71.Острый отек легких. Клиника, интенсивная терапия.

Отёк лёгких — состояние, при котором содержание жидкости в лёгочном интерстиции превышает нормальный уровень. Характеризуется накоплением внесосудистой жидкости в лёгких вследствие увеличения разницы между гидростатическим иколлоидно-осмотическим давлениями в лёгочных капиллярах.

Клинические проявления кардиогенного отёка лёгких

Отёк лёгких (ОЛ) в своём развитии проходит две фазы, при повышении давления в венах лёгких более 25-30 мм рт. ст. возникает транссудация жидкой части крови сначала в интерстициальное пространство (интерстициальный отёк лёгких) и затем в альвеолы (альвеолярный отёк лёгких). При альвеолярном ОЛ происходит вспенивание: из 100 мл плазмы может образоваться до 1-1,5 л пены.

Приступы сердечной астмы (интерстициальный отёк лёгких) чаще наблюдаются во время сна (пароксизмальная ночная одышка). Пациенты жалуются на чувство нехватки воздуха, выраженную одышку, при аускультации выслушивается жесткое дыхание с удлиненным выдохом, появляются сухие рассеянные, а после свистящие хрипы, кашель, что иногда даёт повод для ошибочных суждений по поводу «смешанной» астмы.

При возникновении альвеолярного ОЛ пациенты жалуются на инспираторное удушье, резкую нехватку воздуха, «ловят» ртом воздух. Эти симптомы усиливаются при положении лежа, что вынуждает больных садиться или стоять (вынужденное положение — ортопноэ). Объективно могут определяться цианоз, бледность, профузный пот,альтернация пульса, акцент II тона над лёгочной артерией, протодиастолический ритм галопа (дополнительный тон в ранней диастоле). Нередко развивается компенсаторная артериальная гипертензия. Аускультативно выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы сначала в нижних отделах, а затем над всей поверхностью лёгких. Позже возникают крупнопузырчатые хрипы из трахеи и крупных бронхов, слышные на расстоянии; обильная пенистая, иногда с розовым оттенком,мокрота. Дыхание становится клокочущим.

Бледность кожных покровов и гипергидроз свидетельствуют о периферической вазоконстрикции и централизации кровообращения при значительном нарушении функции левого желудочка. Изменения со стороны ЦНС могут носить характер выраженного беспокойства и тревоги или спутанности и угнетения сознания.

Могут быть жалобы на боль в грудной клетке при ОИМ или расслаивающей аневризме аорты с острой аортальной регургитацией. Показатели АД могут проявляться как гипертензией (вследствие гиперактивации симпато-адреналовой системы или развития ОЛ на фоне гипертонического криза), так и гипотензией (по причине тяжелой левожелудочковой недостаточности и возможного кардиогенного шока).

При диагностике сердечной астмы учитывают возраст пациента, данные анамнеза (наличие заболеваний сердца, хронической недостаточности кровообращения). Важную информацию о наличии хронической недостаточности кровообращения, её возможных причинах и степени тяжести можно получить путём целенаправленного сбораанамнеза и в процессе осмотра.

Сердечную астму иногда приходится дифференцировать от одышки при тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии и реже — от приступа бронхиальной астмы.

Дополнительные методы исследования: ЭКГ: нарушение ритма сердца, ОИМ, гипертрофия левых отделов сердца.

Рентгенография: линии Керли при застойной сердечной недостаточности с интерстициальным отёком лёгких, симптом «крыльев бабочки» или диффузные очагово-сливные изменения при альвеолярном отёке.

Пульсоксиметрия: наблюдается снижение артериальной сатурации гемоглобина кислородом ниже 90 %.

Отек легких является осложнением различных заболеваний и патологических состояний: 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся левожелудочковой недостаточностью:

• ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда;

• атеросклеротический кардиосклероз с преимущественным поражением левого желудочка;

• аортальные и митральные пороки сердца;

• идиопатические кардиомиопатии, миокардиты;

• гипертоническая болезнь;

• тяжелые нарушения сердечного ритма;

• острая правожелудочковая недостаточность.

2. Заболевания органов дыхания:

• острые пневмонии бактериального, вирусного, радиационного, травматического генеза, тяжелые трахеобронхиты;

• острая обструкция дыхательных путей (тяжелый ларингоспазм, бронхоспазм, ангионевротический отек гортани, инородные тела бронхов, легких, механическая асфиксия, утопление).

3. Поражение центральной нервной системы:

• инсульт;

• опухоли головного мозга, менингиты, энцефалиты;

• травма мозга;

• эпилептический статус;

• угнетение функции дыхательного центра при наркозе, отравлении снотворными и психотропными средствами.

4. Эндогенные и экзогенные интоксикации и токсические поражения:

• уремия, печеночная недостаточность;

• воздействие эндотоксинов при тяжелых инфекционных заболеваниях (тифы, грипп, дифтерия и др.);

• при вдыхании токсичных агентов (хлор, фосген, фосфорорганические соединения, двуокись углерода, окись азота и др.);

5. При длительной искусственной вентиляции легких.

6. При заболеваниях, сопровождающихся диссеминированным внутрисосудистым тромбозом (малярия, тепловой удар, постинфекционные состояния).

7. При гиперергических реакциях немедленного типа:

• анафилактический шок, реже – ангионевротический отек и сывороточная болезнь.

8. При горной болезни.

9. Тромбоэмболия в систему легочного ствола.

Клиника:

В соответствии со степенью выраженности отека легких, независимо от этиологии основного заболевания, в определенной последовательности развиваются клинические проявления. У больных с сердечной патологией при начальном интерстициальном отеке легких отмечается одышка в покое, усиливающаяся при незначительном физическом напряжении, дыхательный дискомфорт, общая слабость, тахикардия, обычно при отсутствии каких-либо характерных аускультативных изменений в легких. Интерстициальный отек легких может проявляться остро в виде приступа сердечной астмы, иногда подостро в течение нескольких часов, а при наличии застойной сердечной недостаточности возможно его затяжное течение.

При альвеолярном отеке легких внезапно, чаще во время сна или при физической, эмоциональной нагрузке у больного возникает острый приступ удушья – одышка инспираторного типа. Больной принимает вынужденное сидячее, полусидячее положение или даже встает. Частота дыхания 30-40 в минуту, больной “ловит воздух”. Профузный пот, иногда прекардиальные боли. Акроцианоз. Характерно возбуждение, страх смерти. Дыхание становится клокочущим, слышимым на расстоянии. Кашель с выпадением обильной пенистой мокроты, нередко розового цвета. При аускультации над всей поверхностью легких определяется масса разнокалиберных влажных хрипов (в начальных фазах – крепитация и мелкопузырчатые хрипы). У некоторых больных в начале приступа в связи с отеком слизистой мелких бронхов, а иногда их рефлекторном спазме, могут выслушиваться сухие хрипы на фоне несколько удлиненного выдоха (дифференцировать с бронхиальной астмой в связи с опасностью введения адреналина!). Тоны сердца резко приглушены, нередко не прослушиваются из-за шумного дыхания. Пульс, вначале напряженный, постепенно становится малым и частым. АД, повышенное или нормальное вначале, при затянувшемся отеке может значительно снижаться.

Рентгенологически чаще всего выделяется интенсивное гомогенное симметричное затемнение в центральных отделах легочных полей в форме “крыльев бабочки”, реже диффузные двусторонние тени различной протяженности и интенсивности или инфильтративно-подобные затемнения долей легких. При массивном отеке легких возможно тотальное затемнение легочных полей.

Аллергический отек легких начинается так же, как и аллергическая реакция немедленного типа. Через несколько секунд, реже минут после попадания в кровь антигена появляется ощущение покалывания и зуда в коже лица, рук, головы, в языке. Затем присоединяется чувство тяжести и стеснения в грудной клетке, боли в области сердца, одышка различной степени, затрудненное хрипящее дыхание вследствие присоединения бронхоспазма; появляются влажные хрипы в нижних отделах легких с быстрым распространением на всю поверхность легочных полей, развивается цианоз и явления циркуляторной недостаточности. Возможны боли в пояснице и в животе, тошнота, рвота, недержание мочи и кала, эпилептиформные судороги.

Выделяют молниеносную форму отека легких, которая заканчивается летальным исходом в течение нескольких минут; острый отек легких, продолжающийся 2-4 часа; затяжной отек легких (наиболее часто встречается) может длиться несколько суток.

Лечение:

1. Лечение основного заболевания или патологического состояния, приведшего к отеку легких.

2. Патогенетическая и симптоматическая терапия, состоящая из следующих мероприятий:

• восстановление проходимости дыхательных путей;

• сокращение венозного притока крови к правому желудочку;

• уменьшение объема циркулирующей крови;

• дегидратация легких;

• снижение гидростатического давления в сосудах малого круга кровообращения;

• усиление сократительной способности миокарда;

• ликвидация болевого синдрома и острых нарушений сердечного ритма;

• коррекция расстройств кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса.

Для восстановления проходимости дыхательных путей:

• при обильном пенообразовании аспирация (отсос) пены из верхних дыхательных путей через мягкий резиновый катетер (или из трахеи после предварительной интубации либо наложения трахеостомы);

• уменьшение пенообразования в дыхательных путях, применяя ингаляции кислорода, пропущенного через 70-90% этиловый спирт (у больных, находящихся в коматозном состоянии – через 30-40% спирт) или 10% спиртовый раствор антифомсидана.

• для улучшения бронхиальной проходимости при сопутствующем бронхоспазме показано в/в капельное введение 5-10 мл 2,4% р-ра эуфиллина (при отсутствии угрозы мерцания желудочков сердца).

Для уменьшения массы циркулирующей крови, венозного притока крови к правому желудочку, дегидратации легких:

• покой, полусидячее положение больного со спущенными ногами (при отсутствии коллапса);

• наложение венозных жгутов на четыре конечности (ниже жгута должна сохраняться пульсация артерий). Жгуты расслабляют поочередно каждые 20-30 минут, а затем, при необходимости, вновь затягивают. С этой же целью могут быть применены круговые банки и ножная горчичная ванна (до уровня нижних третей голеней) – “бескровное кровопускание”.

• при быстром нарастании симптомов отека легких после предварительного одноразового в/в введения 5-10 тыс. ед. гепарина может быть проведено кровопускание (400-500 мл.). При частых отеках легких у больных с митральным стенозом кровопускания противопоказаны (опасность развития гипохромной анемии);

• в/в капельное введение периферических вазодилятаторов: нитроглицерина (2 мл 1% р-ра в 200 мл 5% глюкозы со скоростью 10-20 капель в минуту) или нитропруссида натрия в/в капельно в количестве 50 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 6-7 капель в минуту. Терапевтический эффект достигается с первых минут введения (контроль АД, снижение которого до 100/70 мм.р.с. требует прекращения введения препаратов). В менее тяжелых случаях используют нитроглицерин в таблетках под язык по 1 табл. каждые 15 минут (на курс 10-15 таблеток);

• в/в введение быстродействующих мочегонных: лазикс (фуросемид) 2-4 мл – 20-40 мг, до 60-80-120 мг, этакриновая кислота (урегит) в дозе до 200 мг; при затянувшемся резистентном к терапии отеке легких целесообразно использование осмотических диуретиков: маннита, мочевины. Мочевину вводят из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного в виде 30% р-ра в 10% р-ре глюкозы в/в капельно 40-60 капель в минуту. Маннитол – из расчета 0,5-1,5 г/кг. Содержимое флакона (30 мг сухого вещества) растворить в 300 или 150 мл 5% р-ра глюкозы, вводить в/в капельно 80-100 капель в минуту.

Для снижения давления в легочных капиллярах, снижения АД, уменьшения психомоторного возбуждения:

• наркотические аналептики, нейролептики, адреноблокирующие средства, ганглиоблокаторы.

Наркотические аналептики, угнетая дыхательный центр, уменьшают одышку, снижают частоту сердечных сокращений, венозный приток к сердцу, системное АД, снимают тревогу и страх смерти, болевой синдром. Нейролептики уменьшают психомоторное возбуждение:

• в/в, медленно, в одном шприце 1 мл 1% р-ра морфина или 1-2 мл 0,005% р-ра фентанила и 2 мл 0,25% р-ра дроперидола (либо 2-3 мл таламонала) или 1-2 мл 0,5% р-ра галоперидола обычно в комбинации с антигистаминными средствами (1-2 мл 1% р-ра димедрола, 2% р-ра супрастина или 2,5% р-ра пипольфена).

Наркотические аналептики противопоказаны при понижении АД, отеке мозга, острой обструкции дыхательных путей, хроническом легочном сердце, беременности, а нейролептики – при тяжелых органических поражениях Ц.Н.С.

Повторно морфин вводится вместе с атропином (0,25-0,5 мл 0,1% р-ра) и кардиазолом (1 мл 10% р-ра) или кордиамином (1-2 мл), эуфиллином (5-10 мл 2,4% р-ра). Эуфиллин снижает транзиторное повышение АД и ВД, уменьшает венозный приток к сердцу, снижая тем самым давление в малом кругу, увеличивает диурез, уменьшает бронхоспазм (см. выше).

• при высоком уровне АД применяют ганглиоблокаторы: 0,5-1,0-2,0 мл 5% р-ра пентамина в 20 мл изотонического р-ра хлорида натрия в/в медленно, 5-7 минут, под контролем АД на другой руке. Введение прекращают при снижении систолического АД до уровня на 20-30 мм.р.с. выше оптимального индивидуального давления.

Арфонад в средней дозе 50-150 мг (до 250 мг) или гигроний в дозе 50-100 мг в 150-250 мл изотонического р-ра хлорида натрия в/в капельно. Введение начинают со скоростью 40-60 капель в минуту под постоянным контролем АД с последующим снижением скорости введения до 30 капель в минуту. Через 1-2 минуты АД начинает снижаться. Ганглиоблокаторы противопоказаны при анемии, уменьшении количества циркулирующей крови, астматических бронхитах, бронхиальной астме.

У больных со стойкой гипертонией как “антисеротонинный” препарат применяют рауседил 0,25-0,5-0,75-1,0 мл (0,3-0,6-0,9-1,2 мг), в/м.

Для снижения транзиторно повышенного АД могут быть введены: в/в дибазол (3-4 мл 1% р-ра), в/м магния сульфат (10-20 мл 25% р-ра), но-шпа (2 мл) или папаверин (4-5 мл 2% р-ра), таламонал (2-3 мл) в/в или дроперидол (2-3 мл) в/в.

Для усиления сократительной способности миокарда:

• сердечные гликозиды: 0,5 мл 0,05% р-ра строфантина или 0,5 мг дигоксина в 20 мл изотонического р-ра хлорида натрия. Через 4-6 часов возможно повторное введение препарата в половинной дозе. Поддерживающую терапию сердечными гликозидами проводят под контролем ЭКГ. У больных с отеком легких при “чистом” митральном стенозе сердечные гликозиды не показаны, при остром инфаркте миокарда толерантность к ним снижена!

• в/в или в/м кальция глюконат 10 мл 10% р-ра (не в одном шприце со строфантином!!).

Для уменьшения альвеолярно-капиллярной проницаемости:

• на фоне анафилактического шока, тяжелой интоксикации, острого иммунного конфликта и т.п. – в/в 90-120 мг преднизолона. При отсутствии эффекта введение можно повторить через 2-4 часа; гидрокортизон в дозе 150-300 мг в/в капельно в изотоническом р-ре хлорида натрия или 5% р-ре глюкозы.

Борьба с гипоксией:

• ингаляции кислорода через маску или катетер, введенный в полость носа на глубину 8-10 см.

• при патологических ритмах дыхания, частых судорожных приступах, гиперкапнии показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ) под положительным давлением (посредством респираторов, регулируемых по объему).

При аритмических (тахисистолических) формах сердечной астмы и отека легких по витальным показаниям – электроимпульсная терапия дефибриллятором. Введение новокаинамида и других антиаритмических средств не показано!!

У больных с нормальным АД в основном соблюдаются те же принципы терапии, за исключением гипотензивных (дибазол, магния сульфат, ганглиоблокаторы). Дозы остальных гипотензивных препаратов снижают (эуфиллина – до 3-4-5 мл 2,4%, но-шпы – 1 мл, папаверина – 2 мл 2% р-ра); морфина – 0,5 мл 1% р-ра; новурита – 0,5-0,7 мл, лазикса – 1 мл (20 мг); показано введение сердечных гликозидов – коргликона (1 мл 0,06% р-ра) или строфантина (0,5-1,0 мл 0,05% р-ра); диуретики – мочевина (30-45 г. со 110 мл 10% р-ра глюкозы) либо маннитол (30 г со 150 мл 5% р-ра глюкозы). При отсутствии эффекта – преднизолон (30-90 мг) или гидрокортизон в/в (300-400 мг).

У больных с пониженным АД или при сочетании сердечной астмы или отека легких с клиническими признаками кардиогенного шока проводится терапия в более ограниченном объеме под контролем АД, ВД и ЭКГ:

• введение гипотензивных, ганглиоблокаторов, морфина, новурита, мочевины противопоказано;

• вводятся сердечные гликозиды: коргликон (1 мл 0,06% р-ра) или строфантин (0,5-1 мл 0,05% р-ра); на фоне дигиталисной терапии – изоланид – 2 мл (0,4 мг) или дигоксин – 1-2 мл (0,25-0,5 мг);

• кортикостероиды – преднизолон (60-90 мг) или гидрокортизон в/в (400-600 мг);

• малые дозы прессорных аминов: мезатон (0,5-1 мл 1% р-ра) или норадреналин (0,25-0,75 мл 0,1% р-ра) со 100 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно (введение прекращают при АД на 20-30 мм.р.с. ниже оптимального уровня для данного больного);

• лазикс 0,5-1 мл (10-20 мг) в/в, маннитол (30 г со 110 мл 10% глюкозы);

• натрия гидрокарбонат (30-40 мл 7,5% р-ра) в/в капельно; кальция глюконат (10 мл 10% р-ра) в/в;

• малые дозы антигистаминных препаратов – димедрол (0,5 мл 1% р-ра) или пипольфен (0,5 мл 2,5% р-ра).

1) ПРИ НОРМАЛЬНОМ АД:

-усадить больного с опущенными ногами

-сублингвально глицерил тринитрат по 0,5мг (или аэрозоль) повотрно или однократно

-в/в дробно морфин по 3мг (0,3мл 1% р-ра) до эффекта или общей дозы 10мг (1мл 1% р-ра)

-фуросемид 40-80мг (4-8мл 1% р-ра) в/в

-глицерил тринитрат в/в (до 10г в 100 мл физ р-ра капельно, увеличивать скорость введения с 25мкг/мин до эффекта под контролем АД)

-оксигенотерапия 100% кислородом с пеногасителем (спиртяга 70%)

-при пароксизмальных тахикардиях (ЧСС>150 уд/мин) с выраженной гипотензией и брадикардиях (ЧСС< 50 уд/мин) с выраженными гемодинамическими расстройствами - ЭКС

2) ПРИ АРТ. ГИПЕРт.

-усадить больного с опущенными ногами

-сублингвально глицерил тринитрат по 0,5мг (или аэрозоль) и в/в (до 10г в 100 мл физ р-ра капельно, увеличивать скорость введения с 25мкг/мин до эффекта под контролем АД)

-в/в дробно морфин по 3мг (0,3мл 1% р-ра) до эффекта или общей дозы 10мг (1мл 1% р-ра)

-фуросемид 40-80мг (4-8мл 1% р-ра) в/в

- при сохранении АГ (систолич. АД> 160) - 1мл 2,5% р-ра гексаметония бензосульфата в 20мл физ р-ра в/в струйно медленно под контролем АД после каждых 2мл р-ра

-оксигенотерапия 100% кислородом с пеногасителем (спиртяга 70%)

-при пароксизмальных тахикардиях (ЧСС>150 уд/мин) с выраженной гипотензией и брадикардиях (ЧСС< 50 уд/мин) с выраженными гемодинамическими расстройствами - ЭКС

3) ПРИ АРТ. ГИПОт. (систолич. АД<90)

-уложить больного, приподняв изголовье

-оксигенотерапия 100% кислородом с пеногасителем (спиртяга 70%)

-при пароксизмальных тахикардиях (ЧСС>150 уд/мин) с выраженной гипотензией и брадикардиях (ЧСС< 50 уд/мин) с выраженными гемодинамическими расстройствами - ЭКС

-допамин 200-400мг в 200-400мл физ р-ра (0,9% Na или 5% глюкоза) в/в капельно. Постепенно увеличивать скорость вливания с 5мкг/кг/мин до стабилизации АД на минимально возможнм уровне

-фуросемид 40мг (4мл 1% р-ра) в/в после стабилизации АД

-глицерил тринитрат дополнительно, если повышение АД сопровождается усилением отёка лёгких, в/в капельно (до 10мг в 100мл физ р-ра) до эффекта под контролем АД

-госпитализировать после стабилизации состояния: отсутствия влажных хрипов и нормальзации АД

Под минимально возможным уровнем АД следует понимать систолич. давление около 90 в сочетании с клинич. признаками улучшения перфузии органов и тканей. Если повышение АД сопровождается усилением отёка лёгких - дополнительно глицерил тринитрат в/в капельно (до 10мг в 100мл физ р-ра) до эффекта под контролем АД.

Аминофилин (2,4% р-р) показан как вспомогательное ср-во при выраженной брадикардии или сопутствующем бронхоспазме. Сердечные гликозиды показаны только при фибрилляции (трепетании) предсердий и при отсутствии ИМ.