95.Экстракорпоральная гемосорбция. Возможности в лечении экзо и эндотоксикозов.

Экстракорпоральная гемосорбция

Гемосорбция проводится в пред- и послеоперационном периоде на фоне премедикации, включающей седативные, ангигистаминные препараты и глюкокортикоиды. При выраженных нервно-психических нарушениях объем анестезиологической защиты расширяется за счет использования для введения наркоза препаратов, обладающих минимальным гепатотоксическим действием: ГОМК, НЛА, виадрил.

Экстракорпоральная гемосорбция осуществляется путем перфузии крови через колонку с сорбентом по замкнутой циркуляционной системе (артериовенозной или веновенозной) со скоростью 80-100 мл/мин.

Для этого кровь, забранная из вены или артерии с помощью роликового насоса, подается в оксигенатор емкостью 400 мл, в котором подогревается до температуры тела посредством работающего параллельно терморегулирующего устройства и обогащается кислородом. Затем кровь поступает на колонку с сорбентом, откуда возвращается в другую вену, предварительно пройдя через воздушный фильтр. Работа оксигенатора обеспечивается дополнительным приводом к нему. Длительность гемосорбции и кратность подключения колонок определяются тяжестью исходного состояния больных.

В результате экспериментально-клинических исследований установлено, что при скорости гемоперфузии 100 мл/мин время работы одной колонки с сорбентом емкостью 400 мл составляет 55±5 мин, что соответствует 5000-6000 мл полностью очищенной крови, т. е. в среднем на один объем циркулирующей крови приходится одна колонка с сорбентом емкостью 400 мл. В качестве сорбента применяются непокрытые активированные угли отечественных марок типа СКН, СУГС, СКТ-6А, обладающие высокой механической прочностью, достаточно высокой сорбционной активностью и незначительно травмирующие форменные элементы крови. Гепаринизация крови больного проводится из расчета 4-5 мг/кг массы тела. По окончании гемоперфузии действие гепарина нейтрализуется внутривенным капельным введением протамин-сульфата из расчета 1,5 мг/мг гепарина. Непосредственно перед гемо-сорбцией аппарат заполняется раствором перфузата, состав которого в каждом конкретном случае должен быть подобран с учетом коррекции имеющихся метаболических нарушении.

96.Энтеросорбция. Аспекты применения.

Энтеросорбция основана на связывании и выведении из желудочно-кишечного тракта с лечебной и профилактической целью эндогенных и экзогенных веществ, надмолекулярных структур и клеток. Данный метод используется в медицине для лечения острых и хронических заболеваний, сопровождающихся токсикозами, нарушениями пищеварения, иммунного статуса, метаболизма липидов, желчных кислот и других видов обмена. С каждым годом показания для энтеросорбции расширяются, энтеральное использование сорбентов позволяет исключить или снизить интенсивность медикаментозной терапии, в том числе и антибиотикотерапии, гормонотерапии, десенсибилизирующего лечения.

Энтеросорбенты, применяемые при этом методе, представляют собой лечебные препараты разной структуры, осуществляющие связывание экзо- и эндогенных веществ в ЖКТ путем адсорбции, ионообмена, комплексообразования.

В основу классификации современных энтеросорбентов положено несколько принципов: форма, структура, природа материала, вид взаимодействия между сорбирующим материалом (сорбентом) и связанным веществом (сорбатом). Современная технология позволяет создать большой перечень материалов, обладающих сорбционными и ионообменными свойствами. Помимо синтетических материалов, для энтеросорбции могут использоваться природные полимеры на основе лигнина, хитина, целлюлозы, глин (алюмосиликаты, цеолиты) и др. Энтеросорбенты отличаются по структуре с сорбатом, фармакологической форме и другим признакам, но все они должны отвечать определенным требованиям:

1) нетоксичность: препараты в процессе прохождения по ЖКТ не должны разрушаться до компонентов, которые при всасывании способны оказывать прямое или опосредованное действие на органы и системы;

2) нетравматичность: должны быть устранены механические, химические и другие виды неблагоприятного взаимодействия со слизистой оболочкой полости рта, пищевода, желудка и кишечника, приводящие к повреждению органов;

3) хорошая эвакуация из кишечника и отсутствие обратных эффектов – усиление процессов, вызывающих диспепсические нарушения;

4) высокая сорбционная емкость по отношению к удаляемым компонентам химуса: для неселективных сорбентов должна быть сведена к минимуму возможность потери полезных компонентов;

5) отсутствие десорбции веществ в процессе эвакуации и изменение рН среды, способной привести к неблагоприятным проявлениям;

6) удобная фармацевтическая форма препарата, позволяющая применять его в течение длительного времени, отсутствие отрицательных органолептических свойств сорбента;

7) благоприятное влияние или отсутствие воздействия на процессы секреции и биоценоз микрофлоры ЖКТ.

Процессы сорбции осуществляются 4 основными путями: адсорбцией, абсорбцией, ионообменом и комплексообразованием.

Адсорбция – процесс взаимодействия между сорбентом и сорбатом, протекающий на границе раздела сред (жидкости и поверхности сорбента) за счет физических или химических процессов. Адсорбенты имеют пористую структуру. Полостные образования в веществе сорбента можно схематически представить в виде дерева, имеющего ствол и отходящие от него крупные и более мелкие ветви. Эти каналы называют порами. При этом различают макропоры, мезопоры и микропоры. К макропорам относят полостные образования радиусом свыше 200 нм, к мезопорам – размером от 100 до 1,6 нм и микропорам – образования менее 1,6 нм. За счет разветвленности поверхностной структуры пор формируется большая площадь поверхности на единицу массы сорбента. При этом макропоры выполняют роль проводящей системы. Результатом взаимодействия поверхностных сил адсорбента с поликомпонентными средами являются накопление и фиксация в порах адсорбента сорбируемых веществ, растворенных в жидкостях, что ведет к снижению их концентрации в окружающей среде. Связывание адсорбата на адсорбенте является динамически равновесным процессом и лимитировано удельной сорбционной емкостью используемого сорбента.

Абсорбция – процесс поглощения сорбата (абсорбата) всем объемом сорбента (абсорбента). В качестве сорбента выступает жидкость, и процесс взаимодействия является по сути, растворением вещества. Интенсивность абсорбции лимитируется растворимостью вещества. Клинический эффект процесса абсорбции при гастроинтестинальной детоксикации и метаболической коррекции прослеживается, если растворитель не всасывается или после введения через короткий период времени жидкость выводится через зонд.

Ионообмен – процесс замещения ионов на поверхности сорбента ионами сорбата. По виду ионообмена выделяют катиониты-полимеры (например, МР-SО3Н), аниониты-полимеры (например, МР-NН2) и полиамфолиты (содержат одновременно и катионо- и анионообменивающие группы). К ионообменным материалам относятся холестирамин, гидроксид алюминия, катексилат, натриевая соль фосфата целлюлозы и др. Помимо полимерных ионообменных смол, замещение ионов возможно в той или иной степени практически во всех энтеросорбентах. Проявлением ионообмена при энтеросорбции можно назвать регулирование уровня в крови желчных кислот, фосфатов, калия, кальция и других ионов.

Комплексообразование распространено в живой природе. За счет образования комплексов осуществляются нейтрализация, транспорт и выведение из организма многих веществ (антигенов, билирубина, многих ксенобиотиков и др.) Комплексообразующий реагент – это молекула или ион, образующие устойчивые связи с лигандом. Образующийся комплекс может быть как растворимым, так и нерастворимым в жидкости. Среди существующих медикаментозных средств важное место занимают комплексообразующие реагенты, взаимодействующие с ядами. Из класса энтеросорбентов к веществам этой группы взаимодействия можно отнести производные поливинилпирролидона.

Энтеросорбция, как и другие способы лечения, претерпевает определенную эволюцию. Тенденции в развитии этого направления зависят от технологических возможностей при создании энтеросорбентов, конкурирующих направлений методов детоксикации и метаболической коррекции.

В качестве энтеросорбентов, применяемых в медицине, до сих пор в основном используются пористые углеродные адсорбенты, в частности активированные угли разного происхождения. В то же время существует большой класс природных силикатных сорбентов – глинистых минералов-алюмосиликатов, имеющих высокие адсорбционные и каталитические свойства. Дешевизна и практически неограниченные запасы глин делают экономически целесообразным их использование в качестве энтеросорбентов в клинической практике.

Данный метод предполагает применение энтеросорбентов – препаратов медицинского назначения, обладающих высокой сорбционной емкостью, не разрушающихся в ЖКТ и способных связывать экзо- и эндогенные вещества, входящие в состав химуса и выделяющиеся в полость ЖКТ через его стенки, путем адсорбции и абсорбции, ионообмена или комплексообразования.

Говоря о практическом применении энтеросорбентов, следует отметить следующие группы биологических механизмов действия этих препаратов.

Первая группа механизмов действия энтеросорбентов связана с поглощеним в кишечнике энтеросорбентами экзотоксинов, ксенобиотиков, бактерий, бактериальных токсинов и других токсических продуктов, образующихся в кишечнике (фенол, скатол, ароматические аминокислоты и др.), а также потенциальных аллергенов. Наряду с иммобилизацией бактерий и их токсинов важным объектом воздействия энтеросорбции могут являться некротизированные эпителиальные элементы кишечника, внутри которых могут продолжать размножаться бактерии и вирусы. Наличие указанных в этой группе свойств энтеросорбентов позволяет использовать их при лечении острых и хронических отравлений, острых и хронических инфекционных заболеваниях ЖКТ, предупреждении проникновения в организм пищевых аллергенов, для связывания и выведения пищевого холестерина, желчных кислот.

Вторая группа механизмов действия энтеросорбентов связана с контактным воздействием препаратов на структуры ЖКТ. Сюда следует отнести изменения насыщенности слизистой оболочки ЖКТ разными ферментами, изменения содержания в тканях кишечника ряда биологически активных веществ и сопровождающие их изменения функциональной активности ЖКТ. Это действие наиболее значимо при лечении нарушений пищеварения неинфекционной этиологии, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся повышенной функциональной активностью.

Третья группа механизмов действия энтеросорбентов определяется способностью препаратов значительно усиливать выведение в полость кишечника эндотоксинов из внутренних сред организма. Эти механизмы действия наиболее значимо реализуются при недостаточной эффективности систем элиминации и метаболизма эндотоксинов, что имеет место при всех острых и хронических воспалительных процессах, вне зависимости от локализации основного очага.

Четвертая группа механизмов действия включает в себя опосредованное усиление метаболизма и выведения эндотоксинов естественными органами детоксикации. Эта группа механизмов действия энтеросорбции непосредственно связана и зависит от реализации первой и третей групп, описанных выше механизмов лечебного действия.

Клинические аспекты применения энтеросорбентов

Общие правила назначения энтеросорбентов:

1. Пути введения:

а) через рот;

б) через зонды и дренажи;

в) с помощью клизм;

г) мониторное промывание кишечника.

2. Время назначения энтеросорбентов – за 1 ч до еды или через 2 ч после еды.

В случаях пищевых аллергий – во время еды. Другие медикаменты следует принимать через 2 ч после приема энтеросорбентов.

Обычно курс лечения составляет 7–14 дней. Повторные курсы возможны через 1–2 нед.

Более длительные курсы назначения энтеросорбентов необходимо сочетать с приемом поливитаминов, микроэлементов, про- и пребиотиков.

Следует контролировать стул, так как при длительных запорах возможна десорбция с развитием вторичной интоксикации. Если на фоне приема легких слабительных через 2–3 дня стул не нормализуется, энтеросорбенты лучше отменить и решить вопрос об их применении в дальнейшем.