24.Особенности обезболивания при кесаревом сечении.

Общая анестезия

Общая анестезия заключается в медикаментозном воздействии на роженицу с целью полной потери ей чувствительности и сознания.

Преимущества:

1. Легче переносится матерью, метод при правильном применении обеспечивает полное обезболивание.

2. Быстрое введение в наркоз. Следовательно, операцию можно начать незамедлительно, что является особенно важным в случаях угрожаемых состояний плода.

3. Полное мышечное расслабление и отсутствие сознания у роженицы обеспечивают хорошие условия для работы хирурга.

4. Стабильность сердечно - сосудистой системы. По сравнению со спинальной и эпидуральной анестезией, как правило, не бывает снижения давления, предшествующего моменту родов, поэтому общая анестезия является методом выбора для выполнения кесарева сечения на фоне угрожаемых состояний плода и тяжелой сердечной патологии матери.

Недостатки:

1. Риск невозможности произвести интубацию трахеи (поставить одноразовую пластиковую трубочку в трахею и подключить роженицу к аппарату искусственного дыхания) по разным причинам.

Гипоксия (недостаток кислорода) у рожениц нарастает быстрее из-за сниженной емкости легких и более высокой потребности в кислороде, связанной с повышенным обменом веществ в условиях родового стресса.

2. Риск аспирации (попадания в легкие желудочного содержимого)

Обычно связан с трудностью или невозможностью быстрой защиты дыхательных путей.

3. Повышение давления и учащение частоты сердечных сокращений в ответ на попытку подключения к системе искусственной вентиляции легких.

4. Угнетение ЦНС новорожденного

Общие анестетики в различной степени проникают через плацентарный барьер, что чревато развитием депрессии ЦНС плода и новорожденного. Это имеет особое значение в случаях недоношенности или в ситуациях, когда удлиняется промежуток времени между введением в наркоз и родоразрешением (например, у больных с выраженным ожирением или при имевшихся ранее кесаревых сечениях или других полостных операций, когда можно ожидать развития спаечной болезни брюшной полости). Однако, благодаря использованию современных анестезиологических препаратов в акушерстве угнетение ЦНС новорожденного стало минимальным и непродолжительным, при правильном подборе препаратов оно не имеет серьезных последствий и не должно быть сдерживающим фактором для применения общей анестезии.

Роль Таким образом, общая анестезия показана:

1. В случаях, когда необходимо быстрое родоразрешение, например, при угрожающих состояниях плода.

2. В случаях, когда регионарная анестезия противопоказана, например, в связи с кровотечением.

3. В случаях, когда регионарная анестезия невозможна из-за патологического ожирения или обширной операции на позвоночнике.

4. В случаях, когда роженица отказывается от регионарной анестезии.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия заключается во введении анестетика в поясничную область спины между позвонками в эпидуральное пространство.

Преимущества:

1. Мать остается в сознании

Следовательно, исключается риск невозможности интубации или аспирации.

2. Относительная сердечно - сосудистая стабильность

Постепенное развитие обезболивания в этом случае способствует сохранению сердечно-сосудистой стабильности в отличие от гипертензивного (повышающего артериальное давление) ответа на индукцию (введение в наркоз, засыпание) при общей анестезии и гипотензивной (снижающей артериальное давление) реакции на быструю симпатическую блокаду, связанную со спинальной анестезией.

3. Относительное сохранение двигательной способности, несмотря на адекватное устранение чувствительности - преимущество над спинальной анестезией, особенно у больных с мышечной патологией, например, миопатией.

4. Исключение раздражения верхних дыхательных путей. В связи с этим эпидуральная анестезия более предпочтительна, чем общая у больных с астмой.

5. Большая длительность

При затянутом или осложненном оперативном вмешательстве использование продленной анестезии с помощью катетеризации эпидурального пространства позволяет растянуть ее на любой желаемый период. При необходимости эпидуральная анестезия, начатая по поводу родов, может быть продолжена на время выполнения кесарева сечения или послеродовой перевязки труб.

6. Послеоперационное обезболивание

Для послеоперационного обезболивания в эпидуральное пространство могут быть введены опиоиды (наркотические анальгетики – промедол, морфий).

Недостатки:

1. Опасность ошибочного внутрисосудистого введения

может привести к развитию судорог и резкому снижению давления вследствие токсического действия на ЦНС и сердечно-сосудистую систему.

2. Опасность неумышленного субарахноидального введения (введение обезболивающего препарата под паутинную оболочку спинного мозга) может развиться тотальный спинальный блок. Если при этом лечебные мероприятия запаздывают, возникают остановка дыхания и резкая гипотония, которые приводят к прекращению сердечной деятельности. Следовательно, в каждом случае до применения основной дозы местного анестетика должна вводиться тест - доза. Достаточно 2 минут ожидания, чтобы установить возможное возникновение субарахноидального блока. В любом случае введения местного анестетика, включая эпидуральную анестезию, необходимо иметь под рукой соответствующие средства для сердечно - легочной реанимации.

3. Технические трудности

Эпидуральная техника, по сравнению с общей или спинальной анестезией, является более сложной.

4. Удлинение времени между введением в наркоз и началом операции. Требуется 10-20 минут от момента введения в наркоз (инъекции местного анестетика) до начала адекватной блокады. Таким образом, эпидуральная методика не может применяться, когда временной промежуток ограничен.

5. Неадекватное обезболивание в 17% случаев

При эпидуральной анестезии, особенно при высоких введениях анестетика в поясничной области, могут не блокироваться крестцовые нервы, что приводит к дискомфорту во время хирургических манипуляций на органах таза.Чтобы удостовериться в адекватности двухстороннего обезболивания перед началом операции, чувствительность обеих половин тела должна быть проверена при помощи булавочных уколов. В случае односторонней блокады катетер медленно подтягивают на 1 - 2 см и повторно вводят местный анестетик.

6. Неврологические осложнения

При наличии опыта и достаточной бдительности серьезные неврологические осложнения, например, повреждения конского хвоста (пучок спинномозговых нервов), должны быть исключены. Изолированное повреждение нервного корешка, как результат эпидуральной анестезии, может быть следствием прямой травматизации иглой или катетером.

В настоящее время эпидуральная анестезия показана в двух случаях. Во - первых, когда эпидуральный катетер был уже установлен, например, больная находилась в родах и методика эпидуральной анестезии была опробована как безопасная и эффективная. Во - вторых, при высоком акушерском риске, например, тяжелой преэклампсии, когда существует потребность в мягком изменении артериального давления (АД).

Спинальная анестезия

Спинальная (спинномозговая) анестезия заключается во введении анестетика в поясничную область спины между позвонками в подпаутинное пространство. При этом, в отличие от эпидуральной анестезии, требуется прокол плотной оболочки, окружающей спинной мозг (игла вводится несколько глубже, чем при эпидуральной анестезии).

Преимущества:

1. Превосходное обезболивание

2. Быстрое начало

В период подготовки к операции, не позднее, чем через 2 минуты от начала анестезии может быть начата обработка брюшной стенки.

3. Более легкое исполнение

Спинальная анестезия является более легкой в исполнении благодаря возможности точно определить конечный ориентир введения иглы.

4. Отсутствие системной токсичности

В отличие от эпидуральной анестезии при ошибочном внутрисосудистом введении дозы местного анестетика токсические реакции со стороны ЦHC или сердечно - сосудистой системы, как правило, не возникают. В этом плане применение спинальной анестезии более безопасно, чем эпидуральной.

Недостатки:

1. Ограниченная продолжительность действия

При однократном спинальном введении длительность блокады ограничена свойствами анестетика (адекватное обезболивание в течение 2 часов).

2. Резкое начало действия и выраженная степень снижения артериального давления. Этот недостаток может быть нивелирован с помощью мер профилактики.

3. Постпункционная головная боль.

4. Неврологические осложнения

а) При анестезии с однократным введением

Использование стерильного инструментария, высокоочищенных местных анестетиков и вспомогательных препаратов, хороших игл обеспечивает профилактику таких серьезных осложнений, как бактериальный или химический менингит.

б) При продленной спинальной анестезии

В качестве опасного неврологического осложнения этой методики описано повреждение конского хвоста. Его причины объясняют:

1) Ошибочным расположением катетера, что может привести, в конечном итоге, к длительной остаточной блокаде нижних поясничных и крестцовых нервов.

2) Интраспинальным положением катетера, что чревато непосредственной травматизацией спинного мозга за счет его растяжения или разрыва вводимым объемом препарата.