика-Геринга – односторонний (!) массаж области разветвления общей сонной артерии на шее в течение 15 секунд. Сначала слева, затем справа, с интервалом 1-2 минуты.

8. Валокардин 40 капель внутрь в сочетании с ß-блокаторами (например, анаприлин или обзидан)

9. Анаприлин (обзидан) 20-40 мг под язык

10. При отсутствии эффекта (урежение частоты сердечных сокращений и улучшение общего самочувствия пациента) вызов бригады скорой помощи дополнительно привлеченным персоналом.

11. До приезда бригады скорой помощи при продолжающемся приступе -

ввести раствор Лидокаина 2% - 4 мл (80 мг) внутримышечно под контролем АД.

Аспирация инородных тел в дыхательные пути

Обструкция дыхательных путей инородными телами различного характера является актуальной проблемой. В стоматологической практике возможны случаи аспирации частей зуба, небольших протезов, мелкого стоматологического инструментария, кусочков оттискных масс. В ряде случаев микрочастицы пищи, попадая на голосовые связки, вызывают ларингоспазм. В других - обструкция верхних дыхательных путей связана с крупными инородными телами, перекрывающими ротоглотку (марлевый или ватный тампон, съемный протез, аппарат и т.п.).

По локализации инородных тел в дыхательных путях различают инородные тела глотки, гортани, трахеи и бронхов.

Инородным телом глотки (гортани) может стать ватный или марлевый тампон, пломбировочный материал и т.п. Инородное тело, обтурирующее просвет одного из бронхов, представляет меньшую угрозу для жизни больного, чем обструкция трахеи, так как позволяет поддерживать вентиляцию за счет другого легкого.

Инородное тело, находящееся в любом отделе трахеобронхиальных путей, представляет серьезную опасность для жизни пациента и требует быстрого удаления на амбулаторном приеме или в специализированном лечебном учреждении, имеющем эндоскопическую и анестезиологическую службы.

При попадании в дыхательные пути инородных тел (зубов, их осколков, материалов, применяемых во время приема) возможно развитие острой дыхательной недостаточности. Клиника данного состояния определяется нарастанием гипоксии и гиперкапнии.

Клинические проявления аспирации инородного тела

• Шумное свистящее дыхание,

• Одышка,

• Учащенное дыхание (тахипноэ),

• Бледность кожных покровов,

• Выраженное беспокойство.

При ухудшении состояния:

• Нарастающий цианоз,

• Влажность кожных покровов,

• Спутанность сознания.

Неотложная помощь

1. Немедленно прекратить стоматологическое лечение

1. Вызвать искусственный кашель

2. Использовать прием Геймлиха при сохранном сознании ,однако следует иметь ввиду что при грубом проведении этого приема существует опасность таких осложнений как разрыв переполненного желудка, травма печени, аспирация желудочного содержимого.

3. Инородное тело между корнем языка и задней стенкой глотки можно удалить круговым движением указательного пальца, введенного в ретромолярное пространство в положении пациента на боку.

4. Попытаться удалить инородное тело с помощью вакуумного аспиратора, введенного в ретромолярное пространство.

5. При потере сознания обеспечить свободную проходимость дыхательных путей запрокидыванием головы, выдвижением нижней челюсти вперед, вытягиванием языка.

6. Вызвать бригаду скорой медицинской помощи дополнительно привлеченным персоналом для госпитализации в специализированное отделение стационара.

7. До приезда бригады скорой медицинской помощи при нарастании острой дыхательной недостаточности, следует осуществить коникотомию.

8. При появлении признаков внезапной остановки кровообращения немедленно начать мероприятия по сердечно-легочной и церебральной реанимации.

9. Произвести запись в амбулаторной карте пациента о случившимся

10. Доложить главному врачу клиники о произошедшем.

Бронхиальная астма (приступ)

Клинические проявления приступа бронхиальной астмы

• Ощущение дискомфорта при дыхании с достаточно быстрым прогрессированием затруднения в дыхании и возникновением удушья;

• Дыхание учащено с затрудненным выдохом (экспираторная одышка);

• Сухие хрипы слышны на расстоянии (дистантные хрипы);

• Ощущение страха смерти;

• Пациент старается занять положение ортопноэ, грудная клетка при этом находится в положении максимального вдоха; в дыхании участвует грудная мускулатура;

• Продолжительный непродуктивный кашель;

• Нарастает диффузный цианоз.